01 裁判观点
保险条款对重大疾病严重程度约定不合常理、不符合客观生活实际的限定条件，属保险公司应当明确提示说明的格式条款。保险公司未尽提示说明义务的，该条款对被保险人不发生效力。
02 基本案情
2019 年 4 月 20 日，李某之父以李某为被保险人向某保险公司投保某重疾险，基本保险金额 401000 元。
案涉重疾险条款载明
81.严重的 I 型糖尿病：胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。
须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果异常，由内分泌科专科医生明确诊断，并须在本附加险合同保险期间内，满足下列至少 1 个条件：
（1）已出现增殖性视网膜病变；
2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；
（3）因坏疽需切除至少一个脚趾（该部分条件以下简称三项条件）。
保险条款除严重 I 型糖尿病几个字体加黑加粗外，关于严重 I 型糖尿病的上述定义未加黑、加粗或以其他形式突出显示。
2023 年 11 月 18 日至 2023 年 12 月 4 日，李某住院治疗，出院诊断病情为：暴发性 I 型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒等。
后多次因糖尿病性酮症、暴发性 I 型糖尿病入院治疗且下发《病危病重通知书》。
李某向法院提起诉讼，要求某保险公司向李某给付重大疾病保险金 40 万元、重大疾病陪护保险金 6 万元。
03 裁判结果
本案争议焦点为案涉附加重疾险中关于严重 I 型糖尿病定义条款的性质。
首先，案涉保险条款对 I 型糖尿病的严重程度限定了多个条件，属于某保险公司在无权威医学标准前提下自行制定的对投保人、被保险人有重大利害关系的条款，某保险公司对该部分条款应依法履行提示和明确说明义务。
对于严重程度限定必须出现特定的病症，须举证证明已就此向投保人进行了详细、具体的说明，现某保险公司未尽提示说明义务。
其次，李某的病情除已由专业医疗机构确诊为暴发性 I 型糖尿病外，还存在病情危重被下发《病危病重通知书》、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病性酮症等情形，从一般人的认知看，已达到严重程度。
因此，法院判决某保险公司按照保险合同约定向李某支付重大疾病保险金。
04 典型意义
实践中不同保险公司的多个重疾险保险条款都对重大疾病的严重程度以特定病症设定了多项条件。
针对符合大众对重大疾病认知的相关疾病，上述约定属于对赔付条件成就的再次限缩，被保险人理赔范围变窄。
根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释二》第九条的规定，保险公司应当在投保时对此类限定进行明确的提示说明，否则对赔付条件进行二次限定的免责条款不应对被保险人产生效力。
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