2025年7月7日9时10分许，乌海市海南区应急管理局接到报告，称乌海市欣泰煤业有限责任公司发生叉车侧翻事故，叉车驾驶员头部被叉车护顶架击中，经送医抢救无效死亡。
事故发生后，海南区委、区政府高度重视，主要领导作出批示，要求做好事故善后工作，彻底查明事故原因，举一反三汲取事故教训，切实加强施工现场安全管理，坚决杜绝此类事故再次发生。
根据海南区人民政府的授权委托，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经海南区人民政府同意，成立乌海市欣泰煤业有限责任公司“7·7”死亡事故调查组（以下简称“调查组”）。该调查组由区政府办公室、公乌素镇政府、区应急管理局、海南公安分局、区人社局、区市场监督管理局、区总工会等部门组成，同时邀请区纪委监委参与事故调查工作，调查组组长由区委常委、政府副区长史利强担任，具体调查工作由区应急管理局牵头开展。
调查组严格遵循“四不放过、科学严谨”及“依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过对事故现场勘验、查阅收集相关资料、询问调查相关人员等工作，已查明事故发生经过、原因、人员伤亡及财产损失情况、应急处置情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位和人员的处理建议及事故整改防范措施。
经调查认定，乌海市欣泰煤业有限责任公司“7·7”死亡事故，是一起因作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
乌海市欣泰煤业有限责任公司（以下简称欣泰煤业）成立于2004年7月7日，企业类型其他有限责任公司，位于内蒙古自治区乌海市海南区公乌素镇，法定代表人刘真，注册资本壹亿元人民币，总占地面积为62215.19㎡，统一社会信用代码：91150303764488****，经营范围：许可经营项目：生产销售、重介洗煤、煤矸石烧结砖。一般经营项目：余热烧制白灰的生产、加工、销售；房屋机器设备、场地、车辆的租赁；煤炭代加工。
（二）事故发生单位安全管理情况
欣泰煤业现有员工9人，内设财务部、综合业务部、安环部三个部门。其中，安环部配备安全负责人1名，安全管理员1名。
（三）事故发生经过
2025年6月20日，欣泰煤业总经理王*荣为推进原煤棚修缮工作，通过电话与包工头张*锦取得联系，双方约定于2025年6月26日起，由张*锦指派两名工人负责欣泰煤业四期原煤棚的修缮工作。2025年6月26日，焊工路*伟、小工豆*会抵达欣泰煤业，正式开展原煤棚的修缮工作。
2025年7月7日7时，路*伟与豆*会来到施工现场后，路*伟安排豆*会（死者）在煤棚外侧开展钢柱防腐作业，未指派其从事叉车驾驶相关工作。当日7时30分许，豆*会在无相关人员指派且未系挂安全带的情况下，驾驶叉车至欣泰煤业办公楼东南侧搬运工字钢，行驶至松软路面时，叉车向左侧侧翻，叉车护顶架撞击豆*会头部，将其压在护顶架下。豆*会呼喊求救后，路*伟闻声立即赶赴现场查看，发现叉车已侧翻。随后，路*伟与欣泰煤业赶来的救援人员协同操作装载机将叉车吊起，将豆*会从车底救出，并送往石嘴山第一人民医院抢救，最终豆*会经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
经勘查，事故叉车侧翻位置位于欣泰煤业办公楼东南侧，现场路面松软，叉车向左侧翻。侧翻时，该叉车正在搬运工字钢，该工字钢长约11米、宽0.45米、厚0.2米，重量约700公斤。
涉事叉车为张*锦所有，其铭牌已无法辨识。因其使用区域不属于《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）第1.2条规定的适用范围，故未按特种设备实施监督管理。
图 2 事故叉车铭牌
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1. 人员伤亡情况
本次事故造成1人死亡，死者为豆*会，男，42岁，身份证号：620421********6433，籍贯为甘肃省靖远县，地址为甘肃省靖远县北滩乡刘梁村三社*号。豆*会系张*锦临时雇佣的施工人员，未取得特种设备作业人员资格证书。
2. 直接经济损失情况
经统计，本次事故造成的直接经济损失约136万元。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，欣泰煤业立即组织开展现场救援工作并上报事故情况。具体上报流程如下：7时30分许，欣泰煤业南厂泵房工作人员高*文向该公司场地管理员王*军报告，称施工方叉车发生侧翻；同期，王*军向欣泰煤业工程负责人王*华汇报南厂区发生事故，王*华随即分别向欣泰煤业董事长王*胜、包工头张*锦上报事故情况；7时33分，王*胜向欣泰煤业总经理王*荣告知工地发生事故；9时10分，海南区应急管理局接到王*荣上报的事故信息（事故造成一人死亡），随即组织人员赶赴现场开展应急处置工作。
该事故于7时30分许发生后，虽即时上报至欣泰煤业与张*锦处，但海南区应急管理局直至9时10分才接到事故报告，存在事故迟报情形。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，焊工路*伟立即拨打120急救电话，欣泰煤业场地管理员王*军驾驶装载机，与路*伟协同挂设钢丝绳将叉车吊起。随后，路*伟与欣泰煤业安环部人员薛*平共同将豆*会从叉车底部救出，由欣泰煤业自用车辆送往石嘴山第一人民医院抢救，于8时50分许宣告抢救无效死亡。
三、事故原因分析
事发现场未安装视频监控设备。调查组依法对事故现场开展细致勘察，及时查阅企业相关资料，并对事故相关人员进行调查询问，已查明事故原因。
（一）直接原因分析
豆*会安全意识淡薄，在未取得特种设备作业人员资格证书，未系挂安全带的情况下，擅自驾驶叉车搬运工字钢，运输过程中叉车发生侧翻，叉车护顶架砸压其头部，为导致本起事故的直接原因。
（二）间接原因分析
1. 欣泰煤业未对承包方统一协调管理
欣泰煤业将原煤棚修缮工作发包后，欣泰煤业未对其工人进行入厂教育培训，未与其签订安全管理协议，未指派安全管理人员负责本修缮工作的安全监督检查，对修缮工作的安全生产管理不到位，未有效履行生产经营单位的安全生产管理职责。
2. 承包人未落实安全生产主体责任
张*锦承包修缮工作期间，施工现场未安排安全管理人员开展安全管理工作，对机械设备的安全管理存在缺失，叉车钥匙可随意取得，对豆*会的安全教育培训和技术交底流于形式，导致其安全意识淡薄，对施工现场隐患排查不到位，未能及时发现并制止非叉车操作人员违规驾驶叉车的事故隐患。
四、有关责任单位存在的主要问题
欣泰煤业将四期原煤棚修缮工作发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包人的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对被派遣劳动者进行教育和培训，主要负责人未及时报告生产安全事故，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项、第二十八条第二款、第四十九条第一款、第二款的规定。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对责任人的处理建议
豆*会，男，张*锦临时雇佣的施工人员，主要负责刷漆、打杂工作。其安全意识淡薄，在未取得特种设备作业人员资格证书且未系挂安全带的情况下擅自驾驶叉车，对本起事故负有直接责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。鉴于豆*会已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
张*锦，男，欣泰煤业原煤棚修缮工作承包方，不具备有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，鉴于张*锦在事故发生后积极参与事故调查和善后，建议欣泰煤业依据公司相关规定予以处理，终止承包行为，并将处理结果报海南区应急管理局备案。
王*荣，男，乌海市欣泰煤业有限责任公司总经理，负责欣泰煤业全公司管理经营和安全管理工作，将四期原煤棚修缮工作发包给不具备安全生产条件的个人，未对承包人的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未及时报告生产安全事故，对本起事故负有领导责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项、第四十九条第一款、第二款的规定，建议由海南区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定给予行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
乌海市欣泰煤业有限责任公司，将项目发包给不具备安全生产条件的单位，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，未对被派遣劳动者进行教育和培训，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十九条第一款、第二款的规定，导致发生生产安全事故，建议由海南区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定给予行政处罚。
六、事故主要教训
（一）人员资质管控形同虚设
涉事员工作为临时雇佣的施工人员，在未取得特种设备作业人员资格证书且无相关人员指派驾驶叉车的情况下，擅自操作叉车搬运重量为700公斤的工字钢，该行为属于典型的“无证违规作业”。欣泰煤业作为发包方，未将承包方人员资质纳入日常安全检查范畴，未能及时排查施工人员无证操作叉车的安全隐患。
（二）现场安全管理全面失控
叉车钥匙未落实专人保管，可随意获取，导致非操作人员能轻易驾驶并启动设备；事故发生前数日，因降雨导致事发地点路面松软，欣泰煤业未关注该区域路面承载能力，亦未采取铺垫钢板、压实路面等防护措施。
（三）发包单位监管责任悬空
张*锦作为包工头，属于“不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”，但欣泰煤业未审核其安全生产能力便将原煤棚修缮工作发包，安全管理人员开展安全检查流于形式，导致承包方安全管理处于失控状态。
（四）事故信息报送延迟
本起事故于7时30分许发生，应于1小时内上报至海南区应急管理局，欣泰煤业总经理王*荣直至9时10分才向海南区应急管理局上报事故，迟报近40分钟。该行为违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，延误了监管部门抵达现场的时间，可能对事故原因调查工作造成影响。
七、事故整改和防范措施
乌海市欣泰煤业有限责任公司需要深刻汲取本起事故教训，立即落实以下整改措施：一是对现有承包单位的安全生产条件开展重新审核，重点核查“安全管理制度、人员资质、主要负责人培训情况”等内容，对不具备安全生产条件的承包方，立即终止合作；二是组织重新修订所有与承包方签订的《安全管理协议书》，明确发包方的安全管理职责，确保对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，并及时督促整改；三是将企业安全生产教育培训制度落到实处，对从业人员、被派遣劳动者等人员开展安全教育培训；四是明确事故上报责任人，建立“事故发生-现场负责人上报-责任人向监管部门上报”的快速上报通道，杜绝事故迟报、漏报情况；五是主要负责人和安全生产管理人员应当重新参加安全培训。
