原文标题： Global structures, practices, and tools for provision of hemodialysis
发表期刊： Nephrology Dialysis Transplantation, 2024
摘要 (Abstract)
背景 (Background)血液透析 (HD) 是全球范围内最常用的肾脏替代疗法。本研究旨在评估全球血液透析护理的组织结构、可用性、可及性、可负担性以及质量。
方法 (Methods)这项横断面研究依赖于案头研究数据，以及 2022 年 7 月至 9 月期间来自国际肾脏病学会附属国家的利益相关者（临床医生、政策制定者和患者权益倡导者）的调查数据。
结果 (Results)共有 167 个国家或司法管辖区参与了调查。
可用性： 98% 的国家提供中心血液透析 (In-center HD)。全球中位患病率为每百万人 (pmp) 322.7 例 [四分位距 (IQR) 76.3–648.8]，范围从非洲的 12.2 pmp 到北亚及东亚的 1575 pmp。
家庭透析： 总体而言，30% 的国家提供家庭血液透析，主要集中在西欧国家 (82%)。
可及性： 在 74% 的国家中，超过一半的肾衰竭患者能够获得血液透析治疗。
中心密度： 血液透析中心的数量随国家收入水平的提高而增加，从低收入国家的 0.31 pmp 增加到高收入国家的 9.31 pmp。
费用： 全球中心血液透析的年费用为 19,380.3 美元 (IQR 11,817.6–38,005.4)，北美和加勒比地区最高 (39,825.9 美元)，南亚最低 (4,310.2 美元)。
儿童透析： 在 19% 的国家中，儿童无法获得血液透析服务。
结论 (Conclusions)本研究表明，各国在血液透析的可用性、可及性和可负担性方面存在显著差异，且这些差异多年来一直存在，资源匮乏国家的局限性尤为严重。
关键词： 成本和成本分析，卫生支出，卫生政策，血液透析，肾衰竭
引言 (Introduction)
肾脏替代疗法 (KRT；透析或肾移植) 是肾衰竭患者的维持生命治疗手段。血液透析 (HD) 是全球最常提供的 KRT 模式，占所有 KRT 的 69% 和所有透析的 89%。大多数 HD 是在中心进行的，尽管少数国家提供家庭 HD，这种模式与肾病患者更好的生活质量、更高的自主权和优异的临床结果相关。
在过去的几十年里，HD 的实施和结果有了实质性的改善，国际肾脏病学会 (ISN) 已经提出了 HD 最低和最佳安全及质量标准的框架。然而，世界不同中心、国家和地区之间的 HD 使用和护理存在相当大的差异。
来自 2019 年 ISN 全球肾脏健康图谱 (ISN-GKHA) 的数据（涉及 160 个国家的国际调查）报告了在 HD 使用、可用性、可及性、可负担性、质量监测和报告方面的巨大国家内部和国家间差异，其中非洲和南亚的低收入国家 (LICs) 和中低收入国家 (LMICs) 的 HD 护理存在显著差距。与高收入国家 (HICs) 相比，低收入国家的 HD 中心较少（每百万人 0.2 个 vs 9.5 个），且在其大多数医院提供 HD 中心的可能性较低（32% vs 96%），能够覆盖至少 50% 人口的可能性也较低（1% vs 54%）。
本研究旨在利用第三版 (2023) ISN-GKHA 的数据，评估全球 HD 的组织结构、可用性、可及性、可负担性和质量。我们还评估了这些参数与之前的 ISN-GKHA 版本相比是否随时间发生了显著变化。
方法 (Methods)
研究设计ISN-GKHA 研究的详细方法已在别处发表。适用于本工作的具体方法见补充附录 1 和 2。
结果 (Results)
参与国家共有 167 个国家参与了调查，包括 63 个高收入国家 (HICs)、39 个中高收入国家 (UMICs)、45 个中低收入国家 (LMICs) 和 20 个低收入国家 (LICs)。
调查受访者包括主要利益相关者，如肾脏科医生 (n=265, 81%)、儿科肾脏科医生 (n=8, 2.5%)、非肾脏科医师 (n=18, 5.5%)、其他医疗专业人员 (n=6, 2%)、行政人员/政策制定者/公务员 (n=14, 4%) 以及其他人员 (n=17, 5%)。
血液透析流行病学
来自 129 个国家的数据显示，全球 HD 患病率为 322.7 [四分位距 (IQR) 76.3–648.8] pmp（图 1，表 1）。范围从非洲的 12.2 (IQR 3.9–103.0) pmp 到北亚及东亚的 1575 (IQR 282.2–2106.8) pmp。刚果、坦桑尼亚和莫桑比克的 HD 患病率较低，分别为 0.4、0.5 和 0.9 pmp。
HD 发病率数据仅来自 22 个 HICs 和 6 个 UMICs，显示中位发病率为 107.4 (72.5–161.4) pmp。LMICs 和 LICs 缺乏 HD 发病率数据。
HD 中心的可用性
HD 中心流行率差异很大，从莫桑比克的 0.09 pmp 到台湾的 93.34 pmp，全球中位数为 5.07 (1.56–11.12) pmp。18 个 LICs 的相应值为 0.31 (0.18–0.63) pmp，而 63 个 HICs 为 9.31 (4.84–16.35) pmp（表 1）。
在 98% 的国家中，除瓦努阿图和所罗门群岛外，成人和儿童均可获得中心 HD 服务。在 151 个国家中，≥50% 的医院提供中心 HD，而在 5 个 LMICs 和 6 个 LICs 中，这一比例 <50%。大约三分之一的国家提供成人和儿童家庭 HD 服务，包括 33 个 HICs、4 个 UMICs、8 个 LMICs 和 4 个 LICs。
HD 中心的可及性
在 165 个国家中，HD 最常见的获取方式是免费且由政府全额资助 (n=74, 45%)，其次是公共资助和私立系统混合 (n=38, 23%)。有 9 个国家报告获取受限，仅限于能够负担私人费用的患者，费用完全由接受治疗的人自费 (n=7, 4%) 或由健康保险提供商支付 (n=2, 1%)。
总体而言，公共资助的 HD 项目在 HICs 更容易获得（免费治疗：n=39, 62%；部分费用：n=9, 14%），而在 LICs 中（免费：n=5, 25%；部分费用：n=8, 40%）。公共资助的免费慢性 HD 项目最常见于西欧 (n=19, 86%)，其次是中东 (n=8, 73%)。相比之下，仅限私人和自费获取的慢性 HD 仅见于 2 个 (10%) LICs（刚果民主共和国和马达加斯加）和 5 个 (11%) LMICs（加纳、尼日利亚、巴布亚新几内亚、塔吉克斯坦和瓦努阿图）。
全球范围内，74% 的国家报告超过一半的肾衰竭患者能够获得透析。该比例从南亚的 14% (n=1) 到东欧和中欧 (n=16)、中东 (n=11) 以及北亚和东亚 (n=6) 的 100% 不等。此外，全球 35% 的国家报告了透析获取的区域差异，22% 的国家指出了基于患者特征的差异。
成人和儿童肾衰竭患者在获取 HD 的模式上存在显著差异。最常见的情况是，获得 HD 治疗的成人多于儿童 (n=46, 74%)，这在除北美和加勒比地区以外的所有 ISN 地区和世界银行收入组别中分布相对均匀。在北美和加勒比地区，与成人相比，儿童更有可能 (n=2, 33%) 或无法 (n=2, 33%) 获得 HD。没有哪个国家仅儿童可获得 HD。相反，12 个国家 (19%) 表示成人可获得 HD 但儿童无法获得，特别是在非洲 (n=7, 39%) 和 LICs (n=3, 33%)。
HD 提供的可负担性
来自 109 个国家的数据显示，年度维持性 HD 费用差异很大，从 1,646 美元（布基纳法索）到 103,444 美元（哥斯达黎加）。全球年度中位 HD 费用为 19,380 美元 (IQR 11,818–38,005)。费用随收入水平呈梯度变化，HICs 的费用 (37,685 美元) 是 LICs (9,065 美元) 的 4.2 倍。
在 164 个国家中的 49 个 (29.9%)，卫生系统全额支付维持性 HD 治疗费用（包括药物但不包括其他辅助服务），接受治疗的人无需自费。在 100 个 (61%) 国家中，HD 的公共资助不完整，接受治疗的人需支付不同程度的共付额 (Co-payment)（表 2）。9 个 (5.5%) 国家没有针对 HD 治疗的公共资助。
医疗系统对 HD 的覆盖范围因国家收入水平而异。在 90% 的 HICs 中，患者无需支付共付额 (52%) 或支付低于 25% 的费用 (32%)，而在只有 5% 的 LICs 中，人们可以无需共付额获得 HD 服务。总体而言，55% 的国家报告 HD 共付额因接受治疗者的特征（包括年龄、性别和就业状况）而异。全球范围内，8% 的国家报告超过 50% 的肾衰竭患者因经济原因在一年内退出了 HD 治疗（HIC、UMIC、LMIC 和 LIC 分别为 2%、5%、11% 和 26%）。
HD 服务的质量
通过频率和持续时间衡量的 HD 质量显示，81% 的国家在 >50% 的医院/诊所提供每周三次、每次 3-4 小时的 HD。中心 HD 的充足治疗时间在西欧 (n=22)、拉丁美洲 (n=22) 以及东欧和中欧 (n=16) 的所有国家普遍可用，但在非洲仅约一半的国家可用 (n=21, 53%)。充足的治疗时间在几乎所有 HICs（香港和巴巴多斯除外）(n=61, 97%) 和 UMICs（伊拉克除外）(n=37, 97%) 均可获得，而 LICs 仅为三分之一 (n=7, 37%)。递增式透析 (Incremental dialysis) 在南亚 (n=6, 100%) 和 LICs (n=12, 94%) 最为普遍，在拉丁美洲 (n=15, 81%) 和 UMICs (n=32, 86%) 最不常见。
质量指标的监测也因地区和收入组别而异。西欧 (n=21, 95%) 以及东欧和中欧 (n=14, 88%) 几乎所有国家都定期监测小分子溶质清除率，特别是 HICs (n=57, 90%)。乙型肝炎、丙型肝炎和 HIV 病毒状态的半年监测主要在北亚和东亚 (n=6, 100%) 以及西欧 (n=20, 91%) 进行，而南亚只有 33% 的国家 (n=2) 进行。多达 98% 的 HICs (n=62) 定期检测透析水质，而 LICs 仅为 28% (n=5)。
在人力资源方面，北亚和东亚 (n=6) 以及西欧 (n=22) 几乎所有接受 HD 的患者每 3 个月至少由肾脏科医生审查一次，但在南亚没有国家如此。最常见的护患比例在所有地区和收入组别中介于 1:4 到 1:6 之间。中东国家的 1:1 到 1:3 比例占比最高 (n=3, 27%)，而北亚和东亚国家的 ≥1:14 比例占比最高 (n=1, 17%)。
HD 的血管通路
全球范围内，在 41.6% 的国家（44 HICs, 15 UMICs, 7 LMICs, 3 LICs）中，政府全额资助透析导管插入，使其在交付时免费，而在 10.2% 的国家（1 UMIC, 11 LMICs, 5 LICs）中，费用完全由私人/自费承担。
对于动静脉内瘘 (AVF)/动静脉移植物 (AVG) 的建立，38.6% 的国家（49 HICs, 14 UMICs, 6 LMICs, 2 LICs）由政府全额支付费用。相反，13.3% 的国家完全依赖私人/自费支付。这种资助模式在非洲普遍存在 (n=13)。
在 40 个国家（4 HICs, 11 UMICs, 16 LMICs, 9 LICs）中，75% 的肾衰竭患者使用临时透析导管开始 HD，其中一半位于非洲。在 24 个国家（14 HICs, 6 UMICs, 4 LMICs）中，>50% 的患者使用带隧道导管开始治疗。仅在 35 个国家中，>50% 的接受 HD 的肾衰竭患者以 AVF/AVG 开始治疗。然而，在现有患者中，84 个国家报告 AVF/AVG 使用率超过 50%。
讨论 (Discussion)
全球约 69% 的肾衰竭患者和 89% 的透析患者依赖慢性 HD 作为其主要的维持生命 KRT。本研究利用了第三次 ISN-GKHA 迭代的数据，提供了全球 HD 实践模式的全面概述，并强调了全球在 HD 服务的可及性、可用性、可负担性、资金和护理质量方面的显著差异。
几乎所有国家 (98%) 都提供 HD 服务，全球中位 HD 患病率为 322.7 pmp，较之前的 ISN-GKHA 略有增加。重要的是，LICs 和 HICs 之间存在巨大差距（从刚果民主共和国的 0.3 pmp 到日本的 2148.4 pmp）。LICs 和 LMICs 预计将面临更高的慢性肾脏病 (CKD) 和肾衰竭负担，因为预防资源有限，且受社会经济因素影响。LICs/LMICs 的低 HD 患病率引发了对因缺乏 HD 服务而导致的高过早死亡率的担忧。
尽管大多数国家有 HD 患病率数据，但 HD 发病率数据有限。监测 HD 发病率对于医疗规划至关重要。建立国家肾脏登记系统应是肾衰竭护理的优先事项。
最新的 ISN-GKHA 显示，全球透析中心密度从 4.5 增加到 5.1 pmp。然而，LICs 的 HD 中心数量仍然很少（中位密度 0.3 pmp）。中心稀缺导致满负荷运转，限制了新患者的进入。为促进 LICs 的公平透析获取，结合政府资助和基础设施增强至关重要，包括扩建 HD 中心或加强腹膜透析 (PD) 等具有成本效益的替代方案。
本研究还显示，各国 HD 费用差异巨大，主要受相对财富驱动。尽管 LICs/LMICs 的 HD 绝对费用较低，但当地资助政策要求患者支付不同程度的共付额，限制了治疗获取，HD 费用往往超过整个家庭收入。
即使公共资助覆盖了 100% 的透析费用，间接费用（如交通、误工费等）也不在覆盖范围内，导致灾难性的自费医疗支出。特别是交通费用可能很高，因为 HD 中心分布稀疏，尤其是在农村地区。
HD 获取的差异不仅限于费用，还体现在儿童和成人之间的获取差异。在许多国家，尤其是非洲，没有任何儿童能够获得 HD 服务。这与之前关于该地区儿童医疗服务不平等的报告一致。
本研究表明，在 HICs 和 UMICs，肾衰竭患者通常每周接受三次 HD 治疗。然而，在许多 LMICs/LICs，经济限制导致治疗次数减少，低于推荐标准。治疗时间是 HD 质量的关键组成部分，可能会影响生存率。
在资金分配方面，各国差异显著。HICs 的公共资助模式更为普遍。此外，观察到永久性透析通路（如 AVF/AVG）的高利用率与政府主导或混合公共-私人资助模式的普及之间存在关联。除了资金，医疗政策和倡议在塑造 AVF/AVG 的利用方面也发挥着重要作用。
研究表明，缺乏透析知识与较少使用 AVF 启动 HD 相关。ISN-GKHA 调查显示，在 39 个国家中，<10% 的 CKD 患者接受了透析通路教育。这种教育的不足可能导致通过中心静脉导管而非 AVF/AVG 次优地启动 HD。
结论 (Conclusion)
综上所述，我们发现 HICs 与 LMICs/LICs 之间在 HD 护理的可及性、可用性、可负担性和质量方面存在差异，公共资助对改善这些状况至关重要。国际合作是弥合这些差距的关键，通过 ISN 的培训计划和 SharE-RR 倡议等持续努力，指导国家肾脏登记系统的发展。未来，包括远程医疗和人工智能在内的技术有望增强肾脏科劳动力，提高效率并减少人力需求，这可能有助于缩小 HICs 与 LMICs/LICs 之间的医疗差距。
