博罗“7·12”火灾致2死,调查报告细节触目惊心! 迟报近70分钟、切断电源致消防瘫痪!
2025年7月12日7时02分许，位于惠州市博罗县园洲镇刘屋村的博罗县园洲镇雅然休闲会所发生火灾，事故造成2人死亡，直接经济损失约409.3万元。经调查认定，博罗园洲雅然休闲会所“7·12”一般火灾事故是一起因会所LED专用电源控制器故障过热引燃周围可燃物，企业现场安全管理缺失、违规超时经营、报警严重延迟、初期火灾处置不力、未疏散留宿人员引发的生产安全责任事故。博罗县园洲镇雅然休闲会所(以下简称“雅然休闲会所”), 成立于2011年6月27日。经营范围：沐足、旅客住宿、量贩式KTV。主要负责人为韩某航，股东为韩某航、韩某(韩某航之兄)、熊某华，消防安全管理人为何某明，持有的《娱乐经营许可证》、《卫生许可证》处于有效期内。此外，韩某航于2024年7月4日注册成立博罗县园洲镇雅然水汇沐足店(个体工商户)并取得《营业执照》,该执照与雅然休闲会所实际为同一经营场所。据调查，雅然休闲会所自2015年起共向博罗县文化广电旅游体育局(以下简称“博罗县文广旅体局”)申请办理过5次《娱乐经营许可证》相关手续：2015年首次设立申请，许可内容为设有16间KTV 包房、使用面积575平方米的歌舞娱乐场所；此后陆续有4次变更及延续申请，均未对KTV区域的改建扩建、包间数量及使用面积等事项进行申报或调整。雅然休闲会所位于惠州市博罗县园洲镇刘屋村，地处水电路与园洲大道交叉口，此次火灾仅波及雅然休闲会所本身，未对周边其他建筑造成影响。东侧毗邻中心北路，西侧紧邻乐怡酒店，北侧为世捷服装制衣有限公司，南侧为一栋居民楼及想家便利店。雅然休闲会所起火建筑物共两层，建筑占地面积2484.14平 方米，建筑面积3583.8平方米。停车场位于主体建筑东南侧，为休闲会所的车辆停放提供场地。 一层设有大厅，经营区分为沐足区(共14间房)、KTV区 (有纯K房15间、 K歌沐足房22间，共37间房)。二层设有水疗休闲区及按摩房，有31个按摩房、2个休息区 域、1个综合洗浴大厅、2个布草间、4个公共洗手间，主体建筑西侧单层钢结构岩棉夹芯彩钢板内设有办公生活区，局部两层， 包含15间宿舍、8个房间、2间办公休息室、1个食堂、2个厨房和4间杂物房，用于休闲会所员工的日常办公和生活起居。涉事建筑以钢混结构为主体框架，首层KTV区域房间采用砖墙分隔，墙面采用瓷砖装饰，天花为轻钢骨架加木板和石膏抹灰吊顶；沐足区域房间采用砖墙分隔，墙面采用砂浆抹灰装饰，天花为轻钢骨架加木板和石膏抹灰吊顶。首层和二层中庭大厅采用钢架固定与玻璃分隔，墙面为木骨架、木板加表层抹灰、灯光装饰，地板为钢结构铺设瓷砖作为地面。二层水疗按摩休闲区东侧房间和中间区域采用岩棉夹芯彩钢板和泡沫砖分隔房间，南面按摩房间分隔为砖墙，墙面采用硬塑板装饰，天花为轻钢骨架加木板和石膏抹灰吊顶。建筑顶棚为岩棉夹芯彩钢板屋顶，外墙均为砖混结构。办公生活区主要为钢结构和岩棉夹芯彩钢板分隔房间。1995年6月，刘屋村村民刘某中从刘屋村委会流转取得现雅然休闲会所所在的地块，面积约4140平方米。2002年左右，刘某中在该地块建设一栋钢结构构筑物(简易厂房)并用于沐足经营。2010年，刘某林从刘某中处接手该地块及其地上两层建筑物。此后，刘某林聘请徐某焕协助办理前期手续，并以原投资人名义向博罗县工商行政管理局申请设立个人独资企业。2010年8 月，拟设企业名称“博罗县园洲镇雅然休闲会所”通过《企业名 称预先核准通知书》核准，并于2011年6月正式取得《营业执照》。2011年1月，雅然休闲会所向原博罗县公安消防大队申请办理建设工程消防设计审核(使用的《建设工程规划许可证》涉嫌伪造)手续，申报内容为营业性室内休闲场馆室内装修工程消防设计。该工程于2011年3月通过建设工程消防验收并取得《公 众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》(博公消安检许字〔2011〕第0009号)。2011年下半年，韩某与刘某林签订租赁协议取得该场所经营使用权，彼时雅然休闲会所已办理《建设工程消防验收书》《卫生许可证》《营业执照》等证照，由韩某航担任主要负责人(持股100%),韩某负责后勤和财务事务，开展沐足经营活动。2014年8月，雅然休闲会所再次办理装修工程消防设计审核，申报内容为“装修1栋2层(首层局部)作为博罗县园洲镇雅然休闲会所KTV使用，装修面积为1150平方米”。同年11 月通过建设工程(装修工程)消防验收，并于12月取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》(博公消安检许字〔2014〕第0043号)。2019年，雅然休闲会所将停车场西侧建筑首层原有的16间 KTV 包间改造为14间沐足房，另有2间拆除并入大厅，同时将 KTV 区域调整至停车场北侧建筑首层两排房间内。此后至2023 年，雅然休闲会所多次对内部结构进行装修改造，陆续将东北侧部分沐足房加装点歌系统，改为K歌沐足房；2020年至2021年， 对二层区域进行重新分隔，增设按摩房；2022年底至2023年初，将原休息区改造为“派对房”。上述各次装修改造均未依法办理消防设计审核及消防验收等相关手续。涉事建筑设置有室内消火栓系统、自动报警系统、自动喷淋系统、机械防排烟系统等消防设施，配置有灭火器(4KG干粉灭火器)、过滤式消防自救呼吸器、疏散指示标志、应急照明等消防器材。消防设施处于自动状态，自动报警系统、自动喷淋系统已烧毁，无法确认生产厂家信息及系统功能。每个房间均配置有2具过滤式消防自救呼吸器，其中部分批次已过期。疏散指示标志、 应急照明等消防产品在火灾中烧毁，已无法确认厂家及产品信 息。雅然休闲会所内配有手提式干粉灭火器(4kg), 经对现场使用灭火的10具灭火器和抽取2具未使用的灭火器进行现场判定，10具使用过的灭火器中有5具、未使用的2具灭火器有1具(均为4kg干粉灭火器),存在喷管小于400mm的情况，现场判定为不合格。经查，该起事故发生过程主要分为事故发生前、火灾发现及初期处置、消防扑救火灾及人员搜救三个阶段。2025年7月12日4时30分许，雅然休闲会所首层“派对房” 消费客人离开后，工作人员关闭房间部分电源离场；5时40分许，工作人员开启“派对房”设备柜电源启动照明用电，等待清洁人员打扫房间卫生；5时50分许，“派对房”西侧设备柜LED专用电源控制器发生故障过热起火，此时“派对房”房门关闭无人员在场。“派对房”LED 专用电源控制器故障过热引燃周围可燃物， 明火烧穿设备柜木质门板，烟气经设备柜与南侧通道连通的门缝外溢。6时07分许，大堂收银台员工李某鸿发现异常烟气后前往 查看，发现“派对房”出现大量浓烟后立即通知晏某林、冯某、何某明等人共同查找起火点。随后几人相继到场后，佩戴过滤式消防自救呼吸器并使用场所内的干粉灭火器从设备间南门尝试扑救。6时12分许，设备间南侧通道内烟雾加剧，何某明前往配电房关闭会所内部供电，造成部分区域断电，相关监控、网络 设备逐步离线。6时37分许，何某明发觉会所大厅灯光仍亮，前往会所东侧室外切断整个会所总电源开关，随即会所内的消防设施供电、消防自动报警装置和喷淋系统全部失效。6时40分许， 股东韩某收到火情信息后抵达现场从后门进入参与灭火。此时灭火人员认为设备柜外部明火已扑灭，继续洒水降温，但未发现火焰已沿设备柜后部孔洞蔓延至“派对房”内。6时45分许，韩某、 晏某林打开“派对房”房门后，发现火势已蔓延至天花，自动喷 淋系统喷头破裂喷水，火情失控。7时02分，韩某拨打119报警求助。7时05分许，雅然休闲会所员工自救期间疏散救出一楼房间2名被困人员。经调查，2名遇难人员谭某、邓某政均系雅然休闲会所消费者，互不相识，分别于7月11日23时许、7月12日凌晨1时许进入雅然休闲会所，在二楼水疗区消费后留宿。火灾过火面积约为1481平方米，事故共造成2人死亡，直 接经济损失约人民币409.3万元。雅然休闲会所内部管理人员未能在第一时间准确识别火灾风险，未立即拨打119报警，现场初期应对判断失误，盲目断电导致消防设施供电中断、无法正常动作，火情迅速蔓延。对于二楼按摩区域留存人员未及时引导疏散。经评估，雅然休闲会所报警不及时，应急处置措施不得当，突发事件信息报告不及时，存在迟报行为。事故发生后，县、镇两级消防救援力量迅速到达现场参与救援，园洲镇人民政府及公安、卫生健康、应急管理、消防等相关部门响应及时，应急处置措施得当，积极开展救援处置和善后工作，未发生次生事故和衍生灾害。经评估，园洲镇人民政府和有关单位整体应急响应及时、处置有力，协同配合有效。在信息报送方面，博罗县应急管理局立即向市、县有关单位报告相关突发事件信息，事件信息报送及时、有效，但园洲镇人民政府、博罗县公安局、博罗县消防救援大队未按照规定及时向博罗县委县政府总值班室上报突发事件相关情况，信息报送存在迟报现象。博罗县委县政府总值班室在核查上级部门要求的突发事件信息时，未按规定时限及时向惠州市委市政府市总值班室反馈相关信息。事故直接原因为：雅然休闲会所首层西北侧“派对房” 西侧设备柜内LED专用电源控制器故障引燃周围可燃物引发火灾，工作人员前期处置不当、固定消防设施电源被关闭导致失效，报警时间延误近70分钟，导致初期火势未能得到有效控制。 火灾经过近一个小时的发展蔓延，造成大堂及二楼的可燃物大面积燃烧，雅然休闲会所违规超时经营、现场管理缺失，未疏散二 楼留宿人员，导致人员伤亡。(1)雅然休闲会所人员消防意识淡薄，未及时报警、初期处置不当，延误火情控制。火灾初起阶段，现场人员虽已发现烟雾并尝试扑救，但未正确识别火势发展趋势，误判火情已控，导致未第一时间报警，贻误扑救时机，火势在隐蔽空间持续蔓延，最终形成全面燃烧。(2)关闭消防设施供电电源，造成消防设施无法正常动作。休闲会所内设有消火栓、感烟探测器、自动喷水灭火系统等消防设施，但工作人员发现起火后，为切断休闲会所西北侧“派对房”西侧设备柜供电电源，简单粗暴地切断了整体供电电源，其中包括消防设施供电电源，导致消防设施全部失去供电，无法正常运行，造成派对房起火后火势迅速蔓延扩大，二层区域因报警系统失效未能及时察觉火情，致使在场人员错失最佳逃生时机。(1)火灾发生后未及时报警、未组织人员疏散，致使被困者错失逃生时机。火灾初期，现场员工未能立即报警，也未及时通知二楼人员疏散，二名死者分别于7时07分、7时16分拨打报警电话求救，表明其未第一时间获知火情，已错过最佳逃生时机。(2)火势蔓延迅速，二层疏散条件在极短时间内丧失。根据火灾数值模拟分析，一楼“派对房”房门开启不到一分钟，二层通道处温度即达100℃、一氧化碳浓度超500ppm、能见度低于3米，三项指标均超出人员逃生临界值，导致二层通道快速失去疏散功能。(3)烟气充斥二层空间，人员未能自行逃生，最终吸入致命烟雾死亡。火灾后期高温浓烟迅速涌入二层水疗区，二名死者困于房间内无引导、无路径可逃，最终因吸入致命性烟雾死亡，随后发生轰燃，遗体被严重烧毁。1.未建立健全并落实安全生产、消防安全制度。雅然休闲会所未明确各岗位安全生产和消防安全的责任人员、责任范围,未按规定设置符合规定的消防安全负责人，消防安全管理人员不熟悉消防法律法规和消防技术标准，不具备与本单位所从事的经营活动相应的消防安全知识和管理能力；主要负责人长期不履行安全生产法定职责,长期未依法开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，未开展风险源辨析。2.消防安全培训演练工作不落实。雅然休闲会所主要负责人、消防安全负责人未组织开展消防安全培训与应急演练，管理人员和职工不了解消防安全设施设备的配备、使用和事故防范处置措施，不清楚存在的消防安全风险、隐患,发现设备机柜起火后盲目切断电源，导致自动消防设施未能发挥作用；未建立全员安全生产教育和培训档案;管理人员和员工不了解应急预案内容与火灾事故防范处置措施，未立即报警并及时组织、引导所有在场人员疏散。3.违规超时经营。雅然休闲会所首层KTV区未按《娱乐场所管理条例》相关规定,凌晨2时后仍继续营业，存在超时经营行为；二层按摩服务区域未按规定要求及时登记场所内消费人员信息并即时报送公安机关，致使火灾发生后，在组织疏散过程中不掌握二楼人员留宿情况，延误被困人员发现与救援。4.日常安全管理缺失，安全检查流于形式。雅然休闲会所内部管理要求一层和二层营业区域互不干涉，未将一层、二层营业区域纳入统一安全管理，发生火灾后现场员工只顾疏散负责的一层区域人员，二层安全管理缺失，未对二楼留存人员开展疏散；未按规定开展防火巡查,未指定专人进行安全巡视检查并如实记录，每日21时以后的营业时段，长期仅安排1名不具备任何消防专业资质的保安承担夜间消防巡查任务；消防设施设备维护保养缺失，委托第三方人员对灭火器进行检修充装后，未确保灭火器完好有效,二层配备的部分过滤式消防自救呼吸器已过期。5.审批材料弄虚作假，违法违规改建扩建。雅然休闲会所2010年在申报消防设计审核时提供虚假的《建设工程规划许可证》;2015年首次办理《娱乐经营许可证》时提交的产权材料与实际经营地址不符，此后多次擅自变更KTV经营位置、增加KTV包间数量均未报批，且自2019年起多次对场所内部进行改造装修，均未依法履行报建审批手续。博罗县园洲镇广兴华安防材料商行，在未取得东莞市永安消防器材厂授权的情况下，擅自开展灭火器检修充装业务，所检修灭火器贴附东莞市永安消防器材维修合格标签，伪造或者冒用他人的厂名、厂址用于经营，涉嫌提供不合格消防器材。韩某航，雅然休闲会所主要负责人，未履行安全生产法定职责，致使企业安全管理缺失，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究责任。对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，已移交市纪委监委，处理意见由市纪委监委提出。1.雅然休闲会所，对事故发生负有责任，建议由博罗县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[24]给予行政处罚。建议博罗县市场监督管理局、博罗县文广旅体局、博罗县卫生健康局、博罗县消防救援大队和博罗县住房和城乡建设局根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第一款依法撤销雅然休闲会所有关行政许可。2.博罗县园洲镇广兴华安防材料商行，在未取得他厂授权的情况下冒用他厂合格标签，涉嫌提供不合格的灭火器材检修充装业务。建议博罗县市场监督管理局根据《中华人民共和国产品质量法》等有关法律法规，依法依规予以查处。3.韩某航，雅然休闲会所主要负责人，对事故发生负有直接责任。建议由博罗县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定依法给予行政处罚。4.何某明，雅然休闲会所消防安全管理人，不具备相关知识能力担任消防安全管理人，火灾发生后应急处置不当，对事故发生负有责任。建议由博罗县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定[27]给予行政处罚。5.韩某，雅然休闲会所股东，主要负责后勤、采购工作，参与雅然休闲会所日常管理，未履行安全生产职责。对事故发生负有责任。建议由博罗县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。总结多起歌舞娱乐场所火灾事故，分析经验如下：
第一，起火原因“花样作死”，自己先乱套了。 很多火灾根本不是天灾，纯粹是人祸。像南昌唱天下会所，施工人员用气割枪切东西，火星子掉下来点着沙发就烧起来了。长垣那个皇冠歌厅更离谱，吧台里电暖器紧挨着堆成山的罐装空气清新剂，硬是把它们烤炸了。这说明啥？场所内部对火源、易燃易爆物品的管理基本是空白，员工和施工人员安全意识极差，违规操作是常态。
第二，“生命通道”不生命，关键时刻成死路。 这是导致伤亡扩大的最直接原因。火灾来了，人往哪跑？案例里全是反面教材。疏散通道不是被堵就是被占，南昌的会所把楼梯间前室堆满冰箱货架，路都没了；长垣的歌厅安全出口被货物封死。这等于把逃生的大门亲手焊上了。还有些建筑本身设计或改造就有问题，楼梯不封闭，像新余的事故里那样，烟和火窜上来，楼梯间就成了烟囱，根本没法用。
第三，消防设施成了摆设，中看不中用。 这是最让人无语的。这些场所有没有消防设施？有的。但关键时候管用吗？不管用。火灾前，系统就被关了，南昌的会所自己把喷淋阀关了，报警主机也拆了。火灾时，排烟风机启动不了，因为控制柜被设成了“手动禁止”。自贡九鼎大楼里的商户，自己装的报警系统也不接入大楼的总控室。这些设施平时不维护、不测试，真出事就是一堆废铁。
第四，监管流于形式，隐患一路绿灯。 从这些报告里看，监管漏洞太大了。有些场所证照都不全就敢营业，长垣皇冠歌厅一直没消防合格证。文化部门有时审批也不严，甚至出现听证会找人冒充利害关系人的荒唐事。日常检查呢？要么发现不了真问题，比如通道堵塞、设施停用这些肉眼可见的隐患；要么就是“管不着”的思维，像新余对成人培训机构的监管，互相推诿，最后没人管。这种“管和没管一个样”的局面，让很多场所心存侥幸。
总结一下，教训就是： 这类场所火灾，往往是从内部安全管理瘫痪开始的，违规施工、乱堆杂物是第一把火。然后，失效的消防设施和堵塞的逃生通道联手，把小灾搞成大祸。而全过程的监管失灵，则让这些隐患长期存在直至爆发。所以，防火真不能只挂在嘴上，必须每个环节都压实，从源头上掐死风险。
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