幽门螺杆菌
致病机制
感染流行病学
幽门螺杆菌感染相关疾病
《中国幽门螺杆菌感染防控白皮书》节选幽门螺杆菌感染可引起一系列疾病,如胃炎、消化性溃 荡、 胃粘膜相关淋巴样组织（MALT)淋巴瘤和胃癌等。全球人群约半数为幽门螺杆菌现症感染者。1994 年,国际癌症研究机构（IARC)将幽门螺杆菌列为I类致癌因子（为人类胃 癌的肯定致癌因子),根除幽门螺杆菌感染是胃癌的一级预防（病因预防)措施。 中国胃癌疾病负担重,尽管目前我国幽门螺杆菌感染率 较上世纪八十年代有显著的下降,但总体仍处于高感染水 平,且不同地区幽门螺杆菌感染水平及关联疾病构成差异大。随着中国卫生经济快速发展、人民群众健康需求迅速增 长,开展病因预防和干预为主的重大疾病防控时机逐渐成熟。 本文节选自：《2023年中国幽门螺杆菌感染防控白皮书》、《幽门螺杆菌全球指南》 01 01 幽门螺杆菌的发现 胃内的高酸环境不利于微生物的生存。虽自20世纪初起不断有胃内存在微生物的报道，但胃内作为一个细菌难以定植环境的概念始终统治着学术界，包括消化性溃荡等胃内常见疾病也均未与感染因素相关联。 1982年，澳大利亚学者J.Robin Warren和Barry J.Marshall 首次从患者胃镜活检组织中分离培养出“螺旋状”细菌，命名为“弯曲菌样微生物”。1984年将其命名为“幽门弯曲菌”。1989年，“幽门弯曲菌”被更名为“幽门螺杆菌”。2005年，诺贝尔生理学或医学奖授予J.Robin Warren 和Barry J. Marshall，以表彰他们发现幽门螺杆菌及其在胃炎和消化性溃荡疾病中的作用。 幽门螺杆菌的发现打破了维持多年的胃内无菌观点，揭开了人类认识和防治胃炎、消化性溃荡、胃 MALT 淋巴瘤和胃癌的新篇章。开展相关的研究为认识胃内和全身相关性疾病打开了全新视野，在对幽门螺杆菌感染认识、诊断、治疗和相关疾病防控等方面取得了巨大进展。 02 生物学特征 幽门螺杆菌是一种苛养菌，体外分离培养对所需气体环境、营养条件要求苛刻，且生长缓慢。一般在37℃微需氧条件下培养48-72小时才可长成针尖状菌落。 幽门螺杆菌是微小的螺旋状革兰阴性菌，典型培养物在光学显微镜下呈S形、 C形或海鸥状，体外延长培养时间、 营养缺乏或在抗生素压力下菌体可发生球形变。菌体末端有成束鞭毛，在细菌运动中起关键作用；无明显荚膜，不产生芽孢。能产生丰富的尿素酶、氧化晦和过氧化物酶， 可用于鉴定菌种及建立相关的诊断方法。 幽门螺杆菌基因组长度约1.6Mb，编码基因约1600个。幽门螺杆菌基因组中很多基因在定植和致病过程中发挥重要作用。幽门螺杆菌已与人类共存数万年或更久，为适应不同宿主环境，幽门螺杆菌基因组呈现高度异质性和多样性，在不同人群和地域间存在显著差异。基因 (组)分析对认识与人类长期共进化过程中 的幽门螺杆菌致病机制具有重要作用， 并被成功用于世界范围内的人类迁徙分析。 02 所有幽门螺杆菌感染都可造成不同程度的疾病损伤，因此均为致病菌，而非正常菌群或条件致病菌株。 幽门螺杆菌的多种致病因子参与致病过程，主要致病因子包括尿素酶等多种胞外酶类、黏附素(黏附因子)和毒素(如VacA 毒素等),其中VacA毒素与十二指肠溃疡的发生密切相关；不同菌株间毒力因子差别较大，可能为引起不同临床相关疾病的重要原因；近来发现幽门螺杆菌成分(Ca-gA 蛋白)通过其IV型分泌系统进入胃黏膜上皮细胞后，可出现磷酸化和刺激上皮细胞增殖的作用，与胃癌的发生有关。 03 幽门螺杆菌是已知伴随人类历史较长的感染细菌之一， 在人类各种传染病病原体中，幽门螺杆菌感染造成的感染人群规模之大、感染持续时间之久都十分惊人。幽门螺杆菌全球感染率约为50%(18.9%-87.7%)，在不同地域、不同人群感染率有较大差异。幽门螺杆菌感染与社会经济条件和卫生条件相关，欠发达国家和发展中国家幽门螺杆菌感染比发达国家更常见。饮食习惯与幽门螺杆菌感染的发生密切相关。受教育水平低、拥挤的居住环境、较差的卫生条件、不良个人卫生习惯等也是幽门螺杆菌感染的危险因素。中国幽门螺杆菌人群感染率近50%，不同人群感染率在35.4%-66.4%之间，农村感染率高于城市，成人感染率高于儿童。 幽门螺杆菌感染通常会持续终生，除非使用抗生素治疗或因长期感染导致广泛的胃黏膜萎缩和化生伴有胃酸缺乏而自行根除。一过性感染可能发生在某些婴儿中。不 论在患病率高还是患病率低的地区，成人治疗后发生再感染都不常见。当感染被暂时 抑制，低于检测阈值，但尚未被抗生素根除时，再感染可能与复发混淆。全球不同幽门螺杆菌菌株的毒力存在差异。宿主和环境因素之间的相互作用可能导致疾病表现的差异。 01 传染源 人类是幽门螺杆菌感染的唯一自然宿主， 传染源主要是幽门螺杆菌感染者，尽管在个别动物体内也有检出的报道，但不构成对人类感染的明显风险。 02 传播途径 幽门螺杆菌的传播途径主要包括 “口-口”传播和 “粪-口"传播，水源性、食源性和医源性传播等也是受到关注的传播途径。幽门螺杆菌可通过感染者的呕吐物、阻嚼食物以及受污染的水和食物传播， 也可通过消毒不彻底的内镜操作等医源性途径传播。 家庭内传播是新发感染和再感染的重要途径， 家庭成员之间常见的感染途径包括共用餐具、阻嚼喂食、不良的卫生习惯等。增强使用公筷、公勺的意识，提倡分餐制，避免食用被污染的食品和饮用受污染的水等，有助于防止幽门螺杆菌在家庭成员间的传播。 03 易感人群 人类对幽门螺杆菌普遍易感。免疫功能受损的人更容易感染幽门螺杆菌。遗传因素可能会影响个体对幽门螺杆菌感染的易感性，某些人可能具有对幽门螺杆菌感染更高的遗传易感性。 随着中国社会经济快速发展和医疗卫生条件显著改善，幽门螺杆菌感染率呈逐年下降趋势，1983-2018年35年间由60%以上降至50%以下，低年龄组感染率下降更为明显。不同地区对幽门螺杆菌感染的预防和干预措施及强度不同，中国不同人群感染率变化程度也不一致。 04 幽门螺杆菌感染一般具有慢性、持续性特征,并通过与宿主因素、环境因素交互作用引发相关疾病。幽门螺杆菌感染相关疾病谱广,包括消化道和消化道外的多种疾病,其中最常见的包括胃炎、消化不良、消化性溃荡、胃MALT淋巴瘤、胃癌,以及免疫性血小板减少性紫疲、不明原因的缺铁性贫血等。 01 幽门螺杆菌胃炎 幽门螺杆菌感染引起的胃炎称为“幽门螺杆菌胃炎”, 占人群全部胃炎病例70%以上。所有幽门螺杆菌自然感染菌株都具有致病性,所有幽门螺杆菌感染者均存在病理学的慢性活动性胃炎改变。 幽门螺杆菌毒素及多种致病因子参与致胃炎过程,可通过直接损伤胃粘膜上皮细胞,或诱导上皮细胞等释放细胞因子引起活动性胃炎。感染初期可表现为短期的急性胃炎；在长期感染者中,主要呈现为慢性活动性胃炎,部分可发展为萎缩性胃炎或更严重的粘膜病变,如肠上皮化生和上皮内瘤变等。 幽门螺杆菌胃炎是一种可防、可治的疾病,通过避免幽门螺杆菌感染可以防止绝大部分慢性胃炎的发生。感染所致的胃炎也可通过根除幽门螺杆菌而治愈。成功根除幽门螺杆菌感染后,慢性活动性胃炎患者的胃粘膜炎症可完全消失,胃酸分泌逐步恢复正常， 部分慢性萎缩性胃炎也可出现逆转。 02 消化性溃荡 消化性溃荡是指胃酸/胃蛋白晦自身消化引起的溃荡， 以胃、十二指肠溃荡最常见。其发病机制主要与粘膜损伤和粘膜自身防御-修复因素失衡有关， 如幽门螺杆菌感染、非淄体类抗炎药的使用、胃酸激活胃蛋白晦原引起翻膜自身消化等。 幽门螺杆菌感染是消化性溃荡的主要病因，幽门螺杆菌感染可损伤胃/十二指肠粘膜屏障，从而使粘膜防御-损伤修复失衡。幽门螺杆菌感染者发生消化性溃荡的概率是非感染者的 6--10 倍，幽门螺杆菌感染者中有15%--20%可发生消化性溃荡，无幽门螺杆菌感染者很少发生胃、十二指肠溃荡，90%以上的十二指肠溃荡和 70%-80%的胃溃荡由幽门螺杆菌感染引起。消化性溃荡患者幽门螺杆菌检出率也显著高于普通人群。除了由使用非淄体抗炎药或其他罕见原因引起的溃荡外， 根除幽门螺杆菌可治愈大多数消化性溃荡。应用抑制胃酸分泌的药物或者胃粘膜保护剂可使溃荡愈合，但停药后易复发；根除幽门螺杆菌可显著降低溃荡复发率 促进溃荡长期治愈。 03 胃MALT淋巴瘤 胃MALT 淋巴瘤是一种低度恶性的肿瘤，幽门螺杆菌感染是其最重要的致病因素。据统计，全球有 75%-90%的胃MALT淋巴瘤患者伴随幽门螺杆菌感染。正常胃粘膜中也存在MALT，幽门螺杆菌抗原能刺激其增殖/转化而发生淋巴瘤。所有幽门螺杆菌阳性的胃MALT淋巴瘤，无论何种临床分期和病理分级，都应采取幽门螺杆菌根除治疗；幽门螺杆菌根除治疗后， 约三分之二的局限性胃MALT 淋巴瘤可达到完全缓解。 04 胃癌 胃癌的发生与多种因素相关， 包括感染、环境和遗传因素等。幽门螺杆菌感染已明确是胃癌（尤其是远端胃癌)的致病因素，在胃癌的发生和发展过程中均发挥重要的致病作用。根据病理组织学表现可将胃癌分为肠型和弥漫型2种类型，以肠型最为常见。目前主流的胃癌发生相关学说认为，由炎症介导的肠型胃癌发生经历了从正常胃粘膜、慢性活动性胃炎、 慢性萎缩性胃炎、肠化生、上皮内瘤变至胃癌的一系列演变过程。幽门螺杆菌感染及其引发的慢性胃炎是胃癌发生的首要前驱因素，其持续感染可能导致胃粘膜功能性腺体的丧失（萎缩)， 及胃部正常腺体和小凹上皮被肠型细胞替换（肠化生)；也可诱导宿主DNA 损伤、诱导DNA甲基化以干扰细胞信号传导等。幽门螺杆菌不仅引发胃粘膜炎症反应，其在癌前病变的发生和发展中也是主要致病因子。幽门螺杆菌的持续感染与宿主遗传易感性和外部环境因素交互作用， 决定了胃癌发生和发展进程。 胃癌是极为常见的恶性肿瘤，也是全球癌症死亡的主要原因之一。2020 年全球胃癌新发病例109万例， 因胃癌死亡77万例。胃癌全球发病率在常见恶性肿瘤中位列第5位，引发死亡数位列第3位。中国是胃癌的高疾病负担国家，胃癌发病率位列所有恶性肿瘤中的第4位、病死率的第3位。2020年中国胃癌新发病例47.9万例，死亡37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%。中国胃癌导致的死亡病例占全部癌症死亡病例的12.4%。随着年龄增长，胃癌发病率和病死率也逐渐升高。中国胃癌早期发现率仍较低， 多数病例发现时即为进展期或晚期，预后差，5年相对生存率约35%，明显低于日本(80%)和韩国(75%)。 幽门螺杆菌是目前唯一确定的与胃癌发生密切相关的细菌性病原体。1994年，国际癌症研究机构(IARC)将幽门螺杆菌列为I 类致癌因子。幽门螺杆菌感染者中有1%-2% 会发展为胃癌。2018年全球约有220 感染相关新发癌症病例，其中81万归因于幽门螺杆菌感染，占36.8%。根据胃癌发生的解剖部位， 主要可分为责门癌和非责门癌，其中非责门癌更为常见。2018 年全球胃癌病例相关数据显示：非责门癌占全部胃癌的82%，其中约90%的非责门癌归因于幽门螺杆菌感染。绝大部分胃癌病例发生与幽门螺杆菌感染相关，中国人群感染率约50%，由幽门螺杆菌感染引起的胃癌在中国具有高疾病负担。全球感染相关癌症病例中约78万(35%) 发生在中国， 其中34万归因于幽门螺杆菌感染，约占44% 。控制幽门螺杆菌感染是预防胃癌发生的最重要、最可控的手段。根除幽门螺杆菌可显著降低胃癌及其癌前病变发生的风险，是人类胃癌的一级预防措施。 05 其他疾病 免疫性血小板减少性紫癜:幽门螺杆菌感染与免疫性血小板减少性紫癜的发生有关，对患有免疫性血小板减少性紫癜的幽门螺杆菌感染者应进行根除治疗，可使约半数患者的临床表现得以有效改善。 不明原因的缺铁性贫血:大量明确证据支持对患有不明原因的缺铁性贫血患者，若存在幽门螺杆菌感染，进行根除治疗可显著获益。 维生素B12 缺乏症:幽门螺杆菌胃炎能减少内因子的产生， 导致维生素B12吸收降低，根除幽门螺杆菌可作为维生素 B12 缺乏症的辅助治疗手段。 鉴于幽门螺杆菌感染相关的胃炎、消化性溃荡、胃癌等 重大疾病的严重疾病负担，根除幽门螺杆菌感染的总体获益明显高于不予根除。 05 幽门螺杆菌感染防控策略 为有效应对和降低幽门螺杆菌感染的危害，从国家层面制定幽门螺杆菌防控策略具有必要性和紧迫性。防控策略应在坚持预防为主、防治结合的原则下，以基层为重点，把幽门螺杆菌防治融入当地政策，多措并举，聚焦重点地区、重点人群， 政府、社会、个人协同推进，以提高人民健康水平。 预防幽门螺杆菌感染也是胃癌防控最有效的策略，通过有效管理传染源、阻断传播途径和保护易感人群，有效减少幽门螺杆菌的传播风险。 01 有效管理和减少传染源 所有幽门螺杆菌感染者都是潜在的传染源。从自然人群每年新发感染病例比例来看，日常生活中的传播成功概率并不高， 但由于人群中有接近半数始终作为传染源存在，将对传染源的管理纳入到日常生活中非常重要。已确认幽门螺杆菌感染者应注重自身在生活中的行为模式，减少对周围人群的传播。通过对已感染者的干预可有效减少家庭内传染源，有效降低未感染者的暴露风险。 幽门螺杆菌感染人群干预计划的实施，在有效降低幽门螺杆菌感染疾病负担的同时，可使人群幽门螺杆菌感染率大幅下降。传染源的有效减少，可在人群幽门螺杆菌感染预防中发挥普遍、持久性作用。 02 阻断传播途径 个人是预防和降低幽门螺杆菌感染危害、保障身体健康的第一责任人。应加强幽门螺杆菌感染危害的科普宣传，通过提高个人卫生健康素养，包括注意手卫生和饮食卫生、改变不良婴幼儿喂食(如嚼食喂养)习惯、强化公筷公勺意识等，有效减少幽门螺杆菌的传播风险。 幽门螺杆菌感染具有家庭聚集性。应加强幽门螺杆菌家庭内传播的风险管理，减少共同生活的家庭成员间交叉感染及根除后再感染。 在寄宿学校、军队、矿山等人员共同生活居住密集单位，提升对预防幽门螺杆菌感染知识的认知度，强化交叉感染预防措施， 必要时通过幽门螺杆菌感染诊断及后续干预，降低传染源数量，减少幽门螺杆菌感染风险。 提高医务工作者对幽门螺杆菌感染的正确认知度，加强内镜、活检钳等器械的消毒管理，有效阻断医源性传播。 03 保护易感人群 未感染者对幽门螺杆菌普遍易感。在传染源普遍存在的背景下，传播途径难以完全阻断，提高个人的防护意识、做好易感人群的保护至关重要。 发展和应用幽门螺杆菌疫苗是幽门螺杆菌感染防控的理想策略。在国内外尚缺乏有效疫苗大规模人群使用的背景下， 对疫苗及预防性药物的研发虽然面临严峻挑战， 但仍然是具有重要发展前景的领域。 由于幽门螺杆菌菌株存在明显的地区性差异，在选用各国来源的血清学检查诊断试剂时，必须在相关人群中进行考核，以确定其应用价值；在将来选用幽门螺杆菌疫苗进行人群预防或治疗时，也必须注意不同国家和地区间的菌型差异。 来源：一线公卫防控
