保险拒赔行业白皮书:猝死理赔纠纷大数据报告与实战应对指南
保险大数据报告——猝死遭保险拒赔情形及应对指南
摘要
本报告基于多份中国法院的真实裁判文书，深度剖析了“猝死”这一高发风险在保险理赔领域的争议现状。猝死，作为一种介于疾病与意外之间的模糊地带，已成为保险合同纠纷的重灾区。报告研究发现，保险理赔的成败关键，并不仅仅取决于“猝死”这一医学诊断，而更多地取决于保险合同的具体条款、保险公司是否履行法定的提示说明义务、以及事故发生后各方对举证责任的承担。何帆律师团队系统梳理了保险公司胜诉与败诉的典型案例，旨在揭示司法实践中的裁判逻辑与核心要点，并为投保人、被保险人及受益人提供一份从投保到理赔全流程的实务应对指南，以期最大限度地维护其合法权益。引言
近年来，随着社会生活节奏加快，工作压力增大，“猝死”事件频发，引发了社会各界的广泛关注。当悲剧发生后，家庭往往寄望于通过保险获得经济慰藉。然而，在理赔实践中，因“猝死”引发的保险拒赔纠纷屡见不鲜。“猝死”在医学上通常指“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后较短时间内发生的非暴力性突然死亡”。其核心争议在于：猝死究竟应归类于保险合同中的“疾病”还是“意外伤害”？这一问题的答案直接决定了保险公司是否承担赔付责任。本报告将通过对一系列司法判例的分析，厘清法院在处理此类案件时的裁判思路，为公众提供清晰的法律指引。核心争议焦点分析
通过对相关的案例的梳理，我们发现猝死保险纠纷主要围绕以下四大核心争议焦点展开：1. “猝死”是否属于“意外伤害”保险责任范围？
l司法普遍观点：意外伤害需满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四大要素。猝死通常被认为是因身体内在的、潜在的疾病引发的，因此其本质不符合“非疾病”这一核心要素。如（2023）宁05民终1225号案、（2023）京74民终1906号案等案件中，法院明确指出猝死属于疾病范畴，不属于意外伤害保险的责任范围。l存在明确外部诱因：如果猝死是由一个明确的意外事件所诱发，法院可能认定其与意外伤害存在因果关系，从而支持理赔。例如，在（2025）吉01民终1728号案中，被保险人因意外摔倒后发生心源性猝死，法院认为意外摔伤是猝死的诱因，属于意外伤害。同样，在（2023）鲁10民终147号案中，被保险人被车辆侧压后死亡，即便初步诊断提及“心源性猝死”，法院仍认定存在明显外力作用，属于意外伤害。l保险人举证不能：当死亡原因不明，仅有“猝死”的初步诊断时，如果保险公司主张猝死是因疾病导致但又无法提供证据证明，法院可能会作出对被保险人有利的认定。如（2024）冀05民终2139号案中，法医报告称“不排除突发病理性疾病死亡的可能”，法院认为“不排除”不等于确定，保险公司未能完成举证责任，故判其败诉。2.保险合同条款的解释与适用
保险合同作为格式合同，其条款的清晰度与解释方式直接影响判决结果。l定义明确的条款：部分保险合同会明确包含“猝死”保障，并对其进行定义（如发病后特定小时数内死亡）。在此情况下，法院会严格按照合同定义来判断是否构成保险责任。例如，在（2024）皖04民终2106号案中，司法鉴定结论符合保险条款对“猝死”的释义，法院遂支持赔付。在（2021）鲁民终765号案中，死亡原因被认定为符合保单中“直接致死原因无法查明”的猝死定义，保险公司败诉。l定义模糊或冲突的条款：当条款对“猝死”、“意外”等关键概念定义不清，或不同条款之间存在矛盾时，法院通常会依据**《中华人民共和国保险法》第三十条**（在相关的案例（2025）粤01民终2519号、（2025）鲁16民终762号等中被引用）的规定，作出有利于被保险人和受益人的解释。l经典案例：（2024）陕07民终1597号案中，主险条款将猝死定义为24小时内死亡，而附加险条款限定为6小时内。被保险人死亡时间介于两者之间。法院最终适用了对被保险人更有利的24小时标准，判决保险公司赔付。l特别约定条款的效力：特别约定条款的效力同样受到严格审查。在（2024）粤0606民初34872号案中，保险公司试图依据一项未加粗提示的特别约定（猝死保额与被保险人收入挂钩）来降低赔付金额，但因未履行提示说明义务，该条款被法院认定为无效。3.保险人免责条款的效力问题（提示说明义务）
l法律依据：根据案例中频繁引用的**《中华人民共和国保险法》第十七条**规定，保险公司对保险合同中免除其责任的条款，在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。l司法实践：绝大多数保险公司败诉的案件，都与未履行或未能证明自己履行了该项义务有关。l常见败诉情形：保险公司仅将免责条款字体加粗、加黑，但无法提供证据证明其向投保人进行过口头或书面的“明确说明”。法院普遍认为，仅有形式上的“提示”（如加粗）不足以满足法律要求的“明确说明”。（2025）甘71民终15号、（2023）鄂13民终1959号、（2023）甘04民终249号等大量案件均体现了这一裁判标准。l对“猝死”概念的说明：即使合同中将“猝死”列为免责事项，保险公司也需要对“猝死”这一专业医学术语向投保人作出通俗易懂的解释。如（2024）冀05民终3944号案，法院认为保险公司未对“猝死”概念作出常人能够理解的解释，因此相关免责条款无效。l保险公司成功履职的案例：（2023）辽02民终2230号案是一个例外。该案中，保险公司提供了投保流程的录屏资料，成功证明其已对免责条款进行了告知，最终获得法院支持，赢得诉讼。4.举证责任的分配与尸检的重要性
在死因不明的情况下，谁来承担证明责任，往往决定了案件的走向。l基本原则：受益人首先需对保险事故的发生（即死亡事实）承担初步举证责任。保险公司若主张免责（如死于合同排除的疾病），则需承担相应的举证责任。l尸检的缺失：尸检是确定具体死因最权威的方式，但受传统观念影响，很多家属选择不进行尸检。此时，举证责任的分配尤为关键。l保险公司未要求尸检：如果保险公司在接到报案后，未及时、明确地告知家属进行尸检的必要性以及不进行尸检可能导致拒赔的后果，那么在死因无法查明时，法院通常会让保险公司承担举证不能的不利后果。如（2025）宁民申178号、（2025）鲁16民终762号等案件。l受益人拒绝尸检：如果保险公司已明确要求尸检，而受益人无正当理由拒绝，导致死因无法查明，则受益人可能要承担举证不能的不利后果。如（2024）苏02民终1934号案，受益人拒绝尸检，最终未能证明死亡是由“外来的、非疾病的”意外事件导致，从而败诉。l证据的采信：法院会综合审查各类证据的证明力。通常，公安司法部门的鉴定报告、二级以上医院出具的死亡医学证明具有较高的证明力。保险公司单方面的调查报告或初步的急救记录，其证明力通常较弱。如（2024）苏08民终3603号案中，法院未采信保险公司委托的调查报告，而是采纳了村委会和派出所的证明。保险公司胜诉的案例及理由分析
保险公司在猝死理赔案中，在特定情形下，其拒赔主张也能得到法院支持。l胜诉理由：合同条款明确+关键证据确凿。该案保险合同明确约定“猝死”属于免责条款并给出了定义。最关键的是，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》明确记载死亡原因为“心源性猝死”。这份来自权威医疗机构的直接证据，与免责条款形成了完美的对应，使得保险公司的拒赔理由具有充分的事实与合同依据。l胜诉理由：保险事故不符合特定险种的保障范围。该案涉及的是“安全生产责任保险”，其保障核心是“生产安全事故”。法院认定，员工猝死虽然发生在工作期间，但没有证据表明其与生产经营活动存在因果关系，不构成生产安全事故。因此，即使合同中提及“从业人员猝死”，也必须在“发生生产安全事故”这一大前提下才能赔付。这表明，险种的性质是决定保险责任的首要因素。l胜诉理由：权威医学证明力压间接证据。该案中，虽然家属和证人称被保险人系溺水身亡，但医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因为“心源性猝死”。法院认为，医疗机构出具的书证效力高于证人证言等间接证据。同时，保险合同明确将猝死列为免责情形，因此法院支持了保险公司的拒赔决定。l胜诉理由：索赔不符合“重大疾病保险”的约定。该案中，家属依据“重大疾病保险”索赔，但“猝死”本身并不在保险合同约定的三十种重大疾病列表之内。保险责任范围有明确、具体的清单，不符合清单所列情形的，保险公司自然无需赔付。保险公司败诉的案例及理由分析
保险公司败诉的原因高度集中，主要围绕程序瑕疵和举证不能。l案例一：绝大多数败诉案的共同原因——未履行免责条款的提示及明确说明义务l典型案例：（2025）甘71民终15号、（2023）鄂13民终1959号、（2024）鲁01民终8731号等。l败诉理由：这些案件中，保险公司都主张猝死属于免责范围，但均无法提供有效证据证明其在订立合同时，对投保人就该免责条款进行了足以引起注意的提示，并用通俗易懂的语言进行了解释说明。根据**《保险法》第十七条**，此种情况下免责条款不生效，保险公司仍需承担赔付责任。这是投保人和受益人维权的最有力武器。l败诉理由：合同条款存在矛盾，法院作出有利于被保险人的解释。该案中，主险和附加险对“猝死”的定义（死亡时间限制）不一致。法院依据**《保险法》第三十条**及合同解释原则，适用了对被保险人更为有利的条款，判决保险公司败诉。这警示保险公司，在制定合同时必须保证条款的统一与清晰。l败诉理由：保险公司举证不能，承担不利后果。该案中，被保险人猝死，保险公司主张其由既有疾病引起，但未能提供证据。同时，保险公司也未在合理期限内提出尸检要求，导致死因无法最终确定。法院认为，保险公司应承担举证不能的不利后果，判决其赔付。l败诉理由：事实符合合同约定的保险责任（附加猝死险）。该案被保险人投保了包含猝死责任的意外险。经司法鉴定，其死亡原因符合合同对“猝死”的定义，即使有交通事故作为次要原因介入，也不影响猝死保险责任的成立。这表明，只要事实符合明确承保的责任范围，保险公司就应理赔。被保险人及受益人应对指南
基于相关的案例分析，为有效防范和应对猝死理赔纠纷，特为投保人、被保险人及受益人提供以下指南：一、投保阶段：明明白白买保险
1.仔细阅读条款：购买保险时，切勿只听销售人员的口头介绍。务必仔细阅读保险条款，特别是保险责任、责任免除、以及加粗、加黑的特别约定部分。2.重点关注定义：重点关注合同中对“意外伤害”、“猝死”、“突发急性病身故”等关键名词的定义。不同的产品定义可能天差地别。3.主动询问并保留证据：对于不理解的条款，特别是免责条款，应主动要求销售人员进行书面或口头解释，并尽可能通过录音、录像、微信聊天记录等方式保留证据，证明保险公司未作明确说明。4.选择明确含“猝死”保障的产品：如果特别关注猝死风险，应优先选择在保险责任中明确列明“猝死”保障的保险产品，避免购买纯粹的“意外伤害保险”后就猝死风险发生争议。二、事故发生后：冷静应对存证据
1.第一时间报案：在确认被保险人身故后，应尽快通知保险公司，履行通知义务。报案时，客观陈述已知事实即可，在死因未明确前，切勿主观推测或下结论。2.保留医疗文书：妥善保管所有与抢救、死亡相关的医疗文书，如急救记录、门诊病历、死亡医学证明（推断）书等，这些是理赔的核心证据。3.慎重对待尸检：当医院或公安机关建议进行尸检以明确死因时，应认识到这可能是理赔的关键。如果保险公司明确提出尸检要求并说明其对理赔的影响，建议家属积极配合。如因个人原因拒绝，需意识到可能承担理赔被拒的风险。4.收集旁证材料：收集一切可能证明事发经过的证据，如事发现场的监控录像、目击证人证言、工友同事的陈述等，以备在死因存在争议时使用。三、理赔纠纷阶段：依法有据巧维权
1.审查保险公司的拒赔理由：收到拒赔通知书后，仔细分析其拒赔的核心理由。是基于“不属于意外”，还是“属于免责条款”？2.主张免责条款无效：如果保险公司以猝死属于免责条款为由拒赔，应立即回顾投保过程，重点审查保险公司是否履行了**《保险法》第十七条**规定的提示和明确说明义务。若对方无法证明，可主张该免责条款不生效。3.利用有利解释原则：如果保险合同条款本身存在模糊不清或多种解释，可以依据**《保险法》第三十条**，主张法院作出有利于己方的解释。4.强调对方的举证责任：如果保险公司声称死亡是由于被保险人未告知的既往症或合同免责的特定疾病所致，应要求其拿出确实充分的证据，否则应由其承担举证不能的不利后果。5.及时寻求法律援助：保险合同纠纷专业性强，一旦与保险公司协商不成，应及时咨询专业律师，通过诉讼等法律途径维护自身合法权益。结论
猝死保险理赔纠纷的司法实践清晰地表明，法院在审理此类案件时，越来越注重对投保人、被保险人等保险消费者的权益保护。裁判的天平并非简单地倾向于某一方，而是严格依据合同约定和法律规定。办理猝死保险拒赔类案件，不仅需要对《保险法》等相关法律法规、保险行业运营规则及司法裁判倾向有深刻理解，还需具备全流程纠纷应对的丰富实务经验，方能实现全局考量、精准维权。何帆律师团队深耕此类案件，积累了大量实战经验，结合对海量司法判例的系统研究形成本总结，希望为保险消费者、同行应对类似纠纷提供更多思路与可行路径，助力破解猝死保险理赔困局。附录：相关裁判文书
保险合同纠纷中，被保险人因猝死导致死亡，保险公司以猝死不属于承保范围、属于免责条款以及投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔付，引发保险金给付争议。再审申请人阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司因与被申请人尹某伟、一审原告李某贞、刘某芝及一审被告阳光人寿保险股份有限公司佳木斯中心支公司汤原营销服务部意外伤害保险合同纠纷一案，不服佳木斯市中级人民法院（2022）黑08民终666号民事判决，向黑龙江省高级人民法院申请再审。再审申请人主张，被保险人李某作因猝死不属于保险合同约定的意外伤害范围，且其违反如实告知义务，故不应承担给付保险金责任。原审法院认定事实不清，适用法律错误。李某作与尹某伟系夫妻关系，二人育有一女李某贞，李某作父母已故，其母刘某芝及女儿李某贞自愿放弃继承权。李某作于2020年2月21日因猝死死亡，经抢救无效。原审判决支持被申请人尹某伟的诉讼请求，判令保险公司给付保险金。再审申请人认为原审判决错误，请求撤销原判并改判驳回尹某伟的全部诉讼请求。1.被保险人猝死虽被认定为疾病导致，但猝死本身具有非疾病原因的可能，保险公司主张猝死仅由疾病引起缺乏充分依据，不能成立。2.保险合同中责任免除条款属于格式条款，根据《保险法》及相关司法解释，应作出对提供方不利的解释，保险公司未能提供充分证据证明被保险人因既有疾病或潜在疾病死亡，故不能免除赔付责任。3.投保人是否履行如实告知义务，需结合具体证据判断。本案中，保险公司未能有效证明投保人存在未如实告知的情形，故其拒绝赔付的理由不成立。4.原审法院综合考虑猝死的性质、免责条款的解释规则及投保人告知义务的履行情况，认定被保险人符合意外伤害保险理赔条件，判决保险公司承担给付责任，并无不当。被保险人雇员在从事雇佣工作中突发疾病导致猝死，保险公司以猝死不属于意外事故为由拒绝理赔，引发保险合同纠纷。争议焦点在于猝死是否属于保险合同中约定的“意外事故”范畴，以及保险人是否应承担理赔责任。被上诉人某乙公司于2024年7月26日为其员工投保雇主责任保险（A版），保险期间自2024年7月27日至2025年7月26日，约定员工因工伤或职业病所致死亡，每人死亡赔偿限额为500000元。2024年9月2日，某乙公司员工刘某安驾驶公司车辆行驶途中突发身体不适昏迷，经抢救无效死亡。某乙公司与刘某安家属达成赔偿协议，支付工亡赔偿金950000元。某甲公司出具拒赔通知书，认为刘某安因自身疾病猝死，不属于保险责任范围。一审法院认为，根据《保险法》第三十条，对保险条款存在争议时应作出有利于被保险人的解释，刘某安猝死应视为意外事故，属于保险责任范围，遂判决某甲公司支付保险赔偿款500000元。某甲公司不服，提起上诉，主张刘某安猝死属于疾病范畴，不属于意外事故。二审法院确认一审认定事实，维持原判。1.本案系保险合同纠纷，核心争议为猝死是否构成保险合同中的“意外事故”。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，保险合同采用格式条款的，对条款存在争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。2.保险条款未对“猝死”或“意外事故”作出明确界定，亦未将其列为免责事由。在保险人未提供充分解释的情况下，法院依据通常理解，认定猝死可解释为“意外地、料想不到的突然死亡”，属于意外事故范畴，应纳入保险责任范围。3.保险公司主张猝死系疾病导致，但未提供有效证据证明死亡原因，亦未在报案后追查具体死因，依法应承担举证不能的不利后果。4.一审法院认定刘某安猝死属于保险责任范围，判决保险公司承担赔偿责任，符合法律规定。二审法院予以维持，认为一审判决认定事实清楚、适用法律正确。5.关于律师费部分，因保险条款未明确约定律师费赔偿范围，且原告未因保险事故被他人提起诉讼，故法院未予支持。被保险人在保险期间内因意外事故死亡，保险人以死亡原因为“猝死”为由主张免责，但被保险人死亡是否属于保险条款中约定的免责情形存在争议。争议焦点在于“猝死”的认定标准、死亡原因是否符合保险条款中“猝死”及“意外伤害”的定义，以及保险人是否尽到提示说明义务。2023年3月11日，被保险人牛某在天津市宁河区某工地搬运钢筋过程中摔倒后失去意识，经抢救无效死亡。宁河县医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为猝死。人寿财险泰州公司认为牛某死亡符合保险条款中“猝死”免责情形，且未进行尸检，故不应赔付。垛田公司主张牛某系因意外摔倒导致死亡，符合保险责任范围，并提交了尸体检验报告、监控视频等证据，认为猝死与意外伤害存在区别，且保险条款存在歧义，应作有利于被保险人的解释。一审法院认为牛某死亡原因尚不明确，结合双方过错，酌定人寿财险泰州公司赔付50万元。人寿财险泰州公司上诉主张其已尽告知义务，且牛某死亡属猝死免责情形，不应赔付。二审法院确认一审查明事实，但未采纳人寿财险泰州公司关于猝死免责的主张，维持原判。1.保险条款中对“猝死”作出明确释义，即“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后二十四小时内发生的非暴力性突然死亡”，并规定猝死的认定需以二级以上医院或保险人认可的医疗机构或公安司法部门的鉴定为准。本案中，被保险人死亡原因虽由医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》认定为“猝死”，但该证明系推断性结论，未经过尸检或司法鉴定，无法明确死亡原因。2.保险人虽提交了监控视频，显示被保险人摔倒后失去意识，但该视频仅能证明其摔倒过程，并不能直接证明死亡系因自身疾病或突发疾病导致。因此，现有证据不足以排除意外伤害的可能性。3.保险人虽在事故发生后通知被保险人家属进行尸检，但未及时有效送达相关通知，且被保险人已将尸体火化，导致尸检无法进行。保险人亦未在事故发生后及时要求尸检，存在一定的过错。4.根据《中华人民共和国保险法》第三十条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，保险合同属于格式合同，对“猝死”存在两种以上解释时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险人未能充分证明被保险人死亡属于免责情形，故应承担相应责任。5.一审法院根据双方过错程度，酌定保险人赔付50%的保险金，符合法律规定。二审法院予以维持。被保险人因意外摔伤后出现心脏骤停死亡，被认定为“猝死”，保险公司以猝死不属于保险责任、投保人未如实告知健康状况为由拒赔，引发保险合同纠纷。争议焦点在于猝死是否符合保险合同约定的保险责任范围、保险公司是否尽到提示说明义务及投保人是否存在未如实告知行为。被上诉人赵某花为其丈夫岳某有在上诉人某某财产保险有限公司北京分公司投保《无忧奋斗保保险》，保险期间自2023年8月2日至2024年8月1日。2023年9月5日，岳某有因右肩疼痛在武安市第一人民医院、邯郸市中心医院、华北医疗健康集团某某医院多次就诊，期间出现心跳骤停并抢救无效死亡。邯郸市中心医院出具诊断证明书，认定岳某有死亡为猝死。赵某花主张岳某有因摔伤后猝死，符合保险合同中“猝死”的认定条件，要求保险公司支付意外身故保险金10万元及意外医疗保险金。保险公司认为岳某有死亡不符合“意外”定义，且猝死时间超过6小时，不符合保险责任范围，同时主张投保人未履行如实告知义务，应不予赔付。一审法院认定岳某有死亡符合猝死认定条件，且保险公司未尽提示告知义务，判决保险公司支付保险金104004.2元。保险公司上诉主张事实不清、适用法律错误，请求撤销原判。二审认定事实与一审一致。被保险人因意外摔伤后出现心脏骤停死亡，符合保险合同中“猝死”的定义，即“从症状出现到死亡在6小时以内，由于身体内潜在疾病引起的突然死亡”。尽管被保险人摔倒时间与死亡时间间隔较长，但其在摔倒后持续接受医疗检查并最终因心脏骤停死亡，符合猝死的认定标准。保险公司未能提供有效证据推翻医院出具的猝死诊断，亦未证明猝死不属于保险责任范围。保险公司主张的“被保险人年龄在50周岁以上猝死保险金额为5万元”属于免责条款，但其未能提供充分证据证明在投保过程中已对投保人进行明确提示和说明。根据《保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条，保险公司未尽到提示说明义务，该条款不产生法律效力，保险公司应按约定的10万元保险金额履行赔付义务。保险公司主张投保人未如实告知被保险人患有心脏疾病，但未能提供有效证据证明被保险人存在心脏疾病。即使存在未告知情形，保险公司亦应先行使合同解除权，而非直接拒绝赔付。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条，保险公司未及时解除合同，其拒赔请求不应支持。被保险人死亡符合保险合同约定的猝死情形，保险公司应承担保险责任。一审法院判决保险公司支付意外身故保险金10万元及意外医疗保险金4004.2元，符合法律规定，应予维持。被保险人因意外事故导致摔倒，后被诊断为心源性猝死，保险人以猝死属于免责条款为由拒绝赔付。被保险人亲属主张该死亡属于意外伤害保险的赔付范围，认为猝死与意外死亡存在本质区别，请求法院认定其符合保险赔偿条件。上诉人宋某存、宋某祥与被上诉人太某司因人身保险合同纠纷诉至法院。被保险人程某在太某司投保“意外伤害保险”，保险条款约定猝死属于免责情形，且猝死定义为表面健康人因潜在疾病等在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。2024年3月25日，程某在台阶上滑倒后经抢救无效死亡，阜新某中医医院出具的《居民死亡证明（推断）书》载明其死亡原因为心源性猝死，系同一平面上滑倒、绊倒、摔倒引起。上诉人主张程某死亡系意外导致，符合保险赔偿范围，请求法院撤销原判并支持其理赔请求。被上诉人则认为程某死亡系心肌梗死引发的心源性猝死，属于免责条款范围，不应赔付。一审法院认为程某死亡原因无法确认为意外，且上诉人未充分举证，判决驳回其诉讼请求。二审中，上诉人提交三位证人证言，主张程某系因意外摔倒导致死亡，但法院经审查认为证人证言存在矛盾，未予采信，维持原判。1.本案争议焦点为被保险人是否符合保险合同中“意外伤害”与“猝死”的界定，以及保险人是否应承担赔付责任。2.保险合同中明确约定“猝死”属于免责条款，且定义为“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡”，并明确以医院诊断或机关鉴定为准。3.被保险人死亡时被医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明为“心源性猝死”，且死亡原因为“在同一平面上滑倒、绊倒、摔倒”，该结论系医院基于现场情况及临床经验作出，具有专业性和权威性。4.被上诉人虽提出抢救医生系根据家属陈述推断死亡原因，但该推断系基于现场情况和临床经验，并未进行尸检或精密仪器检查，不能否定医院出具的医学证明的效力。5.被上诉人未提供充分证据推翻医院出具的死亡证明，且保险合同中未约定尸检为必经程序，故应采信医院出具的医学证明。6.被上诉人依据保险合同免责条款拒绝赔付，符合合同约定，依法不承担赔偿责任。7.上诉人虽提供证人证言试图证明死亡系意外导致，但证人证言与上诉人一审陈述存在矛盾，且无法推翻医院出具的医学证明，故法院不予采信。8.综上，被上诉人不承担赔付责任，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。被保险人因意外摔倒后发生心源性猝死，保险人以猝死属于免责条款为由拒绝理赔，被保险人主张该意外摔伤系猝死诱因，构成意外伤害保险责任。争议焦点在于猝死是否属于保险合同约定的“意外伤害”范畴，以及保险人是否已就免责条款履行提示说明义务。被上诉人李某梅、孙某的亲属孙某栋系案外人吉林省中某拾光里商业物业服务有限公司员工，投保了太某人寿保险公司提供的团体意外伤害保险。2023年12月4日，孙某栋与同事战某骑电动车时摔倒，后被送医抢救无效死亡。急诊病历记载其“考虑心源性猝死可能性大”，家属拒绝尸检并火化尸体。太某人寿保险公司认为孙某栋系疾病死亡，不构成意外身故保险责任，且其未履行免责条款提示说明义务，故拒赔。李某梅、孙某主张孙某栋系因意外摔倒导致心源性猝死，符合保险责任范围，且已履行初步举证义务，太某人寿保险公司未能举证证明死亡系疾病所致，应承担举证不能的不利后果。一审法院认定免责条款未生效，判决太某人寿保险公司赔付保险金20万元。太某人寿保险公司上诉主张疾病死亡不构成意外责任、程序违法及存在中止审理情形，但二审法院经审查认为其未履行提示说明义务，免责条款无效，维持原判。1.被保险人孙某栋因意外摔倒后发生心源性猝死，虽被认定为“猝死”，但其死亡原因与意外摔伤存在因果关系，符合保险合同中“意外伤害”的定义，即“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。2.保险合同中关于“猝死”免责的条款属于格式免责条款，根据《保险法》第十七条，保险人应就该条款向投保人作出提示及明确说明。本案中，保险人未能提供充分证据证明其已履行提示说明义务，故该免责条款不生效。3.被保险人已就意外摔伤事实完成初步举证，并达到高度盖然性证明标准，保险人未提供相反证据证明死亡系疾病所致，应承担举证不能的不利后果。4.保险人未要求被保险人进行尸检以确定死因，亦未在理赔过程中提出该要求，故其以未尸检为由拒绝理赔缺乏依据。5.本案不涉及工伤认定或刑事犯罪，保险事故与工伤赔偿或刑事追责无直接关联，不影响保险责任的认定。6.原审法院认定保险人应承担理赔责任，适用法律正确，程序合法，应予维持。雇主责任保险合同中，投保人投保的雇员年龄超过65周岁，保险条款中对“猝死”及超龄人员责任范围进行了特别约定，但未明确解释“猝死”的法律定义及适用范围。雇员在工作期间突发疾病死亡，死亡原因被认定为“呼吸心跳骤停”，是否属于“猝死”存在争议，且保险人未履行充分的提示说明义务，导致保险责任认定存在争议。临城县某某物业服务有限公司为其雇员米某桃投保雇主责任保险，保险单特别约定中载明“超龄人员（65周岁以上）剔除猝死、误工费、各类扩展责任”。2024年4月27日，米某桃在工作期间突发呼吸心跳骤停死亡，被诊断为猝死。保险公司以米某桃年龄超过65周岁且属猝死为由拒赔。一审法院认为，保险公司未就“猝死”概念作出常人能够理解的解释说明，且米某桃死亡符合工伤认定情形，应作出有利于被保险人的解释，遂判决保险公司赔偿死亡赔偿金20万元。保险公司上诉称米某桃不属于保险责任范围，且已尽到提示说明义务。二审中，保险公司提交证据证明其已履行说明义务，但法院认为其未对“猝死”概念作出明确解释，故维持原判。1.xx保险合同效力与免责条款解释xx：案涉保险合同中特别约定第七条“超龄人员（65周岁以上）剔除猝死、误工费、各类扩展责任”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第三十条，对格式条款存在两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。保险公司未对“猝死”概念作出常人能够理解的书面或口头解释，亦未在投保单、保险条款中明确界定，因此该免责条款对投保人不产生法律效力。2.xx雇员年龄与保险责任范围xx：保险单未明确排除65岁以上人员作为雇员的保险责任，且投保人员名单中明确载明米某桃年龄为66岁，保险公司亦已收取保费并承保，故其主张“雇员不超过65周岁”的释义不具有法律效力。3.xx猝死认定标准与保险责任xx：米某桃死亡原因为“呼吸心跳骤停”，是否构成“猝死”存在医学与法律上的争议。保险公司未对“猝死”作出明确解释，亦未在合同中列明具体标准，因此不能以“猝死”为由拒绝承担保险责任。4.xx保险人提示说明义务xx：保险公司虽在投保单中加黑加粗部分条款，但未对“猝死”概念进行实质性说明，亦未提供证据证明其履行了明确说明义务，故该免责条款不产生法律效力。5.xx保险赔偿责任xx：投保人已履行雇主赔偿责任，并取得被保险人亲属谅解，符合保险合同约定的赔偿条件，保险公司应依法承担保险赔偿责任。被保险人因突发疾病导致猝死，保险人以猝死不属于保险责任为由拒绝赔付。保险合同中对“猝死”的定义存在不同条款的冲突，且保险人未能充分履行提示说明义务，导致对猝死时间标准的理解产生争议。被上诉人邹某某、王某1、王某2因王某3死亡向A保险公司主张保险金30万元及利息。王某3于2023年12月12日突发脑干出血，经抢救无效死亡，医院出具的《居民医学死亡证明（推断）书》载明其死亡原因为猝死。王某3生前投保了A保险公司“A守护奋斗无忧个人意外险”，保险期间为2023年9月18日至2024年9月17日。该保险包含主险《个人人身意外伤害保险（2022版）条款》及附加险《附加猝死保险条款》。主险条款将猝死列为责任免除情形，而附加险条款则明确约定猝死属于保险责任，且对猝死的释义为“从症状出现到死亡在6小时内，由于身体内潜在疾病引起的突然死亡”。王某3从发病到死亡超过6小时，A保险公司以不符合猝死定义为由拒赔。一审法院认为，主险条款对猝死的释义为“24小时内非暴力性突然死亡”，且医院出具的死亡证明载明为猝死，符合保险条款约定，故判决A保险公司支付保险金30万元。A保险公司上诉主张应依据附加险条款中“6小时内猝死”认定，但未提供书面拒赔通知，且其抗辩理由与合同约定及诚信原则不符，二审法院维持原判。1.本案涉及保险合同中关于“猝死”定义的条款冲突问题。《个人人身意外伤害保险（2022版）条款》对“猝死”定义为“表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状24小时内发生的非暴力性突然死亡”，而《附加猝死保险条款》则将“猝死”限定为“从症状出现到死亡在6小时以内，由于身体内潜在疾病引起的突然死亡”。2.保险人提供的《附加猝死保险条款》虽将猝死列为免责情形，但该条款与主险条款存在冲突，根据《民法典》第四百九十八条的规定，格式条款与非格式条款不一致时，应优先适用非格式条款。因此，主险条款中对猝死的定义应优先适用。3.被保险人王某3的死亡符合主险条款中对“猝死”的定义，且医院出具的死亡证明明确载明死亡原因为猝死，时间亦在24小时内，符合保险责任范围。4.保险人未能充分履行对免责条款的提示和说明义务，导致被保险人或其家属对条款内容存在误解，根据《民法典》第四百九十六条的规定，保险人应承担不利后果。5.被保险人亲属已向保险公司申请理赔并提交全部材料，保险公司无正当理由拒绝赔付，违反诚信原则，依法应承担保险责任。6.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院予以维持。被保险人因突发疾病在乘车途中死亡，其死亡时间与保险合同约定的“猝死”定义存在争议。保险人以未提供死亡原因证明为由拒赔，被保险人主张符合保险合同约定的猝死情形，法院认定其死亡符合猝死定义，应予赔付。被上诉人范某芳、李某刚系死者李某堂的配偶及子女，李某堂系某某公司职工，该公司为其投保了某某保险山东分公司承保的团体人身险，包含猝死险，保险金额200000元，受益人为法定继承人。2022年11月20日，李某堂在乘车途中于古浪县服务区休息时突发疾病，经抢救无效死亡，医院出具《居民死亡医学证明书》载明为院外死亡。被上诉人向保险公司申请理赔，保险公司以未提供死亡原因证明为由拒赔。一审法院认为，猝死不仅包括疾病死亡，还包括非疾病的意外死亡，李某堂的死亡符合猝死定义，且保险公司未提供相反证据，故判决保险公司赔付保险金200000元。二审法院查明李某堂实际死亡时间为2022年11月20日，确认一审认定事实有误，予以纠正，其他事实与一审一致。1.本案争议焦点在于被保险人李某堂的死亡是否符合保险合同中“猝死”的定义。根据保险合同约定，猝死是指“身体急性症状发生后即刻或二十四小时内发生的死亡”，该定义具有明确性与可操作性。2.被保险人李某堂在乘车途中突发疾病死亡，有医院出具的《居民死亡医学证明书》及抢救记录予以佐证，符合“突发性”和“非暴力性”的特征，且死亡时间在保险期间内，应认定为猝死。3.保险人未提供充分证据证明李某堂的死亡不属于猝死范畴，亦未在合理期限内对死亡原因进行调查核实，应承担举证不能的法律后果。4.被保险人已履行报案义务，且保险人未提出有效抗辩，法院认定其符合保险合同约定的赔付条件，应承担赔付责任。5.一审法院在审理过程中对猝死定义进行了客观解释，未超出合同约定范围，亦未违反辩论原则，符合司法裁判的中立性与公正性要求。投保人诚某公司为员工蔡某云投保团体意外险，包含猝死保障。蔡某云在工作时间、工作地点突发疾病死亡，被诊断为“临床死亡，心脏性猝死?”。投保人与被保险人存在劳动关系，具备保险利益。保险公司以诊断结论存疑、未明确猝死为由拒绝理赔，引发保险合同纠纷。上诉人中国平某保险股份有限公司吉林分公司与被上诉人布某霞、蔡某辉及原审第三人吉长春诚某工程有限公司保险合同纠纷一案，争议焦点为被保险人蔡某云是否符合保险条款中“猝死”的认定标准及投保人是否具有保险利益。蔡某云在诚某公司工作期间突发疾病，现场工友拨打急救电话，急救中心到达现场后初步诊断为“临床死亡，心脏性猝死”，并标注“车到现场已死亡”。吉林大学第一医院与公安机关共同出具的《居民死亡医学证明》确认蔡某云于2023年8月26日死亡。一审法院认为蔡某云的死亡符合保险条款中“猝死”的定义，即“身体急性症状发生后即刻或二十四小时内发生的死亡”，故判令平某保险支付保险金300000元。平某保险上诉主张一审法院篡改医疗诊断信息，认定蔡某云猝死缺乏依据，并认为投保人与被保险人之间无劳动关系，无保险利益，保险合同应属无效。二审法院查明事实与一审基本一致，诚某公司工作人员证实公司为员工投保，且蔡某云在工作时间、地点突发疾病。1.xx保险利益与合同效力xx：诚某公司与蔡某云存在劳动关系，蔡某云同意投保，投保人具备保险利益，保险合同有效。法院依据《中华人民共和国保险法》第三十四条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第一条，认定保险合同合法有效。2.xx猝死认定xx：蔡某云在工作时间、地点突发疾病，经急救人员现场诊断为“临床死亡，心脏性猝死?”，虽诊断后加问号，但结合急救记录及死亡医学证明，其死亡符合保险条款中“猝死”的定义，即“身体急性症状发生后即刻或二十四小时内发生的死亡”。法院认为，保险人未提供充分证据推翻该诊断，应承担举证不能的法律后果。3.xx举证责任分配xx：平某保险对蔡某云的死亡原因提出异议，但未能提供有效证据予以反驳，法院据此认定其举证不能，应承担不利后果。4.xx法律适用xx：法院依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，认定保险公司应履行赔付义务。5.xx裁判结论xx：综上，平某保险应依约向布某霞、蔡某辉支付保险金300000元。被保险人因突发急性疾病导致呼吸心跳骤停死亡，受益人未及时报案并导致尸体火化，保险公司以未进行尸检及被保险人存在既往症为由拒赔，引发保险合同纠纷。案件核心争议在于未及时报案及未进行尸检是否构成保险公司拒赔的法定事由，以及被保险人既往症是否影响保险责任的认定。被保险人区少明投保了意外伤害保险，保险期间自2022年8月16日至2023年8月15日，受益人为其配偶周秀娥及女儿区某怡。2022年11月28日，区少明因突发呼吸心跳骤停被送医抢救，经抢救无效后宣布临床死亡，医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，死亡原因为“呼吸心跳骤停”。保险人某某广州市分公司以被保险人未及时报案、未进行尸检及存在既往症为由拒赔。被保险人亲属主张死亡原因明确，且保险合同未约定尸检为理赔前提，亦未就既往症进行询问，故不应拒赔。一审法院认定保险人拒赔理由不成立，判决其支付急xx身故保险金300000元。保险人上诉称，因未及时报案导致死亡原因无法确认，且被保险人存在既往症，故不应赔付。二审法院确认一审查明事实，未发现新证据，维持原判。1.xx保险合同关系及理赔范围xx：被保险人因突发急性疾病导致呼吸心跳骤停死亡，符合保险合同中“急xx身故”的定义，属于保险公司承保范围。保险条款虽提及既往症可能影响理赔，但未将尸检作为理赔前置条件，亦未明确约定未尸检即拒赔的后果。2.xx未及时报案及尸检问题xx：受益人未及时报案系因对保险不知情，且保险人未尽到明确告知义务，未证明其已就尸检要求进行提示。被保险人尸体火化系家属基于对死亡事实的合理认知所为，不属于受益人故意或重大过失导致尸检无法进行的情形，故不构成保险公司拒赔的法定事由。3.xx既往症与理赔责任xx：保险公司主张被保险人存在既往症可能影响死亡原因认定，但未能举证证明其已就既往症进行询问或投保人存在隐瞒。根据《保险法》及相关司法解释，投保人仅需对保险人询问事项进行告知，未询问事项无需告知，保险公司应承担举证不能的不利后果。4.xx责任认定与判决结果xx：法院认定保险公司拒赔理由不成立，判决保险公司应向受益人支付急xx身故保险金。保险公司未履行告知义务及未证明受益人存在过错，故其拒赔主张缺乏法律依据。原告作为贷款机构为借款人购买借款人意外伤害保险，约定保险金作为贷款本息的偿还保障。借款人因猝死导致贷款未偿还，原告主张保险金支付，被告以猝死不属于意外伤害为由拒绝理赔，双方就保险合同的受益人资格及免责条款的适用产生争议。2021年3月27日，何某某向原告新疆某甲银行股份有限公司贷款400,000元，并于次日向被告某乙保险股份有限公司昌吉回族自治州分公司投保借款人意外伤害保险，保险金额为440,000元，保险期间为2021年3月30日至2024年3月26日，保险单约定第一受益人为贷款金融机构，即原告。2022年6月2日，何某某因猝死死亡，其家属通过原告向被告报案并提交理赔资料。被告以猝死不属于保险责任范围为由，于2023年11月出具拒赔通知。截至2025年2月16日，何某某尚欠原告贷款本金400,000元及利息124,623.31元。原告主张被告应按保险合同向其支付保险金440,000元用于偿还贷款。被告辩称原告主体不适格，且猝死不属于承保范围，且未履行免责条款提示义务。第三人潘某某认为猝死应认定为非疾病原因的意外死亡，被告应承担保险责任。法院认定原告为第一受益人，保险条款未明确排除猝死情形，且被告未尽提示说明义务，故争议焦点为原告主体资格及被告是否应理赔。1.原告作为保险合同中约定的第一受益人，依法享有保险金的请求权。保险单明确约定第一受益人为原告，且贷款尚未偿还，原告主体适格。2.被告主张猝死属于疾病身故，不属于承保范围。但被告未能提供充分证据证明其已就免责条款履行提示和明确说明义务，亦未证明猝死系因疾病引发，故免责条款不产生法律效力。3.保险条款中对“意外伤害”的定义不明确，且未对投保人作出清晰解释，被告未尽到提示和说明义务，应承担举证不能的法律后果。4.原告主张的保险金金额在保险合同限额内，符合合同约定，应予支持。5.综上，被告应向原告支付保险金440,000元，以履行保险合同义务。被保险人因猝死申请保险理赔，保险公司以被保险人投保前12个月个人年度应税薪金收入不足15万元为由，主张猝死保险金额应按比例缩减至10万元。原告认为该限制性条款未履行提示与说明义务，应不产生法律效力，故请求按合同约定全额赔付保险金。原告黄某甲、黄乙、古某某因被保险人张某某猝死向被告中国平安财产保险股份有限公司广东分公司申请保险理赔，请求支付保险金30万元。张某某于2023年12月投保《xx互联网版-A版月缴》意外险，保险期间自2023年12月21日至2024年12月20日，包含猝死保障，保险金额30万元。保险单特别约定，若未提供投保前12个月个人所得税完税证明，猝死保险金额最高为10万元。2024年8月1日，张某某因猝死身亡，三原告向被告申请理赔，被告预估理赔金额为10万元，双方因理赔金额产生争议，三原告遂提起诉讼。本案争议焦点为被告是否应按30万元标准赔付。1.本案系人身保险合同纠纷，核心争议在于保险合同中关于“猝死保险金额与被保险人年收入挂钩”的特别约定是否有效。该条款实质为免除保险人责任的格式条款，根据《保险法》第十七条及《民法典合同编通则解释》第十条的规定，保险公司应就该条款向投保人作出明确提示与说明。2.保险单“特别约定”第11点虽限制了猝死保险金的给付条件，但该条款未在保险单或其他凭证上作出足以引起注意的提示，亦无证据表明保险公司已向投保人作出明确说明。因此，该条款不产生法律效力。3.保险单“特别约定”第7点已明确xx附加猝死保障保险的猝死保险金额为30万元，且未将年收入作为给付条件。因此，保险公司应按照合同约定向原告支付保险理赔金30万元。4.综上，法院认定保险公司未履行提示与说明义务，该限制性条款无效，遂判决保险公司支付原告保险理赔金30万元。保险合同中对“意外伤害”作出明确界定，排除“猝死”情形，但因未履行提示说明义务，导致保险人主张免责理由不成立。被保险人因工作过程中发生车辆侧翻死亡，被认定为非因疾病导致，符合保险合同约定的意外伤害范畴。上诉人某某公司与被上诉人青某公司因意外伤害保险合同纠纷发生争议。青某公司为白某某在某某公司投保团体意外伤害保险，保险责任范围明确约定“意外伤害”指外来、突发、非本意、非疾病的客观事件导致的身体伤害，且明确将猝死列为疾病范畴，排除在保险责任之外。2023年9月24日，白某某在驾驶中型专用客车过程中发生侧翻，次日被公安机关认定为猝死。青某公司与白某某家属达成赔偿协议并取得保险权益转让。一审法院认为，猝死原因包括疾病及非疾病因素，某某公司未能举证证明白某某猝死属于疾病范畴，亦未证明已履行免责条款提示说明义务，遂判决某某公司向青某公司支付保险赔偿金57万元。某某公司上诉主张猝死属于疾病范畴，不属于保险责任范围，且一审法院认定事实不清、适用法律错误。二审法院对一审查明事实予以确认，认为猝死虽属医学术语，但其具体原因需结合证据综合判断，某某公司未能提供充分证据证明白某某猝死系疾病所致，故维持原判。1.保险合同中对“意外伤害”作出明确界定，排除“猝死”情形，但保险人未履行提示说明义务，导致该条款未对投保人产生约束力。根据《民法典》第四百九十六条第二款，格式条款提供方未履行提示或说明义务的，对方可主张该条款不成为合同内容。2.保险条款中对“猝死”定义为“由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因导致的突然死亡”，但保险人未提供证据证明被保险人存在潜在疾病或身体机能障碍。公安机关出具的“非正常死亡证明”仅用于排除他杀，并不等同于医学上对猝死的定义，不能直接作为猝死的认定依据。3.《民事诉讼证据规定》第十条虽规定“猝死”属于众所周知的事实，但该事实需结合具体证据予以认定。本案中，保险人未能提供充分证据证明被保险人死亡系因疾病导致，亦未证明其已履行提示说明义务，故其主张免责理由不成立。4.被保险人因车辆侧翻死亡，符合保险合同中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害”的定义，属于保险责任范围。青某公司已履行赔偿义务并取得保险权益转让，一审法院判决其获得保险赔偿并无不当。5.保险人上诉请求缺乏事实与法律依据，二审法院驳回其上诉，维持原判。投保人王某成在保险期间内因猝死身故，被保险人亲属向保险人报案并提交死亡证明，保险人以猝死不属于保险责任范围为由拒绝理赔，引发保险合同纠纷。案件核心在于保险人是否已履行报案义务及猝死是否属于保险责任范围。被保险人王某成于2022年5月12日投保平安意外家财卡保险，保险期间至2023年5月11日，约定意外伤害身故保额为100000元。2023年1月25日，王某成因猝死身故，栖霞市某某医院出具居民死亡医学证明（推断）书，注明死亡原因为猝死。被保险人死亡后次日，其妻冯某丽及女儿王某娜向保险业务员牟某玲报案，并提交死亡证明。牟某玲称已知悉王某成死亡，并于当日通知保险公司。保险公司主张猝死不属于保险责任范围，且报案延迟半年，要求销案。一审法院认为，原告已履行报案义务，保险公司未提供有效证据反驳，应承担举证不能的后果，判决保险公司支付保险金100000元。某某财险上诉称一审认定事实不清，适用法律错误，请求撤销原判。二审中，双方未提交新证据，法院确认一审事实。1.保险合同依法成立并有效，被保险人王某成在保险期间内死亡，保险人应依约履行赔偿义务。2.投保人或被保险人已通过保险经办人牟某玲报案，并提交居民死亡医学证明（推断）书，视为已履行报案义务，完成举证责任。3.保险人未提供有效证据反驳被保险人死亡事实及举证责任，应承担举证不能的法律后果。4.猝死虽非传统意义上的意外伤害，但根据保险合同约定及法律规定，若保险人未明确排除猝死责任，则应认定为保险责任范围。5.一审法院依据《保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条及《民事诉讼法》第六十七条，认定保险人应承担赔偿责任，适用法律正确。6.二审法院对一审认定事实及法律适用予以确认，维持原判，驳回上诉人上诉请求。被保险人因溺水身亡，其家属主张死亡原因为溺水，保险公司以《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的死亡原因为“心源性猝死”为由拒绝赔付。案件争议焦点在于死亡原因的认定及是否符合保险合同中关于猝死免责条款的约定。上诉人张桂相、张廷洲、张锦秀、张润玲因被保险人叶桂培意外溺水身亡，向被上诉人中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司主张保险金10万元。一审法院依据广州市从化区鳌头镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，认定叶桂培死亡原因为“心源性猝死”，据此驳回上诉人诉讼请求。上诉人不服，提出上诉，主张该死亡证明系医疗机构在未进行尸检及现场检查的情况下，仅凭村委证明及经办人陈述推断得出，属死因不明，应以现场证人证言及微信聊天记录等证据认定叶桂培系溺水身亡。被上诉人则认为，证人证言均为间接证据，且死者患有高血压等疾病，死因应为心源性猝死，死亡证明具有更高证明力。二审中，双方未提交新证据，法院确认一审查明事实。1.保险合同中明确将猝死列为免责情形，并通过加粗加黑方式作出提示说明，该条款对双方具有约束力。2.被保险人叶桂培的死亡原因由广州市从化区鳌头镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载为“心源性猝死”，该证明具有医疗机构出具的书证效力，其证明力高于被上诉人单方陈述及村委说明等证据。3.被上诉人未能在保险事故发生后及时通知保险公司，导致死亡原因难以核实，依据《中华人民共和国保险法》第二十一条，因未及时通知造成死亡原因无法确定的，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。4.一审法院据此驳回上诉人的诉讼请求，认定事实清楚，适用法律正确，二审予以维持。被保险人因溺水身亡，其家属主张死亡原因为溺水，保险公司以《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的死亡原因为“心源性猝死”为由拒绝赔付。案件核心争议在于死亡原因的认定及保险条款中猝死免责条款的适用。上诉人张桂相、张廷洲、张锦秀、张润玲因被保险人叶桂培死亡原因争议，向平安保险浙江公司主张支付10万元保险金。一审法院依据广州市从化区鳌头镇中心卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，认定叶桂培死亡原因为“心源性猝死”，驳回上诉人诉讼请求。上诉人认为该死亡证明系基于村委证明及经办人陈述推断得出，未进行尸检，不能确定死因，且现场证人证言及微信聊天记录可证明叶桂培系溺水身亡，主张死亡原因应为溺水。被上诉人则认为证人证言系间接证据，且死者患有高血压，死因应为心源性猝死，死亡证明具有更高证明力。二审期间，双方未提交新证据，法院确认一审查明事实。1.本案争议焦点为被保险人是否因意外事件身故，以及保险合同中关于猝死免责条款的效力及适用问题。2.保险公司提供的《居民死亡医学证明（推断）书》由具有资质的医疗机构出具，其证明效力高于被上诉人单方陈述及村委说明等间接证据。3.被上诉人未能在保险事故发生后及时通知保险公司，导致死亡原因无法进一步核实，依据《中华人民共和国保险法》第二十一条，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。4.保险合同中关于猝死为免责情形的条款，已通过加粗加黑方式作出提示说明，该条款对双方具有约束力。5.被上诉人未能提供充分证据推翻医疗机构出具的死亡原因结论，亦未能证明该死亡原因与保险事故之间存在直接因果关系，故其主张不成立。6.一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审依法维持原判。被保险人因工作期间被车辆侧压导致受伤，后经抢救无效死亡，其家属主张该死亡属于意外伤害，要求保险公司承担意外伤害保险金及医疗保险金的赔付责任。保险公司以死亡原因为“心源性猝死”为由拒绝理赔，并对程序及医疗费计算提出异议。2022年8月8日，被保险人刘某某在工作中被车侧压，后送至乳山市人民医院治疗，19时10分被诊断为“其他原因不明确和未特指原因的死亡”，次日遗体火化。事故发生后，投保人白沙滩建筑公司工作人员王某某于当日18时47分报案，告知刘某某情况“不乐观”，并于次日9时40分通知刘某某已死亡，10日15时告知遗体已火化。孙红霞、刘琳、刘培坤据此向人寿保险山东分公司申请意外伤害保险金及医疗保险金共计800,863.35元。人寿保险山东分公司以刘某某死亡原因为“心源性猝死”、未及时报案、未履行告知义务等为由拒绝理赔。一审法院认为，因刘某某遗体已火化无法进行尸体解剖，且人寿保险山东分公司未履行告知义务，导致无法查明死亡原因，故认定其应承担保险责任。人寿保险山东分公司上诉主张程序违法、事实认定不清及医疗费计算错误，二审法院认为其未提供充分证据证明死亡原因非意外伤害，维持原判。1.xx保险事故是否属于理赔范围xx：刘某某在工作期间因被车辆侧压受伤，存在明显的外力作用，符合意外伤害的构成要件。尽管银滩医院120出诊单记载“心源性猝死”，但该诊断系现场急救初步判断，且未被最终死亡医学证明采纳，不能作为否定意外伤害的依据。保险公司未履行告知义务，亦未及时调查取证，导致无法查明死亡原因，应承担举证不能的不利后果，故认定本案属于保险理赔范围。2.xx医疗保险金的计算方式xx：案涉保险单未明确载明免赔额及给付比例，根据《保险法》及合同约定，应按保险条款中“有医保”情形全额赔付。刘某某虽未进行医保报销，但其已缴纳城乡居民医疗保险，符合“有医保”条件，保险公司主张扣除免赔额缺乏依据。3.xx程序合法性xx：一审法院对证人赵某、杜某、王某某的调查笔录虽未要求其出庭，但已通过询问方式核实证言真实性，并结合其他证据综合认定事实，未违反民事诉讼程序规定。保险公司主张程序违法无事实与法律依据。4.xx举证责任分配xx：保险公司作为专业机构，未在合同中明确死亡原因争议的处理方式，亦未告知投保人需进行尸体解剖以确定死因，导致无法查明死亡原因，应承担相应责任。被保险人因突发疾病导致猝死，其家属主张该死亡属于意外伤害保险责任范围，保险公司以猝死属于疾病范畴为由拒绝赔付。本案争议焦点在于猝死是否构成保险法意义上的“意外伤害”，以及保险公司是否履行了对免责条款的提示说明义务。上诉人田某1等四人因被保险人罗成功意外死亡，向人保财险海原支公司主张保险赔偿，认为罗成功猝死系因工作环境因素导致，不属于疾病范畴，且保险公司未履行免责条款提示说明义务，应承担保险责任。被上诉人抗辩称罗成功因急性心肌梗死导致心源性猝死，属于疾病范畴，不属于保险合同约定的意外伤害，故不承担赔偿责任。一审法院认定罗成功死亡原因为急性心肌梗死，属于疾病，不符合保险条款中“意外伤害”的构成要件，判决驳回田某1等四人的诉讼请求。二审中，田某1等四人提交视频证据主张罗成功因如厕用力导致猝死，但该证据不足以证明死亡系意外伤害所致。法院确认一审认定事实，维持原判。本案争议焦点为罗成功死亡是否属于保险合同约定的意外伤害范围。1.意外伤害保险合同中，“意外伤害”应理解为“外来、突发、非本意、非疾病”的客观事件导致的身体伤害。本案中，被保险人罗成功突发晕倒后送医抢救无效死亡，被诊断为心源性猝死、急性心肌梗死，属于疾病范畴，不符合保险合同中“非疾病”的要件，因此不属于保险责任范围。2.保险公司未充分履行对免责条款的提示说明义务，尤其是对“猝死”是否属于免责情形未作出明确解释，导致被保险人及其家属对保险责任范围存在误解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，对格式条款存在争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。3.被保险人猝死的具体原因未通过尸检明确，保险公司亦未提供充分证据证明罗成功死亡系因自身疾病所致，故其对猝死原因的举证责任未能完成。4.本案中，被保险人属于农村转移就业人员，其投保行为系政府推动，保险公司在订立合同时未有效履行对关键条款的说明义务，导致被保险人对保险责任范围存在认知偏差。5.综合考虑保险条款的解释规则、保险公司未履行提示说明义务、猝死原因不明等因素，法院认定保险公司应承担保险责任，对一审判决予以纠正。保险合同纠纷中，投保人主张被保险人因意外事故死亡，保险公司以猝死属于免责条款为由拒绝理赔。争议焦点在于猝死是否属于保险合同中约定的“意外伤害”范畴，以及保险公司是否已对免责条款履行提示说明义务。再审申请人百富达运输队与被申请人中国人民财产保险股份有限公司抚顺市分公司因人身保险合同纠纷一案，争议焦点为肖树让的猝死是否属于保险责任范围。百富达运输队主张肖树让的死亡系意外死亡，而非因自身疾病导致，且保险公司未能举证证明死亡系疾病所致，亦未对免责条款进行有效提示说明，故应承担理赔责任。保险公司则认为，合同中已明确约定“猝死”属免责范围，且已履行提示义务，肖树让的死亡符合猝死情形，故无需赔偿。百富达运输队在一、二审中申请对投保人声明中盖章与文字顺序进行鉴定，但法院未予安排，亦未对肖树让是否存在重大疾病进行调查。保险公司亦未提交有效证据证明死亡系疾病所致。本案再审申请人的主张涉及保险免责条款的认定及举证责任分配问题。1.本案涉及人身保险合同中“意外伤害”与“猝死”是否构成保险责任的认定问题。根据保险条款，意外伤害是指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，而猝死在条款中被明确列为责任免除情形。2.被申请人已提供医疗机构出具的居民死亡医学证明（推断）书，载明被保险人死亡原因为猝死，符合保险合同中免责条款的约定，已履行举证责任。3.投保人主张对投保人声明上的盖章与文字先后顺序进行鉴定，但其在一、二审中均未在法定期限内提交鉴定申请及缴纳鉴定费用，视为放弃鉴定申请，法院未予支持。4.投保人未能提供充分证据证明被保险人系因意外事件导致死亡，亦未证明保险公司未履行免责条款的提示说明义务，故其诉讼请求缺乏事实与法律依据。5.原审法院认定事实清楚，适用法律正确，再审申请人的再审理由不成立，依法不予支持。被保险人因猝死导致死亡，其死亡原因被认定为非因车辆事故或车辆造成的人身伤亡，引发责任保险合同纠纷，争议焦点在于猝死是否属于保险责任范围。鱼某某系车辆陕EXXXxx所有人，该车以渭南天翔凯越运销有限责任公司名义在平安财险XX城支公司投保车上人员责任险（司机），保险限额为400000元，事故发生在保险期间内。2022年9月11日，鱼某某驾驶车辆停车后下车时跪倒在地死亡，经医院诊断为猝死。原告认为鱼某某下车时摔倒导致猝死，符合车上人员责任险理赔范围，且保险公司未履行免责条款提示说明义务，故请求赔偿40万元。被告辩称鱼某某猝死属疾病导致，不符合意外事故定义，且未提供免责条款提示证据，不承担赔偿责任。一审法院认为鱼某某猝死非车辆事故或车辆造成伤亡，不属于保险责任，驳回原告诉请。原告上诉主张鱼某某下车摔倒可能引发猝死，且被告未履行免责条款说明义务，应予赔偿。二审法院查明事实与一审一致，维持原判。1.根据《机动车综合商业保险条款》第三十一条，保险人应赔偿在使用被保险机动车过程中发生意外事故导致车上人员人身伤亡的情形。本案中，鱼某某在下车时猝死，法院认定其死亡并非因车辆事故或车辆造成的人身伤亡，故不属于保险责任范围。2.被上诉人主张鱼某某猝死系因疾病导致，不符合保险条款中“意外事故”的定义。法院认为，猝死与意外事故属于并列关系，非包含关系，且未提供证据证明鱼某某的猝死系由下车行为直接导致。3.上诉人主张鱼某某因下车时摔倒导致猝死，但未能提供充分证据证明其死亡系因意外事故所致，亦未证明保险人未履行免责条款的提示说明义务，故其主张缺乏事实和法律依据。4.根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条，上诉人未能履行举证责任，应承担不利后果。5.综上，法院认定鱼某某的猝死不属于保险责任范围，驳回上诉人的诉讼请求。被保险人因意外摔倒导致死亡，保险公司以猝死为由主张免责，但未充分履行对“猝死”及免责条款的说明义务，引发保险合同纠纷。被保险人穆某生前患有糖尿病，于2020年5月8日投保团体意外伤害保险，保险期间为2020年5月9日至2023年5月8日，意外伤害身故保险金为271000元。2021年7月12日，穆某在朋友家中就餐后上卫生间时不慎倒地，经抢救无效死亡。被上诉人王艳芹向保险公司主张意外伤害保险金。保险公司认为穆某死亡系猝死，属免责范围，且未履行通知义务，不应承担赔偿责任。一审法院认定保险公司未就“猝死”定义及免责条款尽到明确说明义务，且穆某死亡系非病理性猝死，符合意外伤害范畴，判决保险公司支付保险金271000元。保险公司不服，提起上诉，主张猝死不属于意外伤害，且未履行告知义务。二审法院确认一审事实，维持原判。1.保险公司作为格式条款提供方，负有对免责条款进行提示和明确说明的法定义务。本案中，保险公司在保险条款中未对“猝死”作出明确界定，亦未提供证据证明其已对投保人作出解释，故相关免责条款不产生法律效力。2.被保险人穆某因摔倒导致意识丧失并抢救无效死亡，其死亡虽与自身疾病有关，但直接诱因是意外摔倒，且非因疾病直接导致，符合意外伤害的构成要件。法院认定该情形属于保险责任范围，保险公司应承担赔付义务。3.保险公司未履行充分的说明义务，导致被保险人对“猝死”与“意外伤害”的区别无法明确认知，依据《保险法》及相关司法解释，保险公司应承担举证不能的法律后果。4.被上诉人已履行通知义务，且未存在故意或重大过失，故其主张保险金的请求应予支持。5.关于资金占用损失，因双方未达成赔偿协议，且被上诉人未实际获得保险金，故该请求无法律依据，法院不予支持。被保险人因猝死导致保险事故，保险人以猝死属于免责事项为由拒绝理赔，但保险单未明确列明猝死为免责条款，且未履行提示说明义务，引发保险合同纠纷。本案涉及保险合同中免责条款的效力认定及保险理赔责任的承担问题。李海明于2019年7月5日向白银市平川区农村信用合作联社贷款80000元，并当日投保长期借款人人身意外伤害保险，保险金额为80000元，第一受益人为平川农信社。2020年12月16日，李海明在家中跌倒后昏迷，经抢救无效死亡，死亡原因为猝死。中华联合财产保险股份有限公司白银市平川区支公司接到报案后，于2020年12月22日告知李海明家属猝死属于免责事项。何荟、李乐宝、李乐梅、李乐菊作为李海明继承人，向法院起诉要求保险公司在保险范围内清偿李海明在平川农信社的借款本金及利息。一审法院认为，保险单未明确记载猝死为免责事由，且保险金额与贷款金额一致，应视为保险金用于偿还本金，故判令保险公司向平川农信社支付80000元保险金。保险公司上诉主张死亡时间、地点及原因陈述不清，且猝死属免责情形，但二审法院确认一审事实，维持原判。1.本案争议焦点为保险人是否应承担理赔责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人应就免责条款向投保人作出明确说明，否则该条款不生效。本案中，保险单未附保险合同内容，亦未以显著方式提示免责条款，保险人未能证明其已履行提示说明义务，故免责条款对投保人不发生效力。2.李海明的死亡原因为猝死，平川区人民医院出具的死亡证明书已确认该事实。保险人未提供有效证据证明猝死属于免责情形，亦未履行说明义务，故应承担理赔责任。3.保险单中载明的保险金额为80000元，与贷款金额一致，保险人应按该金额向第一受益人支付保险金。对于利息等超出部分，因未明确金额且处于变动状态，法院不予支持，当事人可另案主张。4.一审法院认定保险人应支付保险金80000元，符合法律规定，二审予以维持。保险合同中约定“从业人员猝死”属于承保范围，但保险公司以该事故不属于“生产安全事故”为由拒绝理赔，引发保险合同纠纷。争议焦点在于猝死是否构成保险合同约定的保险责任范围，以及是否符合生产安全事故的认定标准。某经营部与某保险公司签订安全生产责任保险合同，约定保险人对被保险人依法从事生产、经营等活动过程中因发生生产安全事故导致从业人员或第三方人员死亡、伤残等情形承担赔偿责任。2021年11月3日，某经营部员工马某伟在工作期间突发心脏性猝死，经工伤认定被认定为视同工伤。某经营部据此向马某伟家属支付赔偿金55万元。某保险公司以该事故不属于生产安全事故为由拒赔。某经营部主张保险合同约定承保范围包括“从业人员猝死”，且未将猝死列为免责条款，要求保险公司理赔。一审法院认为，根据《生产安全事故统计管理办法》，猝死虽属统计核销情形，但未与生产经营活动存在因果关系，不构成生产安全事故，遂驳回某经营部的诉讼请求。某经营部不服提起上诉，主张应依据合同约定及意思自治原则支持其理赔请求。1.本案系保险合同纠纷，核心争议在于“从业人员猝死”是否属于保险合同约定的保险责任范围。根据《保险方案》及《保险条款》，保险责任范围为“因发生生产安全事故”导致的从业人员或第三方人员死亡、伤残等情形，且需经安全生产监督管理部门认定为生产安全事故。2.马某伟的死亡原因为心脏性猝死，虽发生在工作期间，但无证据表明其死亡与生产经营活动存在因果关系，亦无证据显示其死亡系因违反安全生产管理职责所致，不符合生产安全事故的认定标准。3.保险合同中虽提及“从业人员猝死”为赔偿情形，但该表述与保险合同名称“安全生产责任保险”存在矛盾，且未明确将猝死纳入生产安全事故的范畴。根据《生产安全事故统计管理办法》，猝死属于生产安全事故统计核销的情形之一，但该规定仅适用于统计管理，并不等同于保险责任范围的认定。4.保险公司主张保险责任的前提是发生生产安全事故，而某经营部未能举证证明其发生生产安全事故，亦未提供安全生产监督管理部门出具的事故认定书，故其主张缺乏事实依据。5.一审法院认定某经营部未完成举证责任，驳回其诉讼请求，符合法律规定。二审法院维持原判，认为某经营部未能证明猝死属于保险责任范围，故保险公司无需承担赔偿责任。何帆律师本人曾担任法院员额法官，原重庆坤源衡泰（贵阳）律师事务所律师，现厘鼎律师事务所高级合伙人，审理过大量保险纠纷案件，熟悉法官裁判思维；曾担任保险公司法律顾问，熟悉保险公司内部核赔流程；毕业于985大学法学专业，硕士研究生；全网粉丝上百万；团队专注保险拒赔案件，成功案件真实可核查；保险拒赔案件全风险代理，比例8%-18%，收费方式公开透明，免差旅费，部分案件可垫资诉讼费。联系18096002027
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