机械通气监测的通气参数(1)

P_plat,RS是通过延长吸气时间来测量的，以便肺压力在该容积下达到平衡。P_plat、RS的大小取决于呼吸系统、肺和胸壁的顺应性以及VT，代表肺的弹性回缩力。虽然高P_plat,RS可能提示肺泡过度膨胀的风险，但用于指导机械通气调整的阈值仍然是一个讨论的问题。在ARDSNet研究中，除了低VT通气外，还控制了P_plat。在低VT组，作者使用P_plat,RS低于或等于30 cmH2O。然而，根据患者的呼吸系统机制，将P_plat、RS保持在30 cmH2O以下可能对所有ARDS患者都没有保护作用。已有研究表明，即使在低VT (6 mL/kg)和P_plat、RS <30 cmH2O的情况下，一些患者仍可发生潮汐性过度膨胀。因此，作者建议将P_plat,RS上限降低至28 cmH2O。入院后24小时P_plat、RS> 25 cmH2O是死亡的独立危险因素。Villar等人通过年龄、氧合指数和P_plat,RS等指标，使用筛查工具识别死亡风险较高的个体患者。他们将P_plat、RS分为三个范围(<27 cmH2O;27-30 cmH2O; > 30 cmH2O)。死亡率随着P_plat、RS的增加而增加，证实了前人的研究。

在伴有明显肺不张的大手术后或急性呼吸窘迫综合征患者，可用于通气的面积减少。这反映在床边，低呼吸系统顺应性。并非所有肺组织都可用于通气。该指标可以显示肺的功能大小，并且可以更好地预测有无肺损伤患者的预后。最近的研究报道ΔP_,RS是可能引起VILI的呼吸机设置的一个很好的标志，可以统一引起ards影响的肺组织损伤的力。一项回顾性研究分析了低VT ARDSnet研究的数据，发现ΔP_,RS >15 cmH2O与ARDS患者较高的死亡率相关。相比之下，VT、P_plat、RS和PEEP与死亡率增加没有独立的相关性。PEEP升高对ΔP_、RS的影响随肺病理程度的不同而不同。如果PEEP增加导致肺组织补充，ΔP_，RS降低是预期的。另一方面，如果增加的PEEP没有复张肺组织，肺可能变得过度拉伸，ΔP_,RS将保持不变或增加。Neto等人对17项随机对照试验中2250例患者的个体数据进行了荟萃分析，结果显示PEEP水平的变化导致ΔP_、RS升高与术后肺部并发症相关。

呼吸机变量产生在一个呼吸循环中应用于呼吸系统的能量。应用于呼吸系统的能量是基于气道压力-容积曲线计算的，考虑到它是线性的，直到总肺活量区域。为了计算传递给肺部的实际能量，必须减去以下能量:(1)移动胸壁所需的能量;(2)吸气时克服气管和气管支气管树所需的能量;(3)在口腔处回收的能量。

机械动力

在给定的RR下，施加到肺部的能量被称为机械功率，它是每分钟有效表达的能量。

在经典运动方程的基础上得到的机械功率方程的最简化形式如下:

容积控制通气(VCV)伴随吸气憋气:

MP = 0.098 × VT × RR ×(Peak_，RS−ΔP_,RS/2)

无吸气憋气的VCV：

MP = [VT × RR ×(Peak_，RS  +PEEP+ Flow/6)]/20

      压力控制通气模式

     MP = 0.098 × VT × RR × (ΔP_,RS + PEEP)

不同参数对机械功率的影响不同，如VT/ΔP_、RS、吸气流量、PEEP和RR。在ARDS网络试验中，当招募患者时(1996-1999)，没有讨论机械功率，并且这种增加的RR对危重患者呼吸系统的潜在危害的贡献是未知的。最近一项对4549例ARDS患者的研究表明，RR是死亡率的独立预测因子。平均RR为25.7±7.4次/min，这是日常重症监护实践中常见的值。作者表明，ΔP对死亡率的影响是RR的四倍，但RR仍然与死亡率独立相关。根据床边的理论和实践问题，他们建议使用4 × ΔP +1 × RR (4*ΔP*RR)的概念来量化通气策略变化对VILI的影响。另一方面，有人认为4*ΔP*RR的简洁性并不优于通过简化方程计算机械功率的床边计算。总之，应该考虑RR来评估肺损伤。

在一项开创性的临床前研究中，作者通过在保持VT和经肺压恒定的情况下改变RR来改变应用于呼吸系统的机械功率，以确定VILI的功率阈值。他们发现，在健康仔猪中，只有当传递的经肺机械功率超过12.1 J/min时，才会出现广泛的水肿。由于损伤肺在相同VT时需要较高的机械动力通气，肺塌陷导致肺可通气面积减少，需要更多的压力和流量。反过来，这增加了输送的机械功率，而没有改变VT。这种恶性循环可能解释了随着机械功率的影响被放大，肺损伤的增加。