适应证和禁忌证

1. 适应证：

（1）气道黏液高分泌状态：慢性气道疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎、肺不张、肺炎、支气管扩张、囊性纤维化等。

（2） 呼吸肌无力和咳嗽受损：神经、肌肉疾病，如肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力、进行性肌营养不良等、脊髓损伤、原发性神经疾病和全身无力等。

（3） 外科术后：胸腹部手术、头颈部手术、骨科手术、外周神经肌肉相关手术等。

（4） 呼吸道传染类疾病：肺结核、新型冠状病毒肺炎等。

（5） 其他：长时间机械通气、高龄卧床患者、颈髓损伤，胸腰椎损伤等。

2. 相对禁忌证：机械气道廓清技术没有绝对禁忌证，医疗团队应结合患者实际情况进行综合判断是否可以进行机械气道廓清。

（1） 血流动力学不稳定（心率<60 次/min 或>130 次/min，收缩压<90 mmHg 或>180 mmHg，或平均动脉压<60 mmHg 或>100 mmHg）。

（2） 不稳定型心绞痛或心律失常。

（3） 颅内压>20 mmHg。

（4） 活动性出血。

（5） 可疑或存在活动性咯血。

（6） 未经引流的气胸。

（7） 不稳定的深静脉血栓或肺动脉栓塞。

（8） 不稳定脊柱、长骨骨折。

（9） 不稳定的头颈部损伤。

气道廓清能力的评估及意义

1. 主观咳嗽功能评估：咳嗽反射减弱或消失，误吸的可能性大大增加；半定量咳嗽评分中0~2分的患者归为咳嗽力度弱，需进行气道廓清，此类患者无创失败率高、死亡风险大；3~5分归为咳嗽力度强，可进行简单咳嗽指导，此类患者拔管失败率低。白卡试验中3~4次咳嗽仍不能将卡片弄湿的患者咳嗽能力较差、拔管失败的可能性较大，此预测差于咳嗽峰流速。

2. 咳嗽/呼气峰流速：

（1）主动咳嗽峰流速（CPFv）：健康成年人咳嗽峰流速正常值是470~600 L/min。非气管插管患者，CPFv≥270 L/min 可防止肺部并发症的发生（<270 L/min作为开始气道廓清的指标）。对于气管插管且通过自主呼吸试验（SBT）试验后的患者，CPFv<60 L/min拔管失败率较高；拔管后CPFv<160 L/min，拔管失败率高；CPFv<70 L/min，预防性使用NIV比不使用NIV可减少拔管失败率。

（2）被动咳嗽峰流速（CPFi）：对于气管插管且通过SBT试验后的患者，CPFi<60 L/min 拔管失败率较高，且预测优于CPFv；气切患者CPFi<30 L/min拔管失败率较高。

3. 呼吸肌力：

（1）最大吸气压（MIP）：无人工气道的神经肌肉疾病或外伤患者中，当MIP<正常预计值的30%时，易出现呼吸衰竭；有人工气道，MIP<-30 cmH₂O，预示患者撤机成功率较高。

（2）最大呼气压（MEP）：无人工气道患者，MEP<60 cmH₂O，提示患者无效咳嗽；有人工气道，MEP<40 cmH₂O，存在气道廓清障碍。

4. 咳嗽时气管插管气囊压力变化值：气管插管气囊压力变化（ΔPcuff）<28 cmH₂O 与CPFv<60 L/min 相关性好，提示拔管失败率较高。

5. 腹横肌超声：实验研究示腹横肌厚度与CPF（cough peak flow，咳嗽/呼气峰流速）相关性较好，个体差异较大，无正常参考范围。

6. 膈肌超声：平静呼吸下右侧膈肌移动度<1.4 cm，可预测患者撤机成功率较低。咳嗽状态下膈肌移动度与CPF之间存在显著的相关性且可预测CPF；CPF 预测值=膈肌移动度（cm）×38.3+年龄（岁）×4.42+身高（cm）×0.796+性别×119-112。

7.其他：也可通过咳嗽时腹内压的变化（通过自主呼吸试验后的患者咳嗽时腹内压<70 cmH₂O拔管成功率低），以及可穿戴式麦克风设备采集咳嗽声等方式评估咳嗽能力。

机械ACTs临床应用流程

以上内容来源：：中华医学会呼吸病学分会, 中国老年保健医学研究会呼吸病学分会, 中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组, 等. 机械气道廓清技术临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2023, 46(9): 866-879.