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机械通气概念
机械通气为重症呼吸衰竭患者临床支持治疗的手段之一。它是通过机械装置,代替、控制或辅助患者的自主呼吸运动。
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机械通气的分类
机械通气按照是否创伤分为：有创机械通气和无创正压通气。
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无创正压通气（NIPPV）
无创正压通气(NIPPV)是指不需要侵入性或有创性的 气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面 罩或头罩等方式将患者与呼吸机相连接进行正压 辅助通气的技术。
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两种通气模式的工作原理区别
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机械通气的基本过程
机械通气的过程包括：吸气触发、吸气、吸气呼吸转换、呼气四个基本过程。
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机械通气吸气触发有几种方式
吸气触发指的是关闭呼气阀、打开吸气阀，完成呼气向吸气的转化，方式有：自主触发、时间触发、人工触发。
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如何理解吸气触发中的自主触发
患者的吸气努力被呼吸机感知后，呼吸机送气，这称为自主触发。呼吸机可通过管路中的压力变化或流速变化来明确患者的吸气努力情况。触发所需的流速或压力变化的大小称为触发灵敏度。灵敏度越高，触发压力或流量越小。压力触发一般为1-2cmH20，流量触发一般为0.5-2L/min。
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如何理解吸气的时间触发
当患者没有自主呼吸或自主呼吸无法触发送气的时候，呼吸机会依照时间变化，自行送气，这种触发为时间触发。
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机械通气吸气向呼气转化的方式
吸气向呼气转化有以下方式：时间切换（吸气达到一定时间后自行切换为呼气）、流速切换（气道内流速下降到一定程度后切换为呼气，一般25%）、容量切换（达到预定潮气量后开始切换为呼气）、压力切换（已很少使用）。
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有创机械通气的目的
1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使PaCO2和pH得以改善。通常应使PaCO2和pH维持在正常水平。
2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是PaO2>60mmHg或SaO2>90%。
3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。
4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。
5.为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。
6.稳定胸壁：在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。
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有创机械通气应运指征
1、经积极治疗后病情仍继续恶化；
2、意识障碍；
3、呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失；
4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。
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有创机械通气的适应症
1、急慢性呼吸衰竭
2、肺部疾病
3、重症肺水肿
4、呼吸中枢控制失调
5、神经肌肉疾患
6、骨骼肌肉疾病
7、围手术期
应用呼吸机进行气溶胶治疗
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哪些疾病使用机械通气的禁忌症
1、如气胸及纵隔气肿未行引流
2、肺大疱和肺囊肿
3、低血容量性休克未补充血容量
4、严重肺出血及大咯血
5、气管-食管瘘等
注意：如果在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。
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气胸和纵膈气肿不能使用机械通气的理由
原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。
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肺大疱和肺囊肿不能使用机械通气的理由
由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。
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低血容量性休克未补充血容量不能使用机械通气的理由
原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，机械通气使胸腔内压升高，导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应是心排出量降低，血压降低。血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出。当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用升压药维持血压。
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大咯血及肺出血不能使用机械通气的理由
大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。
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无创正压通气的基本条件
基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。
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无创正压通气适应症
1、COPD的呼衰
2、重症哮喘
3、睡眠呼吸暂停综合症
4、急性肺水肿、ARDS
5、麻醉、术后的通气支持
6、拔管后的呼吸支持
7、神经肌肉疾患引起的呼衰
8、脊柱畸形等限制性通气障碍
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无创正压通气的禁忌症
1、意识障碍
2、呼吸微弱或停止
3、无力排痰
4、严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）
5、未经引流的气胸或纵隔气肿
6、严重腹胀
7、上气道或颌面部损伤/术后/畸形
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呼吸频率的设置
呼吸频率一般为12-20次/分，分钟通气量达7-10L/min。
呼吸频率过快，可能会呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。
呼吸频率过低，则会出现低通气，低氧血症、增加呼吸功。
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吸呼比的设置
要综合患者基本情况。吸气时间增加有助于气体分布，改善氧合，但可导致人机不同步，通常的吸气时间0.8-1.2s即可。吸呼比一般为1:1.5-2。
有阻塞性通气功能障碍，可选择1:2-2.5
有限制性通气功能障碍，多选择1:1-1.5
必要时，可应用反比通气1-2:1
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PEEP设置
呼气末正压在呼吸机上显示为PEEP（positive end expiratory pressure）。是指呼气末气道内保持高于大气压的水平，能防止肺泡塌陷，促进氧合。一般的设定值为5 -10cmH2O。
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吸入氧浓度设置
氧浓度在呼吸机上显示为O2（Conc），是指呼吸机输出的气体中氧气的百分比。氧浓度要确保患者SpO2 >96%，并且要大于21%（空气中的氧浓度）。
如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%，PaO2应＞60mmHg。长时间吸氧逐渐至＜50%。
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吸气流速如何设置
吸气流速越大，气道峰压越高，潮气量越大，吸气时间越短。
定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min。
高流速，减少吸气功，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。
低流速，减少吸气峰压，减少气压伤，但同时会导致减少呼吸时间，造成残存气体增加。
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潮气量如何设置
要综合患者基本情况，通常按照5-12ml/kg设置，要避免平台压超过30-35cmH20。哮喘、COPD可实施小潮气量策略，为6-8ml/kg。
VT过低，会出现肺不张，低氧血症，低通气。
VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒减少心输出量。
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报警如何设置
每分钟通气量的上下限设置在每分钟通气量的上下20%-30%
气道压的报警上限为气道峰压之上5-10cmH2O左右
呼吸频率的上下限：控制通气是为设定值的上下5次/min
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呼吸末屏气时间设置
压力支持水平一般设置在10-20cmH2O，根据具体情况，逐渐调整压力水平，降至5-6cmH2O，可以考虑停用压力支持。
压力水平一般呼吸机会有峰压、平台压、PEPP，他们分别由了患者的气道阻力和肺的顺应性决定的。
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压力支持（PS）
一般不超过呼吸周期的20%，一般为0-0.6s，不超过1s。
可以改善气体在肺内的分布，弥散，减少无效腔通气，改善氧合。
屏气时间过长，增加平均气道压，加重心脏负担。
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触发灵敏度
压力触发-1~2cmH2O
流速触发1-4L/min
吸气触发的意思就是呼吸机要感知病人吸气，病人吸气时呼吸机开始送气。
呼气触发的意思就是呼吸机感知病人呼气就不再送气。
来源：医学科普荟萃 作者：山西老陈醋
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