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四川省叁顺建设劳务有限公司“5·12”一般高处坠落事故调查报告
2022年5月12日11时许，四川省叁顺建设劳务有限公司（以下简称叁顺劳务公司）工人在泸州市纳溪区天仙镇双新村进行中国移动通信线路排危作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。
接到事故报告后，区委、区政府主要领导高度重视，立即启动事故应急预案，由天仙镇牵头，区经科局、区卫生健康局、区应急局、区公安分局配合做好人员救治、事故调查和善后处置等工作。目前善后已妥善处置，当地社会秩序稳定。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，区政府成立了以区应急局局长为组长，区政府办公室、区总工会、区经科局、区应急局、区公安分局、天仙镇等有关负责同志组成的四川省叁顺建设劳务有限公司“5·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派人参加，事故调查组下设技术小组、管理小组、应急处置评估小组、综合小组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察，调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任人和相关单位的处理意见，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）相关单位情况
1.叁顺劳务公司，统一社会信用代码：915101006818437663，2008年12月30日成立，注册资本：5000万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：汤宇棋，地址：成都市武侯区金花桥街道陆坝新型社区492号，经营范围：劳务派遣服务；道路货物运输（不含危险货物）；各类工程建设活动；第一类增值电信业务；基础电信业务；第二类增值电信业务等（详见营业执照）。持有安全生产许可证，编号：（川）JZ安许证字[2010]000106,许可范围：建筑施工，有效期：2019年9月19日至2022年9月19日；持有建筑企业资质证书，编号：C5134051010000-0498,资质等级：架线作业劳务分包不分等级，木工作业劳务分包贰级；持有劳务派遣经营许可证，编号：川人社派201402000246号，许可经营事项：劳务派遣，有效期至2023年12月3日。2021年3月任命李耿佳为总经理，负责日常营运及安全管理工作。
2.四川中移通信技术工程有限公司（以下简称中移工程公司），统一社会信用代码：91510115558221566U，2010年7月16日成立，注册资本：10000万元，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：唐建华，经营范围：通信工程勘察设计、施工；通信设备维修；通信线路维修；通信铁塔维护；移动通信服务等（详见营业执照）。持有建筑企业资质证书，证书编号：D151111706，资质类别及等级：通讯工程施工总承包壹级，有效期至2022年9月27日；持有安全生产许可证，编号（川）JZ安许证字〔2005〕001985，许可范围：建筑施工，有效期至2024年4月27日。
3.中国移动通信集团四川有限公司（以下简称移动四川公司），统一社会信用代码：91510000735866286J，2002年2月4日成立，注册资本：748362.56万元，类型：有限责任公司(外商投资企业法人独资)，法定代表人：马奎，经营范围：经营移动通信业务；IP电话及互联网接入服务等（详见营业执照）。
（二）合同签订情况
2021年4月20日，移动四川公司（买方）与中移工程公司（卖方）签订《中国移动四川公司2021年至2023年网络综合代维服务（二级采集部分）采购项目框架协议》，该协议约定代维服务包括但不限于巡检服务、应急通信服务、故障处理服务、现场支持服务、资料管理等，内容主要包括基站设备及天馈、直放站室分及WLAN、传输线路、铁塔、集客、家客、低端网络优化，及与上述维护内容相关的其他工作，服务地域范围：四川省，协议有效期为2021年4月1日至2023年3月31日。同时，移动四川公司（买方）与中移工程公司（卖方）签订有网络代维安全生产协议，该协议约定买方和卖方的权利、责任、义务。
2020年1月10日，叁顺劳务公司向中移工程公司承诺适用于所有合同的协议，如发生不可抗拒因素的自然灾害、发生重大网络故障、发生市政施工导致的通信故障，叁顺劳务公司在泸州市区域内的施工车辆及施工人员免费为中移工程公司提供抢修、排危等抢险服务。2022年5月12日，泸州市纳溪区天仙镇清凉村至双新村中国移动通信线路排危工程适用该承诺协议。2022年1月5日，叁顺劳务公司（甲方）与李周才（乙方）签订单项劳务合作协议，甲方将泸州市纳溪区境内线路工程承包给乙方，承包费按实际施工杆路长度核算，施工人员由乙方组织。
泸州市纳溪区天仙镇清凉村至双新村中国移动通信线路排危工程内容：起点清凉村村委会办公室后电杆处，往双星村方向，拆除电杆3根，拆除拉线2条，新立电杆4根，新放拉线4条，新放钢吊线260米。
（三）事故现场情况
事故地点位于泸州市纳溪区天仙镇双新村（小地名：马桑埂）天渠路处，距离清凉村村委会约200米，路段为“S”型坡道，现场为水泥路面，路面总宽度为4.55米。道路北侧为山坳，路边有水泥防护栏，防护栏外生长有竹类植物。道路南侧为垂直山壁，距离路基1.2米，紧贴山壁生长有一棵直径约17厘米树木，树干向道路倾斜，与路面呈约75°夹角，距离路面6.5米处树枝上有17根光纤线，光纤线周围部分树枝有锯痕，树冠不全，光纤线上方有一条架空钢丝绳，光纤线与钢丝绳斜跨道路后进入道路北侧竹林，距离路面4.04米有一树枝断裂，树干上剩余约50厘米，直径约3厘米，树枝创面不规则，树枝末端下方路面上有约长50厘米，宽30厘米的血迹，血迹距离南侧路边50厘米，距离树根部1.7米。
（四）死者基本情况
李兴奎，男，汉族，59岁，生前系叁顺劳务公司临时雇佣人员。
（五）相关单位履职情况
1.叁顺劳务公司。制定有安全生产责任制；设立有安全生产管理机构；制定有事故应急预案；2022年1月5日与李周才签订有单项劳务合作协议和安全生产责任书；2022年4月25日与李周才、李兴奎等8人签订《2022年度安全生产责任书》，内容包括：（1）2022年度安全生产责任书（安全生产明白卡）；（2）施工及维护项目现场危险因素告知书；（3）安全技术措施交底记录表；（4）严禁事项告知书；（5）森林草原防灭火安全责任与任务承诺书；（6）确认签字页。
2.中移工程公司。制定有安全生产责任制；设立有安全生产管理机构；制定有通讯线路、高空作业、防止触电等安全生产制度；制定有高处坠落应急救援预案；2022年1月5日对叁顺劳务公司进行安全技术措施交底，中移工程公司泸州中心每月对叁顺劳务公司纳溪施工班组进行安全检查1次，2022年1月1日，中移工程公司泸州中心纳溪维护段对叁顺劳务公司纳溪施工班组进行安全技术交底、现场危险因素告知及严禁事项告知，对叁顺劳务公司纳溪施工班每周召开安全生产例会，每月进行安全检查和安全教育培训1次。中移工程公司于2022年4月8日印发了关于开展2022年安全生产大检查的通知，泸州中心根据文件要求，开展了安全生产大检查工作。
3.区经科局，作为通信行业主管部门。通过会议、转发文件、微信群推送等形式，将省安委会《关于贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施的实施意见（试行）》精神及时传达至企业，督促通信公司按照要求制定施工作业安全措施、落实施工人员安全培训。一年来，召开通信行业安全生产相关会议10次，开展检查32次，出动检查人员56人次，车辆31次，督促企业整改安全隐患225处。
4.天仙镇人民政府。制定下发《关于调整安全生产委员会、专项安全生产领导小组成员及进一步明确职责的通知》《关于党委领导安全生产职责清单》《安全生产工作协助人制度的通知》《天仙镇安全生产大检查工作方案的通知》《贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施的实施意见（试行）的通知》等文件，明确了党政领导、各部门、村（社区）工作责任。召开了安全生产大检查专题会议，出动检查人员100人次、检查企业30家次、排查整治隐患8项。今年共开展弱电线路安全检查5次，整治线路隐患10处。
二、事故发生经过和应急救援处置情况
（一）事故经过
2022年5月12日上午，叁顺劳务公司工人在泸州市纳溪区天仙镇双新村进行中国移动通信线路排危作业。11时许，李周才等5人进行拉吊线作业，李兴奎在中间转线，擅自登高作业，不慎坠落，造成其颅脑损伤、身体多处骨折致死。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，叁顺劳务公司现场人员李周才立即拨打120急救电话，纳溪区人民医院急诊科于11时21分接到报警，120救护车于11时47分到达现场实施抢救，12时24分返回医院救治，经诊断：1.创伤性特重型颅脑损伤:（1） 右侧额颞顶部及左侧额顶部硬膜下出血;（2）创伤性蛛网膜下腔出血;（3）颅内积气伴脑水肿;（4）左侧额颞顶骨及右侧顶骨骨折;（5）左侧上颌窦前内外侧壁、左侧蝶骨、左侧蝶窦壁、左侧眼眶内外侧壁、左侧颞骨、左侧颧弓、左侧中耳乳突及左侧额窦壁多发骨折;（6）左侧上颌窦、蝶窦、筛窦、额窦及左侧乳突积血;（7）左侧额颞顶部头皮血肿; 2.双侧血气胸; 3.双肺广泛创伤性湿肺; 4.左侧第1-11肋及右侧第6-10肋骨折; 5.T5及T8椎体压缩爆裂骨折; 6.T4-6左侧横突骨折; 7.背部软组织内积气; 8.空腔脏器穿孔。13时01分转入重症医学科，13时28分宣布临床死亡。16时07分，区应急局接到区委区政府值班室电话通报后，随后向天仙镇值班室、区卫生健康局值班室核实情况，同时安排执法人员前往事故现场进行前期调查。
（三）事故应急处置评估结论
在此次事故应急救援和善后处置过程中，现场处置得当，善后工作处置有序，确保了事故得以有效应对，事故损失得到控制。建议进一步加强事故信息报送工作的管理，规范事故信息报送渠道，注重事故信息报送的及时性，避免信息错报漏报造成严重影响。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
李兴奎擅自登高作业，不慎坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
（1）叁顺劳务公司未健全安全生产规章制度；未按规定对李兴奎等施工班组人员开展安全生产教育和培训，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并消除李兴奎违规冒险作业的事故隐患。
（2）工人李兴奎安全意识淡薄，未取得特种作业操作证违规进行高处作业。
（三）事故性质
经调查组认定，四川省叁顺建设劳务有限公司“5·12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议免予追责人员
李兴奎。叁顺劳务公司员工，安全意识淡薄，违规冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已身亡，建议免予追究责任。
（二）对有关责任单位处理建议
叁顺劳务公司。安全生产管理制度缺失，教育和督促从业人员执行安全操作规程不力，对事故的发生负有主要管理责任，建议由区应急局给予罚款的行政处罚。
（三）对有关责任人员处理建议
1.李耿佳。叁顺劳务公司总经理，公司安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，落实安全生产教育管理职责不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由区应急局给予罚款的行政处罚。
2.李周才。叁顺劳务公司施工班组长，未及时发现、制止李兴奎违规冒险作业，对事故的发生负有重要领导责任，建议由区应急局给予罚款的行政处罚。
五、事故防范及整改措施建议
（一）叁顺劳务公司，要深刻吸取此次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，严格落实企业安全生产主体责任；要加强对施工现场管理，认真开展事故隐患排查和整改工作，保障各项安全管理措施的有效落实；要建立健全各项安全生产管理规章制度，认真制定并落实安全生产教育和培训计划；加强企业员工安全知识培训，切实增强员工安全意识。
（二）中移工程公司，要加强对外包单位的安全生产管理工作，要将外包公司纳入公司统一管理，加强施工现场检查，杜绝违章作业，要督促涉及高处作业等特种作业相关人员做好劳动防护措施，并做好监督管理工作。
（三）区经科局，根据自身职能职责，加强对生产经营单位的检查，督促企业严格执行国家的法律法规，严格落实安全生产主体责任，加大隐患排查治理力度，坚决杜绝此类事故的再次发生，确保生产安全。
（四）天仙镇人民政府，要加强对辖区内的巡查，针对“零星工程”施工规模小、作业时间短、施工作业具有隐蔽性等特点，加强排查，及时发现辖区内零星施工的作业活动，对不符合安全管理规定要求的行为要及时予以制止并上报相关部门处理，杜绝监管盲区和漏洞。
来源：生产安全事故调查观察，侵删。
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