铜陵市安昌劳务服务有限公司“5·26”高处坠落事故调查报告

2023年5月26日下午15：40左右，铜陵市安昌劳务服务有限公司劳务派遣人员在安徽安纳达钛业股份有限公司钛二车间4#窑窑尾四楼清理现场卫生时，违章操作电动葫芦，被失控的吨袋击中，从高处坠落，经抢救无效于当日17时02分死亡。

事故发生后铜陵市应急管理局、铜官区政府及相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场指导事故处理等工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律规定，区政府决定成立铜陵市安昌劳务服务有限公司“5·26”高处坠落事故调查组，并邀请区纪委监委参加，同时聘请2名专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故单位基本情况，查清了事故发生的经过、报告过程、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.铜陵市安昌劳务服务有限公司（承包单位）

铜陵市安昌劳务服务有限公司（以下简称：安昌劳务公司）成立于2022年05月18日，位于安徽省铜陵市经济开发区天门山大道1491号360室，统一社会信用代码为91340700MA8P223U5N，法定代表人为龚德春，注册资本500万元，现有员工77人。经营范围包括劳务派遣服务；道路货物运输；建设工程施工等资质。

2.安徽安纳达钛业股份有限公司（发包单位）

安徽安纳达钛业股份有限公司（以下简称：安钛公司）前身为铜陵安纳达钛白粉有限公司，成立于1994年3月。2007年5月30日，在深圳证券交易所成功上市。统一信用代码91340700610436258Q，法定代表人吴亚。安钛公司现有总资产19.12亿元，占地295亩，员工790余人，其中各类技术人员100多名。拥有一家子公司--铜陵纳源材料科技有限公司，从事电池级磷酸铁研发、生产和销售，是安徽省、铜陵市“专精特新”企业。目前，公司具有10万吨/年硫酸法钛白粉 、10万吨/年磷酸铁的生产能力，产品涵盖钛白粉、磷酸铁两大系列近十个品种。2022年，实现营业总收入27.14 亿元，同比增长32.6%，归属于上市公司股东的净利润2.68 亿元，同比增长 44.76%。钛二车间现有定员118人，第三方顶岗人数27人。

3.工程项目情况

2022年8月31日，安昌劳务公司与安徽安纳达钛业股份有限公司签订书，安排74名劳务派遣员工在该公司进行作业。人员分为4个班组，一班在钛一车间，二班和三班在钛二车间，四班在金红车间。事故发生地点钛二车间的工艺流程为“钛液预热-钛业水解-偏钛酸水洗-漂洗-漂白-盐处理-浆料脱水-物料煅烧-粉科研磨粉碎-煅烧尾气处理。劳务用工协议书描述钛二车间脱水板框（4号窑）（事故地点）岗位工作内容为“钛二车间脱水板框操作；负责板框操作、滤布清洗、滤布更换、板框清洗以及其他板框操作相关的一切事宜，并保证现场的卫生整洁干净，按时完成车间下达的各项工作任务。”占小腊等为长白班，负责打扫卫生。事故发生当天，安昌劳务公司员工占小腊等在安钛公司钛二车间四楼的4#窑窑尾清理现场卫生。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.铜陵市安昌劳务服务有限公司

铜陵市安昌劳务服务有限公司现有职工77人，配备了总经理、财务总监共2名公司领导；配备了现场负责人1人、班组长4人、带班1人。未设置安全管理部门和安全管理人员，未按照《安全生产法》的要求制订安全责任制，未对从业人员进行安全生产教育和培训。

2.安徽安纳达钛业股份有限公司

安徽安纳达钛业股份有限公司现有职工790余人，配备了总经理、生产副总经理、技术副总经理、财务总监等4名公司领导；配备了化学工程与工艺、安全、环境、电气等相关专业92名专业技术人员；设有安全环保部、生产部、品质部、财务部等职能部门。安全环保部承担日常安全环保管理工作，共有7名人员，分别为1名部长和6名专职安全环保员,各生产车间分别配备了1名专职安全员。电工、焊工等特种作业人员44人。安钛公司于2021年5月8日对死者（占小腊）开展三级教育培训（占小腊于2022年2月由原鼎力劳务公司转至安昌劳务公司后继续在安钛公司工作），钛二车间负责日常岗位安全教育培训。安钛公司安全管理制度建立相对完善，建立了《电动葫芦安全操作规程》,但存在制度落实不到位、现场安全监管力度不够、安全风险辨识不足等问题。

（三）事故发生经过

2023年5月26日13时30分左右，安昌劳务公司员工陈家财、郎勤卫、占小腊3名员工开始清理安钛公司钛二车间4#窑窑尾四楼的现场卫生（原本4人一组，其中1人已离职）。15时10分左右将四楼现场的垃圾清理完毕并装进两个吨装编织袋（简称：吨袋）内，后三人进行工作分工：占小腊（女，58岁，负责现场的卫生清扫）站在四楼吊装口东侧护栏门（一侧与护栏焊接，一侧固定在墙壁上，处于关闭状态）旁边负责操控电动葫芦；郎勤卫（男，61岁，负责现场的卫生清扫）在吊装口南侧负责拖拉吨袋方便起吊；陈家财（男，56岁，负责现场卫生清扫）负责在一楼吊装口周围监护，防止无关人员进入。

第一次吊运的吨袋主要装的是板框滤布（重量较轻，形状较为规整），占小腊在郎勤卫的配合下，操作电动葫芦斜拉起吊将第一袋垃圾吊运至一楼。15时40分左右，3人又准备用同样的方法吊运另一袋，由于此袋内装有较长的角铁、水泥块等杂物（较重，且内装的杂物已超出吨袋上口），郎勤卫拖拽不动，所以在斜拉的情况下无法吊起。这时孙文喜（男，54岁，安钛公司顶岗员工，板框岗位卸料）洗完手路过，被占小腊喊过来协助郎勤卫一起拖拽吨袋。起吊过程中角钢被吊装口护栏勾住，占小腊操控电动葫芦降低吨袋高度，郎勤卫和孙文喜合力向南侧拖拽吨袋使其离开护栏，占小腊即刻操控电动葫芦按钮提升吨袋，由于装满垃圾的吨袋较重，两人拖拽不住，吨袋顺着吊装口护栏迅速翻转沿着护栏由南侧甩向吊装口东侧，而此时占小腊正站在东侧吊装口护栏门边操作，被吨袋直接撞击，瞬间占小腊与护栏门一起从吊装口（距坠落基准面一楼+20.5m）坠落至一楼。

（四）事故救援经过

事故发生时，安钛公司钛二车间副主任顾发军正在四楼板框平台附近检查板框的运行情况，听到一声轰响，立即四周查看，发现人员坠落。顾发军立即向钛二车间主任王地灵汇报，车间主任王地灵赶赴现场的同时向安钛公司安环部和公司领导董泽友汇报，并安排人员拨打120急救电话。16时左右120急救车赶到现场，将坠落人员占小腊送至铜陵市人民医院进行抢救，17时抢救医生宣布占小腊抢救无效，死亡。

（五）事故作业现场情况

1.事发地点情况：位于安钛公司钛二车间煅烧及尾气处理装置楼4楼吊装口。煅烧及尾气处理装置楼为钢筋混凝土结构，共4层楼，楼高29.5米。其中一层+0m，二层+9.5m，三层+16m，四层+20.5m，四层副层+22.5m（板框过滤机平台）。

2.现场勘察情况：现场电动葫芦最大起重量为3吨（经特种设备专家鉴定，不属于特种设备），起吊高度为28m，吊轨位于+28.00平面梁底。电动葫芦操作按钮一般放在4楼副层吊装口附近，人员站在4楼副层护栏处进行操作。4楼吊装口距一楼地面+20.5m，吊装口四周安装有防护栏，护栏尺寸为：2.77m（东西向）×2.6m（南北向）×1.2m（高），护栏底部采用水泥浇筑固定，浇筑体高度约15cm（详见图1）。

护栏门（活动门）位于4楼吊装口东侧中部，护栏活动门门宽1m，高1.2m；左边（南侧）1m与护栏焊接，右边（北侧）0.6m和水泥墙体连接（详见图2）。

第一次从4楼吊下来的吨袋垃圾在一楼吊装口旁，内装物料主要为板框滤布。掉落下的护栏门在一楼吊装口下方，在占小腊坠落落地点边上（详见图3）。

事发时正在吊运的吨袋装的垃圾及悬挂在4楼吊装口（详见图4）。

图1（4楼吊装口南侧拍，正常操作电动葫芦应在右边副层平台）

图2（4楼吊装口东侧拍摄图）

图3（一楼吊装口南侧拍）

图4（事故时正在吊装的垃圾，吊装口东侧拍）

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死亡人员具体情况：占小腊，女，汉族，58岁，家庭住址为安徽省庐江县罗河镇新生村山岗村民组，身份证号为342622********6780，安昌劳务公司员工，安钛公司被派遣劳动者。

直接经济损失153.06万元（事故罚款未记）

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

5月26日15时40分，安钛公司钛二车间副主任顾发军向车间主任王地灵电话报告，15时42分车间主任王地灵向安钛公司安环部部长张明春和总经理董泽友汇报。16时20分张明春先后向横港化工园区、区应急局报告。16时35分铜官区应急局电话向铜陵市应急局报告，17时20分铜官区应急局向市应急管理局报告事故信息。

（二）事故应急处置情况

5月26日15时40分，车间副主任顾发军组织现场施救后，并汇报车间主任王地灵，王地灵立即汇报公司安环部部长张明春和公司总经理董泽友汇报，同时安排人员拨打120急救电话。安钛公司相关人员达到现场后，立即拉上警戒线，严禁相关人员进入，要求保护事故现场。16时左右救护车赶到现场，将坠落人员占小腊送至市人民医院进行抢救。

（三）医疗救治及善后情况

1.医疗救治情况

2023年5月26日15时37分，安昌劳务公司占小腊从4#窑窑尾四楼吊装口处坠落后，安钛公司立即拨打120急救电话，120救护人员赶到现场后，立即将坠落人员送至市人民医院进行抢救，经抢救无效，于17时02分左右宣布死亡。

2.善后情况

事故发生后，安昌劳务公司和安徽安纳达钛业股份有限公司相关负责人立刻前往医院处理抢救及家属安抚事宜，确保家属情绪稳定，积极与家属沟通、协商赔偿事宜，5月29日善后相关事宜已全部结束。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，安昌劳务公司其他作业人员及时向主要负责人龚德春汇报，主要负责人立即赶往安钛公司现场，到达时坠落人员已送至医院，后续积极配合事故调查工作开展。

安钛公司成立了以主要负责人董泽友为组长的应急管理领导小组，应急管理领导小组处置及时，事故信息上报及时准确，事故地点未出现次生伤害，舆情舆论控制良好，应急救援和善后工作有序稳妥。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

安昌劳务公司员工违章操作，违反安钛公司操作规程《电动葫芦安全操作规程》，造成电动葫芦钢丝绳歪拉斜吊，造成起吊物意外翻转，砸向吊装口护栏和操作人员，导致人员高处坠落伤亡事故的发生。

（二）间接原因

1.安全教育不到位。安昌劳务公司未按照安全生产法的要求，对员工开展安全培训。现场作业人员安全意识淡薄，未严格按照安全操作规程作业，未具备与所从事的作业活动相应的安全生产知识。

2.风险辨识不到位。安钛公司及安昌劳务公司对电动葫芦等非工艺生产装置存在的风险辨识不足，安钛公司对电动葫芦起吊日常管理不到位，对员工（包括劳务派遣人员）安全使用和操作电动葫芦培训不到位。

3.安全管理不到位。现场安全监管力度不够，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。吊装口四周安全护栏与楼面采用水泥浇筑，与楼面固定不牢固。

（三）事故类型

经分析认定，该起事故为一起高处坠落事故。

(四)事故性质

这是一起由违章操作造成的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对责任人的处理建议

1.占小腊，女，安昌劳务公司员工，负责钛二车间卫生清运工作，安全意识不强，违章操作电动葫芦，被吨袋砸中，发生高处坠落。对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.龚德春，男，安昌劳务公司法人，安全管理不到位，实施本单位安全生产教育和培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项，对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项规定，建议由铜官区应急局对其予以行政处罚。

3.王地灵，男，安钛公司钛二车间主任，负责车间日常安全管理和教育培训工作。现场安全管理不到位，对员工操作规程培训不到位，对此次事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由铜官区应急局对其予以行政处罚。

4.张明春，男，安钛公司安环部部长，负责安全管理和教育培训工作。现场安全管理不到位，对职工安全操作规程教育培训不到位，对此次事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⁴规定，建议由铜官区应急局对其予以行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1.铜陵市安昌劳务服务有限公司，安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议由铜官区应急管理局予以行政处罚。

2.安徽安纳达钛业股份有限公司。安徽省安纳达钛业股份有限公司要深刻总结事故教训，向铜官区应急局书面做出深刻检查，同时强化从业人员安全管理，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条⁶规定落实岗位安全责任，对违反安全生产规章制度或者操作规程的，给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施

（一）完善安全管理制度。安昌劳务公司要按照《中华人民共和国安全生产法》的要求制订并完善安全责任制、安全管理制度。安钛公司要将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，进一步加大对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训的力度。

（二）强化安全管理工作。安昌劳务公司在安钛公司进行清扫作业时，要做好吊装作业和现场环境的安全风险辨识，有针对性的进行安全防范，杜绝违章作业现象。安钛公司应履行属地及业主责任，杜绝“以包代管”现象，加大事故隐患排查治理力度，对外包方的作业进行统一协调、监督，并定期开展安全检查，实现安全生产。

（三）强化安全教育培训。安昌劳务公司，作为劳务派遣单位，要对被派遣劳动者进行安全生产教育和培训，并建立安全培训台账。