2026年AACR癌症差异进展报告丨临床研究和癌症治疗方面的差异(六)

放疗利用高能射线（γ射线、X射线）或粒子（电子、质子、碳核）控制或消灭癌症。1895年，X射线的发现使低剂量下观察内脏成为可能，次年高剂量X射线成功治疗乳腺癌，奠定放疗作为癌症治疗第二大支柱的地位。放疗通过损伤DNA导致癌细胞死亡，在癌症管理中扮演核心角色。

全球范围内，50%新确诊癌症病例需将放疗作为初始治疗，另有15%需后续放疗。随着癌症病例持续上升，专家预测到2050年，受过培训的放疗专业人员需求将增长超60%。

放疗有多种类型和用途（如下图），但也可能带来副作用，因辐射会损伤肿瘤周围健康细胞。鉴于其核心地位，研究人员持续创新，力求最大化获益、最小化危害。

放疗长期副作用影响患者生活质量。研究人员正评估多种方法提升安全性与有效性，包括利用生物标志物识别不太可能获益或更易受毒性影响的患者，在不影响疗效前提下减少甚至避免放疗。令人振奋的新方向是放射性药物或分子靶向放疗——将发射辐射的分子与靶向分子连接，精准导向癌细胞。其中诊疗一体化将诊断成像与分子靶向放疗结合，根据患者独特肿瘤特征提供个体化治疗。近年来，FDA已批准若干诊疗配对产品用于特定神经内分泌肿瘤和前列腺癌，更多产品处于临床前及临床试验阶段。

遗憾的是，美国癌症患者中放疗使用存在显著差异，加剧结局不公平。放疗可及性和使用率（包括根治性治疗）的降低已有充分记录。近期评估早期非小细胞肺癌地理可及性的分析显示，在放疗医生可及性较低地区，老年、西班牙裔和无保险患者接受放疗的可能性显著更低，且放疗医生缺乏与更高肺癌死亡率相关。

对大多数早期浸润性乳腺癌患者，保乳手术联合放疗是标准方案，因放疗能降低复发率并提高生存率。证据表明放疗使用存在持续不公平，某些人群难以获得或拒绝治疗。黑人女性、NHPI（夏威夷原住民及太平洋岛民）女性及无保险或居住地远离治疗机构者也更倾向拒绝放疗。

粒子治疗是当下前沿技术，使用质子或碳离子更精确靶向肿瘤并保护周围组织，但高昂成本和总体获益不明确限制其广泛应用，可及性也不平等——高收入和白人患者接受质子治疗的可能性更高。其他先进技术如立体定向放射外科或立体定向放疗、质子放疗和近距离放疗，在社会经济优势更明显的群体（白人、高收入、高学历）中使用更普遍。相比之下，技术含量较低的三维适形放疗更多用于社会经济条件较差地区和农村。这些差异令人担忧，因近距离放疗等方法可在更少治疗次数内完成有效治疗并减少往返负担，对农村患者尤为重要。

立体定向放疗将辐射更精确聚焦于肿瘤（如上图），可使用更高剂量而不损伤周围健康组织，减少长期不良影响。近期临床试验表明，针对特定转移性肿瘤的立体定向放疗可降低前列腺癌、肺癌和胃肠道肿瘤患者的疾病进展风险并提高生存率。该技术日益成为许多脑转移患者的首选，越来越多证据支持其优于全脑放疗。针对老年脑转移患者的研究显示，尽管立体定向放疗使用率从2010年的22%增至2019年的54%，但黑人和西班牙裔患者接受的可能性比白人低10%至20%。

大分割放疗是另一项进展，患者接受总次数更少但单次剂量更高的治疗，可在更短时间内完成疗程。近期综述指出，该方法治疗乳腺癌与传统长疗程同样有效，且副作用更少、美容效果更好、生活质量更高、患者更便利。尽管有明确获益，大分割放疗在美国应用不充分且存在使用差异。

这些发现呼吁制定新的循证策略，改善所有癌症患者获得放疗服务的机会。医学研究和公共卫生领域利益相关者须共同行动，识别面临最大障碍的人群和地区，调查根本原因，制定针对性干预措施，以期减少健康差异。

化学治疗使用化学药物杀死癌细胞，于20世纪早期至中期首次引入，成为癌症治疗支柱之一。化疗至今仍是基石，应用方式不断演变，旨在最大限度减少潜在伤害，同时尽可能提高疗效。

与手术和放疗类似，化疗更常与一种或多种其他治疗方法联合使用。临床研究中不断更新、更有效的化疗药物被评估，研究人员也持续探索最佳剂量、新型制剂、药物组合及给药顺序，以改善预后。

化疗是许多乳腺癌患者（尤其侵袭性较强者）治疗的重要组成部分。乳腺癌根据三种关键生物标志物——雌激素和孕激素受体（HR）及HER2蛋白——的存在与否分类，这些标志物均可能驱动肿瘤生长。主要亚型包括HR阳性/HER2阴性（约70%）、HER2阳性（约15%-20%）和三阴性（约10%-15%）。根据确诊亚型和其他生物标志物，患者可能在术前接受化疗（新辅助化疗）以缩小肿瘤，或术后接受化疗（辅助化疗）以降低复发风险。研究一致表明，化疗使用在各阶段均存在差异。

在HR阳性/HER2阴性疾病中，化疗作为辅助治疗受基因组检测（如21基因复发评分）指导，通常仅用于复发可能性较高者。一项质性研究访谈了不同背景受访者（患者、照护者、临床医生、导诊员、支付方、政策制定者），发现早期HR阳性/HER2阴性乳腺癌患者接受基因组检测的机会不均衡。差异原因包括认知有限、对检测困惑，以及保险、费用、行政流程复杂等实际障碍，还有语言和文化隔阂。应对这些挑战是确保个体化癌症治疗公平可及的关键。研究还显示，根据基因组检测判定为高危的HR阳性/HER2阴性癌症黑人女性，接受辅助化疗的可能性比白人女性低16%。

HER2阳性肿瘤患者通常接受化疗联合HER2靶向治疗，多为新辅助治疗，术后根据疗效决定是否继续或加强。在早期HER2阳性乳腺癌中，新辅助化疗使用率和病理学完全缓解率（如下图）随时间推移增加，且与生存率改善相关，但黑人患者接受新辅助治疗或达到完全缓解的可能性仍较低。

三阴性乳腺癌侵袭性极强，患者主要依靠化疗，通常为新辅助治疗，若有残留病灶则追加辅助治疗。新辅助化疗使用率和完全缓解率已显著上升，且与更好生存率相关。不幸的是，尽管黑人女性三阴性乳腺癌负担更重，但她们接受新辅助化疗或达到完全缓解的可能性更低。低收入、无私人保险、农村居民及在社区癌症中心接受治疗者，接受新辅助化疗的可能性也显著较低，凸显获得符合指南的规范化治疗方面持续存在的不公平。

化疗药物可能对患者产生不良影响，可能在治疗期间出现并长期持续，或数月甚至数年后显现。近期评估心脏毒性相关化疗药物使用中种族差异的分析表明，与其他种族群体相比，患乳腺癌的黑人女性被处方这些药物的可能性更高。在种族和经济上处于隔离社区的乳腺癌化疗患者，住院率和急诊就医率更高，凸显结构性不平等在导致治疗相关不良事件差异中的作用。

当前研究关键领域是识别能准确预测哪些患者可能出现化疗引起毒性的生物标志物。某些化疗药物如5-氟尿嘧啶（5-FU）和卡培他滨可能引起严重不良反应。二氢嘧啶脱氢酶（DPD）是分解5-FU的关键酶，将其转化为无活性形式以便清除。研究表明，部分个体可能携带编码DPD酶的DPYD基因遗传变异，导致酶活性降低（DPD缺乏症），增加严重副作用风险。重要的是，DPYD变异频率和类型在不同祖先背景人群中可能存在差异，凸显针对DPD缺乏症进行更多元化研究和检测的必要性。为提高患者安全性，FDA近期更新药品标签纳入相关遗传风险信息，并建议临床医生开始治疗前考虑对患者进行DPD缺乏症检测。