2026年AACR癌症差异进展报告丨临床研究和癌症治疗方面的差异(五)

几个世纪以来，手术一直是治疗癌症的“独苗”。时至今日，对于多种癌症类型，手术依然是根治性治疗的基础，而手术的应用方式也很多样（如下图）。

对于肺癌、肝癌、胰腺癌等死亡率较高的癌症，若能在早期发现，手术切除是关乎患者生存的关键。而对于预后较好的癌症，则需要进行专科性手术以优化患者治疗后的生活质量，例如胃肠癌的微创手术、部分需行乳房切除术的乳腺癌患者的重建手术，以及直肠癌患者的保肛手术等。研究人员持续探索新的改进策略，力求将手术的获益最大化，同时将其伤害降到最低。

有时，根据患者肿瘤的具体特征，医生会在术前、术后或手术同期辅以其他治疗（如下图）。研究人员发现，这种模式不仅能提升外科医生切除肿瘤的能力（例如，术前治疗可使肿瘤缩小），还能提高患者的总体生存率和/或生活质量。

许多群体在癌症的外科治疗中都面临着治疗延迟、放弃潜在的根治性手术、不遵循指南推荐的手术方案等不公平现象（如下图）。这些由结构性和社会性因素驱动的差异会导致更差的治疗结局。以美国女性中最常见的乳腺癌为例，其外科治疗中存在的显著差异可见一斑。对于大多数早期乳腺癌患者，手术是一线治疗方案，而诊断后超过60天才启动治疗，则与较差的生存率相关。

有证据显示，在乳腺癌手术的等待时间、手术结局以及术后并发症发生率方面，长期存在不公平现象。与之相关的因素包括社会经济地位低、缺乏私人保险、距医疗机构距离远，以及来自少数种族或族裔群体。例如，黑人和西班牙裔乳腺癌患者遭遇治疗延迟（超过60天）的风险高于白人患者。与白人女性相比，夏威夷原住民及太平洋岛民（NHPI）女性乳腺癌患者发生治疗延迟的可能性高出4.5倍，接受乳房切除术后重建手术的可能性则低一倍。地理上的隔绝、获取专科医疗服务的渠道有限，以及不同文化背景下对治疗的认知差异，共同导致了这些不公平现象。居住在农村地区以及距离医疗机构较远，同样与手术治疗延迟相关。

患者在何处接受治疗也会影响乳腺癌治疗的公平性。在接受新辅助化疗的患者中，乳房切除术及术后即刻乳房重建手术的比例可能存在显著差异。一项来自安全网医院（主要服务于医疗服务不足人群）的分析显示，其手术率和重建率均低于非安全网医院，且在各种族群体间差异不大；然而，在一家拥有专业化、高资源服务的三级医疗中心，白人女性接受双侧乳房切除加重建手术的比例更高，这突显了医疗机构本身的特性也可能加剧治疗中的差异。

研究持续表明，在早期非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗中，同样存在显著的差异。根据最近一项研究，在2005年至2019年间，享有医保福利的美国患者中，黑人患者接受根治性手术治疗的比例持续低于白人患者。对大型国家癌症数据库的分析表明，社会人口学因素，如黑人种族、无保险、低收入和教育程度低，均与肺癌根治性手术的延迟相关，且手术延迟的患者更可能出现比最初预期更晚的分期和更高的死亡率。缺乏充足的外科手术人力资源也是导致差异的原因之一。一项研究指出，美国心胸外科医生数量近年来的减少，可能导致接受符合指南手术的早期非小细胞肺癌患者显著减少，并加剧了生存率方面的不公平。研究人员估计，到2036年，美国将面临10100至19900名外科专科医生的缺口。

由高专业度的外科医生实施的微创手术，例如机器人辅助手术，可以减少术中及术后并发症，并改善患者术后的生活质量。肺癌手术的差异还体现在手术方式的选择上：来自低收入地区的患者以及在非高资源学术中心接受治疗的患者，接受微创手术（如视频辅助或机器人辅助切除术）的可能性较低，这表明社会驱动因素和医疗机构特征共同影响着患者获得最佳手术治疗的机会。

研究同样显示了结直肠癌外科治疗中存在的显著差异。最近的一项基于人群的研究发现，包括种族和社会经济地位在内的结构性和社会性因素，与患者能否及时获得适当的外科治疗密切相关。研究显示，少数族裔、农村地区和无保险患者接受微创手术的比例较低。高达四分之一的结直肠癌患者在确诊时已伴有肝转移，且约有一半的患者会在一段时间后出现肝转移。尽管肝脏手术或消融治疗可能带来治愈机会，但其获取并不平等。一项针对超过72000名伴有肝转移的结直肠癌患者的新分析显示，仅18%的患者接受了这些治疗，其中黑人、西班牙裔患者、无保险人群以及低收入者的治疗率更低。在学术医疗中心接受治疗的患者，接受这些治疗的可能性是在社区癌症项目接受治疗的患者的两倍以上。

手术可能带来长期的副作用，因此研究人员正在为特定患者评估基于循证医学的替代方案。例如，患有生长缓慢的前列腺癌的男性，可能终生不会出现任何问题。研究表明，对这些患者进行密切观察（即观察等待或主动监测）是替代立即手术或放疗的安全选择。这些发现意义重大，因为主动监测可使患者避免治疗相关的不良反应，如性功能和失禁问题。然而，最新数据表明，在主动监测的实施中也存在持续的不公平现象，与白人男性相比，黑人男性在监测期间的随访不够充分，且前列腺癌特异性死亡率更高。

手术是胰腺癌治疗的关键组成部分。符合指南的手术可提高早期疾病患者的5年生存率，但指南的依从性仍然较低。遗憾的是，诸多关于手术切除机会不公平的报道屡见不鲜。

综上所述，这些数据凸显了采取多层次干预措施的必要性，以确保所有癌症患者都能公平地获得指南推荐的手术治疗。研究人员和决策者必须共同努力，改善所有患者获得高质量外科治疗的机会，同时继续深入研究导致这些不公平现象的持续存在的机制。在这方面，一个迫切且未被满足的需求是在外科研究文献中收集并整合性取向和性别认同数据，以了解性少数群体患者在围手术期可能经历的差异程度。此外，医学研究界和决策者需要协同努力，以加强和丰富当前外科肿瘤学领域的人力资源，该领域目前在美国人口的许多群体中代表性不足。