行业洞见|PwC:美国医疗成本趋势——成本上涨逻辑与支付方应对策略
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本文翻译自PwC发布的《Medical Cost Trend: Behind the Numbers 2027》。报告指出，美国商业医疗成本增长已经不再是由单一的医疗服务价格上涨驱动，而是由价格变化、医疗服务利用率、疾病结构变化以及医疗模式转型等多重因素共同推动，而能够有效对冲这些压力的通缩因素却十分有限。这意味着，支付方必须依靠自身能够直接掌控的医疗成本管理举措来应对这场持久战。医疗机构及其服务商正在快速部署AI辅助临床文档工具，通过更完整的病历记录捕捉疾病严重程度信息，从而提高现行支付体系下的报销金额。环境监听辅助临床文档已成为最普遍的AI应用场景：在门诊中，更详细的记录有助于提高评估与管理编码等级；在住院中，更充分记录并发症和合并症则可能推动病例进入更高支付等级。研究显示，AI环境监听工具的应用与单次就诊相对价值单位（RVU）提升、总体服务量增加相关，同时未显著提高理赔拒付率。商业理赔数据进一步表明，部分医院通过编码和文档优化推动住院病例复杂程度上升，其中约10%的医院贡献了复杂病例编码增长的13.1%。例如，部分产科病例中产后贫血诊断率显著提高，但输血率变化有限，表明支付增长更多来自文档和编码强度提升，而非患者实际治疗强度变化。该现象显示，AI驱动的临床文档完善正在成为影响医疗支付水平的重要因素。医院利润率在经历了疫情动荡后，随着就诊量稳定和劳动力波动缓解而有所恢复，但医院的成本结构并未回到疫情前水平。医院和医疗系统继续面临劳动力成本增加、药品和物资投入成本上升以及公共医保计划报销持续不足的压力。更广泛的通胀趋势进一步强化了这一压力。持续的通货膨胀压力、规模经济效应以及对谈判杠杆的更深入理解，正在推动医疗服务提供方继续进行整合，通过分公司或出售来追求运营和投资规模、资本获取和运营效率。更强的与支付方谈判的议价能力仍然是明确的战略动机。价格压力还因提供方的收入优化而进一步强化。更完整的文档记录、更高的编码特异性和更少的拒付可以提高实际支付金额，使提供方既通过合同重新定价也通过合同执行来提高收入。价格透明度则从另一个维度强化了这一趋势，给予提供方更清晰的同侪报销水平可见性，为谈判中的费率基准需求提供更强支持。药品仍是医疗成本增长的主要来源之一，其压力集中于少数高影响力治疗领域。高价专科药和医生管理药物持续推动结构性支出增长，尤其是难以通过传统处方集管理的医疗福利类药物。
近年来，肿瘤、免疫学和神经学领域的高成本品牌疗法贡献了大部分新增治疗支出，预计未来几年肿瘤相关药品支出仍将保持快速增长，因此专科药成本压力将继续成为医疗趋势的重要驱动因素。
与此同时，GLP-1类药物正在成为新的成本增长焦点。虽然部分商业保险计划已收紧了对肥胖适应症的覆盖，但随着该类药物不断拓展至心血管疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝炎、慢性肾病和睡眠呼吸暂停等领域，其潜在使用人群持续扩大。
2025年12月GLP-1处方量达到350万张，接近2024年同期两倍；未来口服制剂的推出可能进一步降低使用门槛，扩大患者覆盖范围。对于支付方而言，GLP-1药物带来的成本压力将不仅来自价格本身，更来自适应症扩展、患者需求增长和治疗形式创新带来的长期利用率提升。
行为健康已成为医疗成本增长的重要压力来源，其成本上升主要由利用率增长而非价格上涨驱动。2018年至2024年，美国行为健康就诊率从每千人828次增长至1346次，增幅达62.6%；2021年心理健康和物质使用障碍治疗支出已达到2670亿美元。焦虑障碍、情绪障碍、自闭症谱系障碍及物质使用障碍等需求增长，同时推动相关处方药使用增加。监护模式变化进一步加剧了这一趋势。2024年行为健康占远程医疗服务量的65.6%，较2018年大幅提升。此外，更长疗程和更高复杂度的治疗需求也提高了单位服务成本。然而，提供方短缺、报销障碍和临床人员压力限制了服务供给扩张，使成本压力短期内难以缓解。与此同时，改善行为健康服务可及性也可能成为降低整体医疗成本的重要途径。研究显示，及时获得门诊行为健康监护的商业保险成员，其相关急诊就诊和住院风险分别降低35%和43%，同时每月每成员医疗成本减少27.63美元。这表明，加强行为健康管理不仅能够改善患者健康结果，也有助于减少更高成本的急诊和住院支出。面对医疗成本持续上涨的结构性压力，医疗保险需要在有限时间内精准部署成本管理工具，而数字技术既是成本变化的重要推动因素，也是控制成本的关键手段。支付完整性管理成为首要防线。随着医疗机构利用AI辅助文档和编码工具提高病例复杂度捕捉能力，支付方需要从事后追偿转向支付前验证，通过识别异常编码、核验临床证据和整合合同规则，减少错误支付。AI可以辅助异常检测、病历分析和审核分流，但不应替代人工进行不透明的支付决策。
医疗利用管理也需要从传统的广泛事前授权转向精准管理，将临床审核重点集中于高成本、高变异服务，如高端影像、择期手术和基因检测，同时利用AI优化授权流程，提高审核效率。
此外，医疗保险可通过价格透明数据和理赔信息优化医疗网络设计，识别高成本提供方，并通过价值导向合同引导患者选择更高效的医疗服务。事件驱动型护理管理则应针对可干预风险进行精准干预，将行为健康纳入整体健康管理体系，而非作为独立服务。
总体而言，持续高位的医疗成本正在改变美国医疗市场的定价、融资和管理模式。保险计划需要通过定价策略、产品设计和医疗网络优化应对成本压力，企业也将更加积极参与供应商管理和福利设计，而部分成本则可能通过更高免赔额和患者分担机制转移至个人。未来，行业需要加强透明度、消费者教育和政策协同，在控制成本的同时提升医疗体系的可负担性和运行效率。
