2026年AACR癌症差异进展报告丨临床研究和癌症治疗方面的差异(一)

美国癌症总体死亡率正稳步下降，越来越多的人在确诊癌症后能够活得更久、活得更好。这一进步在一定程度上归功于医学研究的突破所推动的癌症治疗快速发展（如下图）。

医学研究是一个周而复始的过程，当任何研究或临床实践领域出现任何一项可能影响医学实践或公共健康的发现时，这个过程便启动了。研究人员在发现基础上继续推进的方式之一，就是提出各种问题，并通过在模拟健康和疾病状态（如癌症）的多种模型中进行实验来加以检验（如下图）。这些实验的结果可能指向潜在的预防性干预措施或治疗靶点，也可能发现能够预测癌症行为或治疗效果的生标志物。这些结果同样可以反哺医学研究循环，带来新的发现，进而催生更多问题或假说。

一旦某个潜在治疗靶点被确定，还需要多年的临床前癌症研究，才能研发出候选疗法并准备进入临床试验阶段（如下图）。在此期间，多个候选药物会经过严格评估，以确定其潜在毒性，并为首次人体临床试验制定合适的剂量和给药方案。

临床研究（也称临床试验）是在候选药物获批上市前，评估其安全性与有效性的关键环节。癌症临床试验涵盖预防、筛查、治疗及支持姑息等多种类型，各有侧重。其中，将受试者随机分配至研究药物组或标准治疗组的随机对照试验，被视为证据等级最高的研究设计。

临床试验是连接医学发现与临床获益的桥梁。当前的标准治疗方案，皆源于既往试验积累的证据。儿童肿瘤学组开展的试验因患儿高参与度，使儿童癌症5年生存率从1970年代的60%跃升至2000年代的80%以上。同样，过去十年间针对晚期非小细胞肺癌、黑色素瘤等难治性成人癌症的试验，也显著改善了临床实践与患者预后。

参与临床试验获益良多：可提前获得前沿疗法、深度参与医疗决策，并为未来患者作出贡献。所有试验启动前须经机构审查委员会严格审批，全程受严密监管。知情同意过程确保患者充分理解试验目的、自身义务、潜在风险与获益、替代方案及随时退出权利。

传统上，新抗癌疗法的评估分阶段推进，各阶段入组人数递增，多聚焦特定癌种（如乳腺癌、前列腺癌）。I期试验主要确定研究药物的最佳剂量、体内代谢及毒性特征，传统上不侧重疗效评价。

但随医学研究（含试验设计与实施技术）的进步，I期试验已可初步评估疗效。过去二十年，受试者对研究药物的应答率近乎翻倍，这得益于癌症生物学认知的飞跃。

II期试验在持续监测毒性的同时，初步探索疗效；III期大型试验则对比现行标准疗法，其结果常被FDA用于支持新药或新适应症的批准；IV期试验在获批后开展，补充真实世界数据。部分情况下，0期研究以极低剂量在少数受试者中先行测试，判断药物是否具备预期活性。

传统的多阶段、癌种特异性试验模式，需招募大量患者且耗时漫长，难以适应当前分子时代的需求。如今，驱动癌症的基因变异正被更精准、频繁地识别，针对这些靶点的药物亦在加紧研发。探索更高效的临床开发策略，已成为研究热点。

癌症基因组学及相关技术的进步正在改变临床试验的格局，它们提供了对癌症分子驱动因素的更深入认识，并使研究人员能够识别出最可能从特定疗法中获益的患者（如下图）。因此，临床研究也在从传统的基于组织的试验，转向生物标志物驱动且不限组织来源的方法，即根据共同的分子特征而非发病部位来靶向治疗癌症。新兴的试验设计因此越来越以患者为中心，利用先进基因测序、液体活检和数字监测等工具来追踪肿瘤演变并随时间调整治疗方案。此外，优化给药策略、在病程早期使用精准医疗，以及将大型临床数据集与人工智能相结合，都在重塑临床研究，使试验更高效、更个性化，并更能反映真实世界的患者群体。

研究人员持续探索临床试验新方法以改善治疗，但改进空间仍大。尽管医学研究进展显著，成年癌症患者参与试验的比例却极低——据近期估算，美国仅7%的成年患者参与其中。由此，许多研究因入组不足，难以就试验疗法的有效性得出可靠结论。

此外，试验参与者往往不能代表更广泛的癌症患者群体。与美国癌症负担的全国人口数据相比，参与者通常更年轻、身体状况更好，且在种族、民族及地理分布上缺乏多样性。而多样性至关重要，因为干预措施的效果与安全性可能因祖先背景、年龄或性别等人口学特征而异。参与者代表性不足，将削弱试验结论对真实世界患者的普适性。值得关注的是，近年来FDA已因试验人群无法代表美国患者，担忧结果不适用而拒绝批准部分癌症疗法。

近期研究显示，美国癌症临床试验中多个群体代表性不足，包括种族与族裔少数群体、性取向与性别少数群体、农村及贫困地区居民、青少年与年轻成人、残障人士及老年人。尽管1993年《国立卫生研究院振兴法案》及后续FDA与美国国家癌症研究所（NCI）的多项举措致力于改善女性和少数群体的参与度，但多样性进展仍十分有限，参与者种族、民族及年龄信息的缺失报告问题也持续存在。

美国多数临床试验设于大都市的大型学术癌症中心，而近80%的癌症患者在社区医院接受治疗。据估算，社区诊所患者的试验参与率仅4%，大型城市学术机构则超过20%。研究还显示，中高收入地区相较低收入地区更易开展临床试验且成功率更高。退伍军人健康管理局患者的参与率偏低，受限于合适试验短缺、外部转诊流程复杂、后勤经济困难及患者高共病率导致的排除问题。

NCI指定癌症中心须报告服务区域及试验参与者的种族与民族构成，但相关报告与多样性仍持续不足。近期一项研究发现仅8.5%的癌症试验报告了参与者种族或民族；在有报告的试验中，白人占比过高（78%-84%），亚洲人占7%-16%，黑人不足7%，西班牙裔同样偏低。另一项涵盖471项免疫检查点抑制剂试验的研究显示，31%未报告种族，59%未报告族裔，仅6%报告了按种族或族裔细分的结果；美国本土试验中白人患者比例过高，黑人与西班牙裔患者的入组率相对其疾病负担而言仍不足。

令人鼓舞的是，2000至2023年间NCI癌症治疗评估计划早期临床试验中逾16000名参与者的分析显示，西班牙裔（4.5%升至7.7%）、亚裔或太平洋岛民（2.2%升至4.4%）及黑人患者（6.1%升至7.2%）的入组率有所增长，尤其是2014年成立的实验治疗临床试验网络加速了创新疗法评估。同期，65至74岁患者入组率从24.6%升至32.3%，75至84岁从6.2%升至12.4%。然而，西班牙裔和黑人患者的参与率仍低于其癌症发病率，美国印第安人或阿拉斯加原住民的入组比例仍微乎其微。

65岁及以上的成年人癌症发病率最高，但他们在临床试验中的代表性仍然不足。举个例子，过去十年间评估急性髓系白血病干预措施的III期临床试验分析显示，超过70%的参与者年龄小于65岁，尽管急性髓系白血病主要发生在老年患者中。即使在仅入组老年患者的试验中，年龄最大、有基础疾病以及居住地离NCI指定癌症中心较远的患者，参与比例也依次降低，这凸显了制定有针对性的策略以提高入组率的必要性。老年患者被排除的部分原因在于严格的入组标准，例如存在合并症、使用合并用药、既往恶性肿瘤史或体能状态不佳——即缺乏日常活动能力。老年患者的代表性不足限制了临床试验结果的普适性，并导致该患者群体的证据空白。

对FDA药物试验快照网站的回顾分析表明，许多近期获批的疗法所依据的试验在代表性方面存在不足（如下图）。FDA建立该网站旨在提高关于新获批药物关键临床试验参与者多样性的透明度。一项研究显示，在2010年至2024年间支持FDA批准妇科癌症药物的临床试验中，黑人和西班牙裔女性的入组率显著不足，尽管黑人和其他少数族裔女性罹患宫颈癌和子宫内膜癌的负担更重。另一项研究表明，在2006年至2021年间获批的癌症治疗药物临床试验中，夏威夷原住民或太平洋岛民患者很少被纳入，甚至很少被识别出来。

临床试验中研究人群的代表性，对于准确评估新疗法的有效性和安全性至关重要，尤其对于那些对特定血统或种族族裔群体负担更重的癌症类型。近期分析显示，尽管西班牙裔和黑人患者参与率较低，但其获益可能与白人患者相似，这凸显了多样化入组对于确保研究进展惠及公平性的重要意义。

在评估分子靶向治疗、免疫治疗等前沿精准医疗时，报告特定人群的获益与风险同样关键，因为这些疗法的效果高度依赖癌症特征、免疫状态、生活方式、微生物组、家族史及其他个体化因素。

农村地区患者参与临床试验面临重大障碍，主要源于地理隔离和医疗设施可及性不足（如下图）。参与试验有助于改善农村患者的癌症预后，因为他们更可能接受循证标准治疗和更全面的健康管理。深入理解农村居民面临的障碍，有助于评估医疗体系能否为其所服务社区提供充足、全面、可负担且便利的资源配置。