文献分享丨可调整的机械通气目标与改善机械通气联合VA-ECLS患者的生存率相关

在急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）中，肺保护性通气（LPV）通过最大限度地减少呼吸机引起的肺损伤来改善患者的预后。LPV在需要机械通气的VA-ECLS心源性休克（CS）患者中的价值尚不清楚，但体外生命支持提供了改变通气参数以改善结局的独特机会。

假设接受VA-ECLS的心源性休克患者在机械通气（MV）时可能受益于低肺内压通气（LPPV），其最终目标与LPV相同。

对 ELSO 登记的成年患者（年龄 >18 岁）进行回顾性研究，这些CS患者在 2009 年至 2019 年期间接受了VA-ECLS和机械通气。2019年被选为分析的截止点，以排除由COVID-19大流行引起的混淆。如果患者有先天性心脏病，经历过ECLS前心脏骤停，或者在ECMO开始时已经有长期的机械循环支持装置，则从分析中排除，并且每个患者仅包括第一次ECLS运行。LPPV定义为ECLS 24小时的吸气峰值压力(PIP)<30 cmH₂O。呼气末正压和动态驱动压力（DDP）也作为连续变量进行了研究。主要终点事件是存活出院。使用2种不同的分类对整个队列进行分析：出院幸存者与非幸存者以及接受LPPV的患者（PIP为≤30 cmH₂O） 与非 LPPV（PIP 为 >30 cmH₂O）。调整基线VA-ECMO生存评分、慢性肺部疾病和ECMO中心规模后进行多变量分析。

在接受VA-ECLS的2226名CS患者中，1904名患者符合LPPV标准，322名不符合。按PIP状态分组患者基线特征、ECLS和呼吸机参数以及血气数据，见表1。PIP<30 cmH₂O组男性患者比例较高（65.8% vs 58.8%;P = 0.015），体重指数中位数较低（28.3 vs 31.1 kg/m²; P < 0.001），平均SAVE分数较低（–1.76 ± 3.91 vs –2.77 ± 3.77;P = 0.002）。并且24小时的PO₂较低（150 vs 186 mmHg;P < 0.001）接受较低的PEEP（8 vs 10 cmH₂O）。已有慢性肺病的发生率没有差异（1.1% vs 1.6%; P = 0.487）。即使调整基线SAVE评分、慢性肺疾病和ECMO中心规模之后（校正OR：1.69 [95% CI：1.21-2.37]; P = 0.0021），接受较低肺内压通气的患者更有可能在住院期间存活（47.4% vs 32.6%;P < 0.001）。（表 2 和中心图）。

补充表1比较了存活到出院的患者与住院期间死亡的患者的基线特征。在分析的2226名患者中，1007名（45%）存活到出院。存活至出院的患者更年轻（55.8 vs 61.4 岁; P < 0.001），体重指数较低（28.25 vs 28.72 kg/m²; P = 0.03），并且具有更有利的SAVE分数（-0.82±3.85 vs -2.78 ± 3.72;P < 0.001）。在ECLS开始后24小时，生存组有更低的中位PIP（22 vs 24 cm H₂O;P < 0.001），DDP（14.5 vs 16 cmH₂O;P < 0.001）和 PO₂（135.9 vs 171;P < 0.001）。生存组24小时的平均气道压力也较低（11 vs 12 cmH₂O），但无统计学意义（P = 0.06）。

PIP 在24小时的多变量回归模型，单独调整 SAVE评分（图 1A）和调整SAVE评分、潜在慢性肺病和ECMO中心规模（图 1B）显示与生存概率呈非线性关系。在多变量模型中，DDP与出院生存率显著相关，包括单独调整SAVE评分（图 2A）和调整SAVE评分、基础慢性肺疾病和 ECMO中心规模（图 2B）（校正 OR：0.842 [95% CI：0.75-0.944];P = 0.0032）。较高的PEEP与生存率的提高有关，但无统计学意义（图3A）（P = 0.14）（图3B）（P = 0.14）。

在这项研究中，我们首次发现，根据24小时的PIP评估，LPPV与改善出院生存率有关。根据24小时DDP的测量，呼吸机每次呼吸引起的肺内压力增加与住院期间死亡率增加有关。还发现，接受较高PEEP的患者的生存率有提高的趋势，尽管没有统计学意义。

DP被定义为平台压力和PEEP之间的差值，反映了肺部每次呼吸时经历的机械压力。代表施加到肺部的压力，因此，根据DP而不是体重调整潮气量可能会改善结果，特别是在严重肺损伤和肺顺应性差的患者中。DP的另一个优点是，它可用于最大化调整PEEP，以帮助肺复张，同时更均匀地分布肺实质上的应力和应变。

PEEP 会降低静脉回流，随后导致右心室 （RV） 和左心室前负荷降低。此外，PEEP增加右心室后负荷，降低左心室后负荷。PEEP 通过优化前负荷、降低后负荷和增加心输出量来帮助左心室收缩功能受损的患者。在 CS 患者中提供高 PEEP 的一个挑战是由此产生的低血压，尤其是在前负荷依赖性状态（包括右心室功能障碍、心包填塞和心包缩窄）时。由于体外生命支持提供了所需的循环支持，因此接受VA-ECLS的患者具有独特的优势，可以从更高的 PEEP 中受益。

对于需要机械通气的VA-ECLS心源性休克患者，较低的气道压与结局的改善有关。

LPPV提供心脏特异性益处的确切机制仍然未知，需要成为未来研究的重点。