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某乙公司“10·3”一般机械伤害事故调查报告

   日期:2026-08-01 19:57:03     来源:网络整理    作者:本站编辑    评论:0    
某乙公司“10·3”一般机械伤害事故调查报告
2025103日15时30,某乙公司碎石破碎线的作业过程中发生一起机械伤害事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约123万元。
事故调查组认定,某乙公司10·3”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故

1. 事故发生经过

      2025年10月3日6时50分许,某甲公司承包的某乙公司破碎线项目的现场负责人类X柱组织工人开早会,会后各岗位工人上岗作业。

     15时25许,1#皮带输送机平台操作工景X大发现1#皮带输送机的捡铁器报警停止运行,持续近5分钟左右未启动,便去找皮带工关X德询问皮带机未运行原因,到1#皮带机区域未看见皮带工关X德,景X沿着皮带运输机头向机尾方向寻找,当走到机尾处时,发现关X德脸朝上、头朝东、脚朝西平躺在南北布置的1#皮带输送机距地面约0.4米、直径0.5m、长1.4m皮带辅助辊下面偏南地面上。景X大上前呼喊,关X德无反应,景X大立即联系现场负责人类X柱,告知事故情况。类X柱接到通知后,第一时间赶赴事故现场,与景X大共同将关X德从皮带尾轮区域抬出。抬出后,两人立即检查关福德,其已无呼吸、无心跳。X良向某乙公司报告,某乙工作人员现场救援核实后,立即上报辽阳市应急管理局和灯塔市公安局鸡冠山乡派出所,同时对事故现场进行警戒封闭,保护事故现场。

事故现场情况

1.1#皮带运输机机尾转向导辊两侧机架外均设置随开式两扇防护网,其中东侧南一扇防护网用约1m长的木方支起。

2.在距1#皮带运输机机尾东机架外侧与支起的防护网南侧间的厂房柱脚约200mm左右地面上,有一扭曲变形长约2m左右的金属耙式清理工具。 

3.1#皮带运输机尾转向导辊东侧边缘部位有明显受力后的擦痕,擦痕呈由外向内发散状态,皮带与托辊接触面存在类似擦痕

 

4.事故现场示意图

 

2. 事故原因分析

1)直接原因:关X皮带运输机未停机的状态下打开防护网持长约2m的耙式清理工具进入皮带运输机机尾易挤压区时,清理工具尾部被卷入转向导辊产生扭曲变形,扭曲变形的能量作用在扭曲半径内的关福德躯体上,使其躯体接触导辊和皮带间,躯体遭受挤压导致发生此起一般机械伤害事故。

2)间接原因

承包公司(某甲公司):一是未按要求落实企业安全生产主体责任,未严格落实全员安全生产责任制。主要负责人安全生产管理人员对自身安全生产职责认识和了解较少,落实安全生产双重预防机制建设、应急预案演练、安全生产资金投入等相关制度和要求方面不到位。二是安全生产教育培训流于形式。未针对皮带机操作方面岗位危险因素开展专项培训,培训内容与现场风险脱节。培训后的考核采用开卷考试,未对培训效果进行实际评估。作业人员风险辨识不足,违反操作规程。三是作业现场安全管理存在漏洞,皮带运输机未悬挂警示标识,现场管理人员对作业现场巡查的频次较少,对作业人员作业过程和环境的存在风险隐患排查不力。

发包单位(某乙公司),对承包公司(某甲公司)统一协调管理不到位,落实外来施工单位安全管理制度不力。未及时发现和纠正该公司安全管理、教育培训、隐患排查、作业现场管理等方面存在的问题。

3. 事故读后感
这是一个典型的缺少挂牌上锁流程,导致的事故案例。
挂牌上锁的一般程序包含:

1. 准备与通知

  • 识别能量源
    :确定设备所有潜在的危险能量类型(电能、机械能、液压能、气动能、热能、化学能、势能等)及大小,并明确对应的隔离装置。
  • 准备锁具
    :根据隔离点数量与类型,准备个人安全锁、集体锁、搭扣、阀门锁、断路器锁、标签等专用工具。
  • 通知相关人员
    :提前告知所有可能受影响的员工(操作员、主管、其他区域人员)设备将进行上锁挂牌及原因。

2. 关闭设备

  • 正常停机
    :按照设备既定的安全操作规程或制造商说明,有序关闭设备,确保所有运动部件完全停止。
  • 复位控制
    :将所有开关、按钮、控制器归位至关闭空挡位置。

3. 隔离设备

  • 物理隔离
    :通过操作断路开关、管路阀门、盲板、插销、移除管路等机械装置,切断设备与所有能量源的联系。
  • 注意
    :按钮、选择开关等控制装置不能作为有效的能量隔离装置。

4. 上锁与挂牌

  • 上锁
    :每位授权人员将各自的个人安全锁锁在能量隔离装置上(如断路器手柄、阀门手轮、搭扣等)。多人作业时,可使用集体锁或锁箱(Lock Box)配合个人锁。
  • 挂牌
    :在每把锁上挂上警示标签,标签应清晰注明上锁人姓名、日期、上锁原因及联系方式。
  • 核心原则
    谁上锁,谁保管钥匙,一人一锁,严禁相互借用钥匙。

5. 释放与验证残余能量

  • 释放残余能量
    :安全地释放或控制所有储存的残余能量,包括:电容放电、弹簧释放或固定、液压/气压系统泄压、高温设备冷却、管道排空液体等。
  • 验证零能量状态
    :在确认所有人员处于安全位置后,操作设备的启动按钮、开关等,尝试启动设备,确认设备已彻底断电、无法启动。
  • 验证完成后,将控制器复位。

6. 执行服务/维护作业

  • 在确认设备已安全隔离并处于零能量状态后,方可开始维修、保养、清洁等工作。
  • 过程监护
    :作业期间,任何人不得擅自拆除或绕过锁具/标签。
  • 班次交接
    :若作业跨班次,交班人员需先由接班人员(或主管)上锁后,方可移除自己的锁具。

7. 解锁与恢复

  • 工作确认
    :作业完成后,清点所有工具与人员,确保设备已恢复完整状态(安全防护装置已复位,检修口已关闭),且危险区域内无人员。
  • 通知相关人员
    :告知所有受影响员工设备即将恢复能源。
  • 移除锁具
    :由上锁者本人依次移除自己的个人锁和标签(遵循谁上锁,谁解锁原则。
  • 恢复能源
    :确认所有锁具/标签已移除后,重新接通能源,启动设备并恢复正常运行。
信息来源:辽阳市应急局

http://yjj.liaoyang.gov.cn/govxxgk/LYAJJ/2026-07-31/83672175-9afa-4bc4-b91c-730838215bd5.html

 
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