【报告】德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司“5·16”一般起重伤害事故调查_展会资讯_资讯

【报告】德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司“5·16”一般起重伤害事故调查

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德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司“5·16”一般起重伤害事故调查报告

2024年5月16日8时许，德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司车间内发生一起起重伤害事故，造成1人受伤。伤者入院治疗330天于2025年4月9日治疗无效死亡，并于2025年4月14日申领工伤死亡保险。

因此事故与特种设备有关，2025年12月15日芒市审计局将此瞒报事故线索移交至市市场监督管理局进行调查，并通过德宏州市场监督管理局调查于2026年2月10日出具了《德宏州市场监督管理局关于寅龙公司起重机械事故的核查情况报告》，转由芒市人民政府办理。

为查明事故原因，吸取事故教训，落实防范措施，避免类似事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规规定，经市人民政府研究，决定成立芒市寅龙金属结构制安有限公司“5·16”一般起重伤害瞒报事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组组长由市应急管理局局长担任，副组长由市应急管理局分管副局长担任，调查人员从市人社局、市公安局、市总工会、市民政局、市市场监管局、市应急管理局、风平镇人民政府、芒市镇人民政府抽调。主要负责依法依规开展事故调查工作，查明事故原因，形成事故调查报告报市人民政府审批。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故的经过、原因、人员伤亡情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的行政处理建议及事故防范和整改措施建议。

经调查认定，德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司“5·16”一般起重伤害事故，是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，作业人员安全意识淡薄、违规作业导致的一般起重伤害生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司（以下简称：寅龙公司），统一社会信用代码：915331******237J；法定代表人兼经理杨*，类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2006年11月13日；核准日期：2025年6月13日；住所：云南省德宏州芒市**村委会**村；经营范围：建筑钢结构、水工金属结构制造、安装；起重设备安装等。公司共有15名员工。

（二）事故发生单位安全管理情况

寅龙公司编制了《行车安全操作规程》《安全生产管理制度》《执行特种设备许可证制度》《工程施工管理制度》《产品质量检验制度》《车间生产管理制度》《安全文明生产管理制度》等规章制度。公司管理人员持《安全生产考核合格证书》3人，持特种设备《安全管理和作业证》8人。

公司未严格落实《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》；未设置专（兼）职的安全生产管理人员；未签订全员安全生产责任制，未明确各岗位安全责任及监督考核机制；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度；未建立安全生产风险分类分级管控制度；对生产安全知识教育培训及制度落实不到位；未落实生产安全事故报告制度。

（三）监控视频调阅情况

2025年12月17日，市市场监管局、市应急管理局联合到现场调查核查，因距离事发时间较长，事故现场原貌已不存在，不具备现场查验条件。执法人员通过调阅该公司法人杨*提供的事故现场视频（视频与市人社局工伤保险认定时收集的视频相印证），结合杨*对事故现场情况的陈述，对事故现场情况进行了核实。

（四）事故发生经过

2024年5月16日8时许，张**进入车间，通过遥控器操作起重机。为便于单板起重钳嵌入钢板，利用L型吊钩将钢板一角翘起并垫入枕木，为后续使用钢板钳横向吊运钢板创造条件。据监控视频，事发前张**已垫入枕木1根，一个L型吊钩放置于起吊钢板板面上，另一个L型吊钩已嵌入整垛钢板的下方，并从旁边再次找来枕木1根，至8时08分，张**蹲下面朝嵌入钢板的L型吊钩进行操作，其左手拿枕木右手拿遥控准备再次将枕木垫入钢板下方时，刚起吊L型吊钩就发生滑脱反弹，击打到张**的面部，张**当场倒地（未佩戴安全帽）。事故发生时现场无其他安全管理人员、无吊运指挥人员。

（五）事故现场情况

事故发生后，该公司未停产，未保存事故现场证据，导致现场原貌已不存在，不具备现场查验条件。经调查，涉事遥控式起重机单位内编号为4#，由张**和姚**负责，持证人员姚**负责操作，张**未持证只能辅助起吊和切割钢板。涉事的L型吊钩为双钩链式组合吊具，整体总长度为1.87m，由1个吊环、2条铁链、2个L型铁钩三部分组成，连接结构为吊环分别连接两条铁链，每条铁链末端各连接1个L型铁钩；其中单个L型铁钩高31cm，钩口长12cm、宽15cm。

（六）人员伤亡情况

张**受伤后被紧急送医，诊断为颅脑损伤、多处粉碎性骨折、双肺挫伤等多处重伤，依据《企业职工伤亡事故分类标准》，伤者伤情已达到重伤等级。经330天救治无效，于2025年4月9日死亡。

张**，男，汉族，51岁，身份证号码：533103******0837，芒市风平镇**村民委员会***村民小组下寨人。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，寅龙公司未按《生产安全事故报告和调查处理条例》规定及时上报事故信息。2025年12月15日，市审计局移交事故线索后，市市场监管局于12月17日联合市应急管理局赴现场核查；2026年1月9日，市市场监管局向州市场监管局请求启动调查；1月15日至16日，州、市市场监管局联合开展核查；2月2日，州市场监管局邀请2名机电类特种设备专家进行论证，认定该事故不属于特种设备事故。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人听到声响后立即查看情况，拨打120急救电话并向公司主要负责人报告，协助将伤者送往德宏州人民医院救治。公司主要负责人接报后未按相关规定及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

（三）医疗救治和善后处理情况

1.2024年5月16日，张**送至德宏州人民医院治疗，“因外伤致全身多处损伤”入院治疗330天于2025年4月9日医治无效死亡。

2.2025年4月9日，寅龙公司与张**家属协商达成工亡补助协议，补助人民币113.3万元整，所有费用已支付到位。

3.2025年4月11日，死者张**在德宏州民政局殡仪馆进行火化，4月12日家属将其安葬。

该起事故善后工作已妥善处理。

（四）事故应急处置评估

从人员救治方面看：事故发生后，企业负责人及现场人员第一时间启动救治程序，及时拨打120急救电话，全力协助将伤者送往医院救治，尽最大努力配合后续医疗救治工作；后续积极与死者家属沟通协商，全额支付工亡补助费用，妥善处置善后事宜。在人员救治和善后处理环节履行了应尽责任，处置过程中未发生衍生事故，未造成不良社会影响。

从信息报送方面看：企业负责人未按《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，在事故发生后未及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，构成瞒报。

三、事故发生原因

（一）直接原因

作业人员张**安全意识淡薄、违规作业，未保持安全间距且未佩戴安全帽；采用L型吊钩进行超负荷钩挂钢板作业，致使吊钩因受力滑脱反弹，击中面部，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

寅龙公司安全生产主体责任落实不到位，是事故发生的间接原因：一是未建立健全全员安全生产责任制，未设置专（兼）职安全生产管理人员；二是未建立安全风险分级管控制度，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场安全监管缺失；三是安全生产教育培训落实不到位，未有效提升从业人员安全意识和操作技能，未督促从业人员严格执行安全操作规程；四是未监督从业人员按规定佩戴劳动防护用品。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

张**：安全意识淡薄、违规作业，未保持安全间距且未佩戴安全帽；超负荷钩挂钢板作业，致使吊钩因受力滑脱反弹击中本人面部，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故后死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故责任人员的行政处理建议

杨*：德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司法定代表人兼经理，作为公司安全生产第一责任人，履行安全监管职责不到位，导致发生1人重伤事故，对事故负有领导责任。一是未依法全面履行安全生产管理职责，对公司日常安全培训与管理工作落实不到位，未有效执行本单位起重机安全操作规程，生产安全事故隐患排查治理工作开展不力，未能有效防范不安全作业行为发生。二是事故发生后未按规定时间向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存在事故信息瞒报行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项的规定，对杨*予以相应处罚。

（三）对事故责任单位的行政处理建议

德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司：安全生产主体责任落实不到位，导致发生1人重伤事故，对事故发生负有责任。一是未建立健全全员安全生产责任制，明确各岗位安全责任及监督考核机制；二是未设置专（兼）职的安全生产管理人员，作业现场安全管理不到位；三是未建立安全风险分级管控制度，并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度；四是对从业人员安全生产教育和培训落实不到位，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，导致员工对违规操作危害认识不足；五是未监督、教育从业人员严格按照规定佩戴和使用安全帽，导致事故发生时从业人员未佩戴安全帽。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十四条第二款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，建议由芒市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一项的规定，对德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司予以相应处罚。

五、事故主要教训

（一）责任落实不到位。企业安全生产主体责任落实不到位，未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，日常检查、巡查开展不扎实，重要危险点监督不力，对违反操作规程的行为未及时制止处理。

（二）教育培训不到位。培训教育制度落实不到位，对作业人员安全培训针对性不强，导致从业人员对违章操作的危害性认识不足，作业人员思想认识不到位，缺少安全防范意识，存在侥幸心理，凭借经验和惯性思维作业，不按规章制度操作规程作业。

（三）隐患排查整治不力。隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对作业过程中存在的安全风险辨识不强，最终导致事故发生。

六、事故整改和防范措施建议

为认真吸取事故教训，严格落实地方政府、行业监管部门的监管责任及企业安全生产主体责任，严防类似事故再次发生，提出以下整改防范意见：

（一）强化企业主体责任。德宏芒市寅龙金属结构制安有限公司一要深入学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，压实安全生产责任。二要严格落实安全生产管理职责，进一步完善全员安全生产责任制、安全生产教育培训、隐患排查治理、安全生产考核等安全生产管理制度，完善应急预案，有针对性地定期开展事故应急救援演练，切实增强从业人员安全意识和自救互救能力。三要突出抓好吊装作业现场安全管理，要依法依规安排专门人员履行现场安全管理职责，严格落实各项安全防范措施，并加大安全巡查力度，有效杜绝违章违规作业。四要全面开展安全风险辨识评估，系统排查隐患，建立隐患整改台账，明确整改责任人、整改措施和整改时限，及时消除隐患。五要加强对从业人员的安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝类似事故再次发生。该调查报告批复后30日内将整改落实情况报至市应急管理局。

（二）强化安全监管责任落实。市直有关部门、各乡镇、街道要强化属地监管职责，落实 “党政同责、一岗双责” 及 “三管三必须”要求，加强企业安全教育和监管，强化警示教育与制度落实，督促企业抓好 “五落实五到位”，严格执行安全规定，强化责任追究，严防类似事故再次发生。要教育引导企业进一步加强学习《生产安全事故报告和调查处理条例》并严格落实，杜绝迟报、漏报、瞒报事故行为发生。

芒市寅龙金属结构制安有限公司“5·16”一般起重伤害瞒报事故调查组

芒市应急管理局

2026年4月16日

来源：生产安全事故调查观察，侵删。

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