导读
由欧洲狼疮研究组织（SLEuro）推出的首版《狼疮白皮书》立足临床实践、遵循循证医学原则，由欧洲狼疮研究组织各细分领域顶尖权威专家撰写，采用简洁实用的要点式排版，便于快速查阅，面向所有相关人群的最新权威参考资料，受众涵盖狼疮患者、患者协会、基础科研与转化医学研究者、临床医师、医学生、护士及其他医疗从业者，是深耕SLE复杂领域人士不可或缺的权威典籍与核心参考用书。
洛朗・阿尔诺教授
欧洲狼疮研究组织候任主席
目录
遗传学与基因组学，疾病分层
SLE诊断
皮肤系统临床表现
肌肉骨骼系统临床表现
肌肉骨骼系统影像学评估
LN的管理
神经精神与心理方面
疾病活动度评估
如何定义及管理低疾病活动度与病情缓解
心血管疾病
孕前、孕期及产后诊疗管理
感染、疫苗接种与SLE
GC在SLE中的应用
数字医疗与狼疮
小编说：
原文60页，几乎每个版块都包含背景、核心研究结论、主要挑战、未满足临床需求和展望，还有参考文献。小编主要保留核心研究结论部分，感兴趣可转发随时查阅，关注“猫司令的学习笔记”公众号在后台回复“白皮书”获取《狼疮白皮书》及全文翻译（仅供参考）。
遗传与基因组学、疾病分层
核心研究结论
遗传易感性：目前已发现80余种与狼疮相关基因，明确其累加效应，结合遗传风险分析可构建个体患病评估体系，用于疾病预测模型搭建。
转录组学与表观基因组学：依托分子特征并结合机器学习技术，可明确患者病情活动期的特异性致病通路，精准筛选最优治疗药物，同时探明基因基因组调控机制与特征分子标志物。
深度表型分析、预后模型构建与精准医疗：依托多组学高端技术平台，整合标准化狼疮研究队列的海量数据，助力阐明疾病底层发病机制，赋能精准医疗发展。
患者诉求与参与度：患者普遍担忧亲属及子女遗传患病，这也凸显遗传研究的重要性，对于单基因致病、罕见基因突变及同类自身炎症性疾病研究尤为关键。
诊断
生物标志物与其他诊断手段
鉴于狼疮病情复杂、诊断难度大，学界不断探索可区分健康人群及其他疾病的特异性生物标志物。I型干扰素通路在狼疮患者及高危人群体内呈高度活化状态，唾液酸结合Ig样凝集素1等干扰素相关基因具备较高诊断敏感度。CD163、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、血管细胞黏附分子1等尿液标志物可用于LN的诊断与病情监测，但仍需进一步统一检测标准并完成临床验证。基于数百个基因的外周血转录组检测，鉴别狼疮患者与健康人群的敏感度达86%，特异度达92%。
SLE临床诊断思路
患者出现至少两个器官系统（含免疫系统）受累表现，且排除感染、恶性肿瘤等其他疾病后，需排查SLE。分类标准虽制定初衷为临床试验分组，也可作为临床医师筛查狼疮相关症状体征的参考清单，用于排除其他疾病所致相似症状。2019年EULAR/ACR标准综合诊断效能最优；对于评分略低于诊断临界值但临床高度疑似的患者，可采用2012年SLE国际协作组标准评估，并长期随访明确诊断。对于脏器损害突出、免疫学指标异常较少的重症患者，需谨慎判断，此类病例多为进展期狼疮。临床可直接作出狼疮临床诊断或诊断为不完全性狼疮，依据临床表现制定一线治疗方案。
皮肤系统
核心研究结论
RTX早期临床应用发现，其对狼疮各类皮肤症状疗效不一：部分皮损改善明显，部分无应答甚至加重，而此时患者体内B细胞已被清除，其他系统狼疮症状却得到缓解。这一现象证实皮肤组织内存在非B细胞依赖型炎症，也是众多患者对此类药物治疗无效的重要原因。
贝利尤单抗同样以B细胞为作用靶点，通过靶向BAFF发挥作用，是首个获批用于非肾脏受累SLE的生物制剂。在BLISS系列临床试验中，超八成受试者入组时已存在皮肤黏膜病变。研究依据SLEDAI、BILAG等脏器专项指标分析证实，该药对皮疹、黏膜溃疡、脱发等主要皮肤黏膜症状疗效确切，效果与肌肉骨骼系统病变改善程度相近。但该药临床有效率仅为45%至64%，仍有大量患者治疗无效。
皮肤狼疮面积及严重指数（CLASI）现已广泛应用于狼疮临床试验。SLEDAI仅判定症状有无，轻重程度皮疹计分一致，无法评估病情部分改善或加重情况，且皮疹单项仅计2分，无法仅凭皮疹症状达到SRI-4主要研究终点。2004版BILAG可区分病情严重程度、部分应答及病情进展，但仅划分四级评定标准。CLASI作为连续性量化评估标准，可划分全身各部位皮损范围，区分疾病活动度与组织损伤程度，有效弥补上述评分工具缺陷。多项临床试验（如TULIP研究）证实，该评估量表灵敏度更高，能更早区分不同治疗组疗效，且疗效差异判定更显著。
阿尼鲁单抗以I型干扰素为靶点，是第二款获批用于非肾脏受累SLE的靶向药物。相较于狼疮其他系统病变，I型干扰素通路活化与皮肤黏膜病变关联更为紧密。TULIP系列研究设置了更多脏器专属疗效评估指标，其中纳入皮肤狼疮面积及严重指数评估，证实该药物对皮肤病变疗效较为突出。
发病机制相关研究证实，皮肤局部生成的I型干扰素作用关键。既往研究认为循环免疫细胞是干扰素主要来源，而目前包括狼疮临床前研究在内的多项研究证实：皮肤角质形成细胞经紫外线刺激后产生的I型干扰素占据主导地位。这也解释了为何部分靶向造血系免疫细胞的药物疗效不佳，而作用于非造血细胞固有免疫通路、靶向干扰素的药物能为部分患者带来更好疗效。
基础实验逐步阐明皮肤局部免疫机制诱发全身系统性病变的过程：如狼疮发病前期即可出现干扰素异常分泌；皮肤高干扰素微环境可促使树突状细胞转化为高免疫原性细胞；动物实验证实紫外线照射后，中性粒细胞可在皮肤与其他脏器之间发生迁移浸润。
肌肉骨骼系统
核心研究结论
2020年欧洲患者调研显示，即便接受现有最优治疗方案，肌肉骨骼症状依旧是患者最难以忍受的不适症状。关节肿痛位列不适症状第二位，占比77%，仅次于乏力；同时也是患者最希望消除的症状之一，占比达49.5%。
现代影像学检查证实，此类症状负担过重多源于治疗不足。一项超声研究发现，依靠关节肿胀体征、BILAG、SLEDAI等临床评估方式，会严重低估肌肉骨骼系统的实际炎症程度。仅有32%存在自觉症状的患者经上述量表评定为病情活动，而超声检出明显炎症的患者占比高达68%；即便无关节肿胀表现，超声提示存在炎症的患者，其临床症状与血清学指标异常程度也更为严重。
超声检出的炎症具备明确临床意义。多中心纵向USEFUL研究证实，超声确诊存在炎症的患者，在症状改善与生活质量提升方面对药物治疗应答更佳。但该结论仅在排除合并纤维肌痛的患者后成立，说明合并纤维肌痛的患者即便存在肌肉骨骼炎症，对狼疮常规治疗应答也较差。
目前新药关键性临床试验广泛采用的SRI-4评估体系灵敏度不足，部分评定为治疗无应答的患者，其肌肉骨骼相关指标（如超声下炎症表现）仍出现明显改善。
学界参照DAS28，拟定了全新肌肉骨骼病情综合评估工具——狼疮关节炎与肌肉骨骼疾病活动评分（LAMDA）。该评分可检出无关节肿胀但超声提示存在炎症的患者，与患者生活质量、临床治疗决策密切相关，且相较于其他评估量表，能更灵敏地反映药物治疗效果。
目前针对狼疮肌肉骨骼炎症的免疫发病机制及转化医学研究十分有限。既往研究在滑膜活检组织中检出干扰素特征性表达，但近期研究证实，与皮肤黏膜病变不同，肌肉骨骼受累表现与临床试验常用的干扰素分型标志物并无明确关联，这也导致各类药物用于治疗狼疮肌肉骨骼病变的适用指征尚不明确。
肌肉骨骼系统影像学检查
核心研究结论
狼疮患者MRI检查中滑膜炎十分常见，好发于腕关节、掌指关节。
多项MRI研究证实狼疮患者普遍存在腱鞘炎，既可见腕关节屈伸肌腱腱鞘炎，也可发生于掌指关节与近端指间关节之间。
对比狼疮与RA患者的骨侵蚀分布情况：MRI检出狼疮患者同样存在骨侵蚀病变，但其病变程度更轻，二者均值分别为1.3与3.4（P=0.004）。
肌肉骨骼超声检出狼疮患者滑膜炎、关节积液的阳性率数据差异较大。相关系统性综述显示，狼疮患者滑膜炎检出率25%~94%，腱鞘炎检出率28%~65%，能量多普勒血流信号阳性率10%~82%。
存在自觉症状的患者中，68%可经超声检出炎症表现，而无症状患者仅17%存在超声下炎症改变。存在炎症相关不适症状的患者里，27%无关节肿胀体征但超声提示存在炎症；35%患者既无临床异常体征，也无超声炎症表现。存在肌肉骨骼疼痛的狼疮患者可出现无关节肿胀的隐匿性滑膜炎，即亚临床病情活动。
狼疮超声影像学研究显示，腱鞘炎与伸肌腱周围肌腱炎为主要病变类型，合计受累患者占比达93%。肌腱病变多集中于腕伸肌腱第四间室、腕总屈肌腱及中指屈肌腱。狼疮患者腱鞘炎、肌腱炎发生率高于RA患者，尤以腕关节部位差异显著。
与MRI研究结论一致，超声检查也发现狼疮患者骨侵蚀病变发生率高于既往认知。
借助肌肉骨骼超声及能量多普勒显像可明确检出狼疮患者附着点炎，病变主要位于髌腱远端止点、跟腱跟骨止点以及髌腱近端附着点。
狼疮肾炎的管理
核心研究结论
贝利尤单抗是靶向Blys的单抗，应用于非肾脏受累SLE治疗已逾十年。大型三期BLISS-LN LN临床试验证实，每月按10 mg/kg剂量使用贝利尤单抗联合MMF，治疗两年后的肾脏CRR显著高于单用MMF组，联合组缓解率30%，安慰剂联合MMF组为20%。事后分析数据显示，联合治疗组患者eGFR持续性下降30%的发生率仅3.6%，远低于对照组的11.2%，而该指标是预测ESKD进展的公认替代评估指标。
伏环孢素属于CNI，相较于CsA，其用药安全性更佳。三期AURORA 1临床试验将其与MMF联合用于LN治疗，随访12个月结果显示，联合用药组肾脏CRR达41%，显著高于安慰剂联合用药组的 23%。为期两年的AURORA 2延展研究证实，伏环孢素可持续降低患者尿蛋白水平，且不会造成eGFR下降。
多款新药目前正处于LN三期临床试验阶段，其中包括奥妥珠单抗（抗CD20单抗）与阿尼鲁单抗（干扰素受体拮抗剂）。此前奥妥珠单抗二期NOBILITY试验、阿尼鲁单抗二期TULIP-LN试验均取得积极研究结果。
小编注：奥妥珠单抗治疗LN的三期研究已发表，研究结果戳：【新英格兰】奥妥珠单抗LN三期阳性
神经精神及心理相关问题
核心研究结论
NPSLE临床表现与定义：1999年ACR制定的狼疮神经精神病症诊断标准，助力学界厘清其发病机制与流行病学分布特征。该病患病率差异极大，区间为2.2%-94.7%，主要原因是临床判定症状是否由狼疮本身致病的标准不统一。该标准将神经精神病变划分为中枢型、周围型、自主神经型，同时分为局灶性病变与弥漫性病变；一般认为局灶性病变多由血管病变引发，弥漫性病变多与炎症机制相关。
发病机制：尚无单一病理异常能够解释全部神经精神症状，目前公认两大互补性致病通路：其一为血管/缺血通路，由抗磷脂抗体、免疫复合物诱发大小血管病变与血管内血栓形成；其二为神经炎症通路，涉及补体激活、血脑屏障通透性升高、神经元自身抗体侵入蛛网膜下腔、局部免疫复合物生成及促炎细胞因子等炎症介质释放。
血清、脑脊液及影像学标志物血液、脑脊液及神经影像学领域已有大量潜在标志物进入研究阶段，但仅有极少数经临床验证可用于疾病诊断、疗效评估及预后判断。仅抗神经元抗体（以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体为主）、狼疮抗凝物、抗核糖体P蛋白抗体及IL-6完成验证，其中仅狼疮抗凝物与IL - 6可广泛应用于临床。血清IL-6可用于监测NPSLE活动度与患者抑郁状态，脑脊液骨桥蛋白可用于评估治疗效果，具备未来临床应用潜力。常规MRI是目前评估NPSLE的主流神经影像学检查，但其主要作用为排除其他神经系统疾病。40%-50%的患者存在临床症状与影像学表现、临床症状与病理机制不匹配的情况。脑容量MRI与定量MRI技术已在其他炎症性及神经退行性疾病中体现诊断价值，小规模研究也证实其可区分有无神经精神受累的狼疮患者。
病因判定：业内已推出多种判定标准，用以区分神经精神症状是否由狼疮本身引发，但相较于经验丰富中心的多学科专家综合评估这一金标准，各类判定标准特异度仍不足。通过密切随访复查完成病因判定仍是主流方式。经严格判定确由狼疮本身（免疫异常、血管病变或双重机制）引发的神经精神症状，仅占狼疮患者所有神经精神异常表现的三分之一。可用于病因判定的客观检查指标与生物标志物数量匮乏，难以明确发病根源，临床诊断仍存在诸多不确定性。此类判定标准虽精准度有限，但阴性及阳性预测值均处于70%-85%区间，可辅助基层及经验不足的医疗机构开展常规诊疗。病因判定优先参考症状出现时间与狼疮确诊、病情活动发作的先后关联；同时区分急重症与轻症表现。癫痫、脑血管意外、精神病、急性意识错乱、多发性周围神经病变、重度认知障碍等危重致残症状，需尽快启动免疫抑制、抗凝或联合治疗。而焦虑、头痛、轻度抑郁、轻度认知功能异常、无电生理异常的周围神经病变等普通人群高发轻症，评分较低，一般不判定为狼疮原发性神经精神病变，不过现有研究已证实这类常见症状同样存在免疫致病机制。临床诊断时还需排除合并基础疾病引发的病变（高血压、慢性肾病、糖尿病、高血脂所致脑血管病变）、药物不良反应、感染及代谢紊乱等非狼疮相关因素。
狼疮认知功能障碍：发病诱因复杂，既包含狼疮自身免疫与血管损伤机制，也存在诸多外界诱因，目前学界尚无统一界定标准，相关患病数据差异较大。患者主观感知的认知受损自评量表与简易筛查手段，无法识别轻度认知功能缺陷。尽管业内致力于统一狼疮认知功能评估体系，但临床遵照ACR神经心理测评组合开展评估的比例极低，主要因其实操性较差。采用低于标准均值2个SD的判定标准对轻症识别灵敏度不足，低于1.5个SD的标准多用于老年人群轻度认知障碍筛查；采用低于标准均值1个SD的宽松标准，可筛查普通人群及狼疮患者隐匿的轻微认知异常，但应用于全套神经心理测评时会降低诊断特异度。长期随访研究证实，绝大多数狼疮患者的认知水平不会像神经退行性疾病那样呈持续性衰退。
焦虑、情绪障碍与精神病：焦虑与情绪异常是狼疮患者最常见的神经精神主诉，但临床难以界定此类症状属于合并症、并存疾病，还是狼疮自身免疫紊乱引发的原发症状。这类异常既可确诊为精神类疾病，也可归为各类精神病理症状群，目前已有适配狼疮人群的筛查与病情监测工具，确诊需依据《精神疾病诊断与统计手册第五版》，结合患者主诉及精神科访谈综合判断。排除其他诱因后，狼疮性精神病患病率为1.9%-29.8%，多在狼疮发病早期及病情活动期发作，属于免疫异常介导的精神疾病，已有相关潜在特异性生物标志物。幻觉、妄想、思维紊乱等精神症状，对抗精神病药物及免疫治疗均有应答，多数患者同时合并抑郁情绪，这也是影响临床症状表现与治疗效果的重要因素。应激状态引发的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱、神经炎症、神经递质异常、微血管病变及神经营养因子失衡，是同时诱发精神异常与免疫紊乱的重要机制。
神经精神症状治疗：明确症状由免疫异常、血管病变或双重机制引发后，临床治疗方案主要依托专家临床经验、观察性研究数据，以及借鉴其他脏器受累的成熟诊疗经验制定。临床治疗需严格区分病情活动损伤与陈旧性器质性损害，同时对症纠正代谢紊乱、感染、高血压、癫痫、精神异常等合并问题，优先选用兼具免疫调节作用的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、抗抑郁药等）及心理干预手段。临床诊疗中普遍存在过度将各类神经精神症状归因为狼疮炎症活动，进而盲目使用高强度免疫抑制剂的现象。
疾病活动度评估
主要挑战
SLEDAI：共 24 项评定条目，计分简单快捷，实操性强，但未纳入多种重要且危重的狼疮临床表现，对病情变化敏感度不足，仅适用于观察性研究，难以精准指导个体化临床诊疗。
PGA：实操便捷、对病情变化敏感度良好，但评定标准缺乏统一规范，测评稳定性较差，目前已纳入EULAR诊疗推荐方案。
BILAG-2004：条目多达 101 项，评估维度全面，但评定流程繁琐，难以在日常临床普及，简化版简易BILAG在一定程度上解决了这一问题。
SLE疾病活动评分（SLE-DAS）：为近年全新研发并完成验证的 17 项连续性评分量表，搭配线上计分工具，临床实用性强，对病情严重程度划分清晰，可精准判定治疗达标情况，适合用于个体患者病情评估与临床用药指导。
鉴于传统量表存在明显缺陷，业内研发出SRI、BICLA等复合应答评定体系，整合多款经典量表，作为临床试验主要疗效终点指标。但此类复合评定体系并未提升病情变化敏感度，其中狼疮应答指数的疗效判定敏感度依托SLEDAI，BICLA则依托BILAG，二者短板依旧存在。同时该类体系无法量化药物疗效强度、不适用于日常临床，也难以精准识别病情复发与治疗达标状态。
如何定义及管理T2T
核心研究结论
国际狼疮预后评估工作组制定的缓解标准（DORIS）：患者使用稳定剂量免疫抑制剂、抗疟药治疗，每日泼尼松用量≤5 mg，且无任何临床病情活动表现，即临床SLEDAI-2K评分为0，PGA低于 0.5分。
目前应用最广泛的低疾病活动度判定标准为LLDAS，具体判定条件如下：① SLEDAI-2K评分≤4分，无肾脏、中枢神经系统、心肺、血管炎、发热等重要脏器受累活动表现，无溶血性贫血及胃肠道病变活动；② 与上一次评估相比，未出现新发狼疮病情活动；③ PGA≤1分；④ 每日泼尼松用量≤7.5 mg；⑤ 患者可耐受维持剂量常规免疫抑制剂及已获批生物制剂。
长期使用GC易引发各类不良反应与并发症，因此对于病情已达缓解的患者，应逐步减量甚至尝试停用泼尼松。
长期服用免疫抑制剂同样会造成脏器慢性损伤，最新研究表明，对于病情持续缓解超 3 年且坚持服用羟氯喹的适宜患者，可安全尝试停用免疫抑制剂。
专家共识建议：病情缓解患者需定期复诊监测病情复发迹象，随访间隔建议为 4-6 个月。
若无法实现病情完全缓解，即患者仍存在残余病情活动或需使用中等剂量激素控制病情，则将维持低疾病活动度作为合理治疗目标。
心血管疾病
核心研究结论
尽早筛查并干预心血管危险因素，是降低狼疮患者心血管疾病发生率的关键。
排除传统危险因素影响后，狼疮疾病本身相关因素仍会显著升高心血管患病风险。
目前临床多采用通用心血管风险评估模型，或经改良的评估工具评判狼疮患者心血管发病风险。
狼疮患者心血管危险因素管控效果不佳，主要原因包括：医患群体对该病心血管高风险认知不足、各类风险干预措施落实不到位。
孕前、孕期及产后管理
核心研究结论
备孕病情评估近期确诊自身免疫病、疾病处于活动期，是母体与胎儿不良预后的高危因素，此类患者建议暂缓备孕。备孕时及孕前6-12个月病情活动，会大幅升高孕期、产褥期母体病情复发风险，同时增加胎儿不良结局发生率，包括胚胎停育、胎儿宫内生长受限、早产等。有LN病史或备孕时肾脏病变活动，是孕期肾炎复发、胎儿预后不佳的强预测因素。备孕时补体C3、C4 降低、抗dsDNA抗体阳性等血清学指标异常，易引发母体孕期并发症与妊娠失败。
妊娠期用药安全目前临床对风湿免疫药物妊娠期安全性认知已愈发完善，多款药物可在控制母体病情的同时，保障胎儿安全。羟氯喹、氯喹为狼疮基础用药，其中羟氯喹对改善妊娠结局存在保护作用，孕期擅自停药极易诱发母体病情活动，危及母婴安全。部分免疫抑制剂存在致畸、致基因突变风险，孕期严禁使用：甲氨蝶呤、CTX需提前3个月停药；MMF易导致胎儿先天畸形，至少提前6周停药。AZA、CsA、TAC无明确胎儿毒性，可在妊娠期规范使用。生物制剂使用原则：RTX输注后需间隔6-12个月再备孕，避免造成胎儿免疫抑制；贝利尤单抗暂无充足妊娠期安全数据，确诊怀孕后建议立即停药。所有有备孕计划的育龄狼疮女性，孕前必须接受专业用药指导，评估药物续用、调整及停用方案。
特殊抗体人群妊娠管理存在两类抗体阳性患者需重点监护：一是抗磷脂抗体阳性/确诊APS人群，需完善三项全套抗体筛查，母婴并发症风险显著升高；高危抗体谱（狼疮抗凝物阳性、三项抗体全阳、中高滴度IgG型抗体）易引发早期流产、晚期胎死宫内、子痫前期、子痫及溶血肝酶升高血小板减少综合征。临床可依据风险分层，采用小剂量阿司匹林联合低分子肝素进行干预，显著改善母婴结局。二是抗Ro/SSA、抗 La/SSB抗体阳性人群，母体抗体可通过胎盘侵袭胎儿，诱发新生儿狼疮，严重时出现先天性心脏传导阻滞。该并发症发生率约2%，再次妊娠复发率12%~17%，多项临床登记数据显示此类妊娠活产率约71%~84%。
感染、疫苗接种与SLE
核心研究结论
感染仍是SLE患者发病与死亡的首要诱因：相较于年龄、性别匹配的普通人群，SLE患者感染相对风险升高2～6倍，因感染住院概率高出2～4倍。近半数患者病程中会发生重度感染。SLE住院病例中约10%～35%由感染诱发，且近年相关住院占比呈上升趋势。感染所致死亡占SLE总死亡病例的三分之一。传统观点认为感染高发于发病前五年，但该风险贯穿疾病全程，因此感染稳居SLE致死首要病因之列。
SLE本身会升高感染风险，但该风险并非不可避免。经SLEDAI评估的疾病活动度是SLE患者感染的独立危险因素；其中肺部受累会大幅加剧感染风险。脏器慢性损伤，合并糖尿病、肿瘤等共病，同样与感染风险升高、预后不良相关。仅病程长短对感染风险的影响尚无统一结论，这也印证感染风险并非必然发生，临床工作重心应放在感染预防上。
SLE会造成全身各免疫体系受损。SLE患者中性粒细胞、单核-巨噬细胞系统、NK细胞活性均下降或功能异常。淋巴细胞减少在SLE中十分常见，T 淋巴细胞数量降低不仅削弱直接细胞毒作用，还会抑制IL-2、γ干扰素等细胞因子分泌。低补体血症常提示病情复发，可分为获得性与先天性（例如先天性C1q、C4缺陷，与SLE发病高度相关），会进一步加重免疫缺陷。低丙种球蛋白血症多见于LN患者或接受B细胞清除治疗人群，会升高感染风险，需严密监测。此外，原发性免疫缺陷患者可出现自身免疫表现，临床常与SLE混淆，此类患者大概率存在漏诊，目前针对其诊疗流程尚无统一规范。
免疫抑制治疗会增加SLE患者感染风险。GC是主要诱因，每日剂量≥7.5mg即可显著提升感染概率。CTX同样属于高感染风险药物，不过采用低剂量间歇给药方案可在保证疗效的同时降低感染风险。传统改善病情抗风湿药（传统DMARDs）普遍会小幅升高感染风险，但因药物使用方案、感染判定标准缺乏统一标准，各类药物风险对比数据存在局限性。感染风险不仅来源于药物预期内的免疫抑制作用，也由各类药物复杂的相互作用介导。
近年获批的SLE新型药物感染发生率更低，多数与安慰剂组相近，但相关随访周期普遍较短。贝利尤单抗拥有最长的长期安全数据，安全性表现稳定；虽暂无头对头临床试验对比，但该药重度感染风险低于传统改善病情抗风湿药与利妥昔单抗。
临床难以区分SLE感染与病情复发，但二者预后差异巨大，因此必须系统、精准、及时完成鉴别诊断。除抗dsDNA抗体、补体降低等经典疾病活动指标外，ESR/超敏CRP比值可辅助鉴别SLE患者感染与病情活动。降钙素原诊断SLE患者细菌感染的效能优于单独检测CRP，但该指标尚未形成自身免疫病诊疗标准。中性粒细胞/淋巴细胞比值诊断SLE感染特异性良好，联合CRP检测可进一步提升特异性与阴性预测值。特定细胞因子水平、免疫表型分型也具备提升感染诊断效能的潜力。
SLE患者感染病原体与感染部位和普通人群存在重叠，以呼吸道、泌尿生殖道细菌感染最为多见。但狼疮患者不仅更易发生感染，感染后出现并发症的风险也更高；例如，其侵袭性肺炎球菌疾病的发病风险最高可达普通人群的5倍。狼疮患者的感染相关死亡多由全身性、侵袭性混合病原体感染所致，多数病例合并真菌感染。部分特定病毒病原体对狼疮患者意义重大，因其感染及相关并发症可提前预防。SLE患者新发人乳头瘤病毒（HPV）感染与病毒持续感染的概率更高，高危血清型占比更大。普遍认为免疫抑制状态会提升此类患者的宫颈癌发病风险。相较于普通人群及其他自身免疫病患者，狼疮患者水痘-带状疱疹感染更为高发，且感染率仍在持续上升。新型冠状病毒肺炎是近年新增的一类重点感染。临床常规用于治疗SLE的改善病情抗风湿药，基本不会升高感染风险或加重不良预后；但大剂量糖皮质激素与利妥昔单抗除外，二者会显著提高患者住院率与死亡率。研究显示，非白人人群、合并多种严重基础疾病、存在脏器慢性损伤的患者感染后预后更差。系列病例研究并未发现新冠病毒感染会大幅诱发重度狼疮病情复发，但部分患者可在感染后22天内出现轻至中度病情活动。SLE的感染防控：羟氯喹已被证实对预防感染具备显著获益，可将重度感染风险最高降低16倍。临床需遵循达标治疗策略，糖皮质激素采用最低有效剂量、最短使用疗程。小剂量静脉激素冲击可控制急性疾病活动，同时减少激素累积总用量。新型狼疮治疗药物与方案可大幅降低激素累积剂量，并支持快速减量，部分治疗方案甚至可实现完全停用口服激素。肺炎球菌疫苗、流感疫苗、带状疱疹疫苗以及近年上市的新冠疫苗，是降低狼疮患者感染、发病与死亡风险的重要预防手段。现有已上市疫苗的绝大多数研究数据表明，稳定期狼疮患者接种后，具有临床意义的狼疮复发风险并未出现持续性升高。
感染诱发狼疮发病与病情活动：过去数十年间，关于感染作为SLE发病或病情复发诱因的相关研究证据不断积累。相关致病诱因既包含EB病毒、细小病毒B19等单一病原体，也存在遗传学层面的相关机制：4000万年前整合至人类基因组的人类内源性逆转录病毒，同样与狼疮发病及疾病活动度相关。随着基因测序技术迭代、检测成本下降，叠加生物信息学分析能力的提升，免疫学研究得以延伸至微生态领域。针对肠道等人体大量共生菌群的研究证实，共生菌可诱发狼疮自身免疫反应，且微生物组的动态变化与患者疾病活动度相关。由此可见，人为干预机体微生态环境的相关研究，也印证了持续探索宿主-病原体相互作用具备潜在临床价值。
GC在SLE中的应用
核心研究结论
小剂量激素控制狼疮病情活动的疗效与大剂量相当，且能大幅减少激素所致脏器损伤。
激素冲击疗法可激活非基因组抗炎通路，甲泼尼龙静脉用量达到100~250 mg即可达到激活阈值，临床优先推荐小剂量冲击方案。
激素冲击治疗可有效减少激素累积用量，该方案不仅适用于重症患者，适用范围可进一步拓宽。
激素停药需严格把握时机，必须在病情达到稳定缓解状态后才可尝试。
长期规律服用抗疟药可辅助激素减量、减少激素用量，所有狼疮患者均建议常规使用。
尽早联用传统免疫抑制剂或生物制剂，可更好控制病情，实现早期激素减量。
数字医疗与SLE
核心研究结论
远程医疗与线上诊疗：依托音视频问诊、安全消息推送、患者远程监测系统等技术实现远程诊疗，打破地域与时间限制，推动居家诊疗模式落地，极大便利偏远地区狼疮患者就医。
计算机辅助诊断：借助深度学习技术对影像等医疗数据进行智能分析，实现无人干预下的信息预判与疾病分型诊断。
深度表型分析、预后模型构建与精准医疗：整合多组学高端技术平台获取的狼疮大队列大数据，助力探明疾病深层发病机制，为精准诊疗提供依据。
真实世界研究与公共卫生管理：依托大数据挖掘临床真实诊疗数据，分析狼疮疾病进展规律、临床用药习惯、指南依从性、药物性狼疮发病情况、治疗成本效益、用药安全性，以及普通人群狼疮远期疾病表型与预后结局。
患者自我管理与健康宣教：借助数字平台深入了解患者就医诉求，助力患者提升疾病自我管理能力。
数字化临床试验：临床试验已逐步纳入数字化采集的患者自评结局指标，监管机构也已批准将数字化终点作为临床试验主要、次要及探索性研究终点。
医疗体系优化数字技术：既能改善狼疮患者健康状态，也能推动整体医疗服务体系提质升级。
