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库尔勒上户舜博建材有限公司“3·14”一般机械伤害事故调查报告

   日期:2026-07-22 00:10:43     来源:网络整理    作者:本站编辑    评论:0    
库尔勒上户舜博建材有限公司“3·14”一般机械伤害事故调查报告
2026年3月14日13时许,库尔勒市上户镇新疆舜博建材有限公司厂内发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约101万元。
事故调查组认定,库尔勒市上户镇新疆舜博建材有限公司“3·14”机械伤害事故是一起因现场管理混乱,检维修期间无现场监护,造成检维修人员被搅拌叶轮挤压死亡的一般生产安全责任事故。

1. 事故发生经过

      2026年3月14日13时许,为做好复工复产前设备清理工作,新疆舜博建材有限公司技术员刘建新要求艾斯卡尔·萨迪克进入水泥搅拌罐机器进行设备清理作业,企业职工关*军在不清楚搅拌罐内是否有人的情况下擅自启动控制室电源,导致艾*****克被搅拌叶轮挤压。

13时05分许,新疆舜博建材有限公司法人关*力接到事故报告后立刻赶往现场,与现场众人合力拆开水泥搅拌罐叶轮,将艾*****克从搅拌罐中救出。现场工作人员立即拨打120急救电话,13时30分许,急救120到达现场后,经现场确认艾斯卡尔·萨迪克已无生命体征,随即报警处理。

2. 事故原因

1) 直接原因:关*军违规操作,在未确认现场作业人员安全状态、未执行设备启动前安全确认流程的情况下启动设备,导致正在设备内部清理作业的艾*****克被高速运转的搅拌叶轮挤压死亡。

2) 间接原因:

新疆舜博建材有限公司未对新入职员工艾斯卡尔·萨迪克开展安全教育培训,未告知其作业岗位的安全风险、操作规程及应急处置措施,导致其不具备基本的自我保护能力;

新疆舜博建材有限公司清理作业现场未落实断电、挂牌等安全管控措施,未切断水泥搅拌罐的动力来源,致使清理作业人员处于危险状态。

新疆舜博建材有限公司未明确水泥搅拌罐检维修安全操作规程;未建立健全隐患排查治理制度,未从制度层面防止事故发生。

AI配图

3. 事故读后感

这是比较典型的没有挂牌上锁导致的机械伤害事故。以下建议:

1) 作业审批与挂牌上锁

  1. 作业前强制执行能量隔离(LOTO 上锁挂牌)每次入罐清理前,必须切断搅拌罐总电源、分控电源,悬挂 “设备检修、禁止合闸” 警示牌,加装物理锁具,钥匙由现场监护人保管;控制室、设备现场双重断电上锁,从硬件杜绝误启动。

2)人员管理、作业安排管控

  1. 任何设备启动前,中控人员必须联系现场监护人,确认罐内、设备内部无人员、无检修工具,收到监护人许可信号后方可合闸开机;严禁此类未确认现场擅自启动设备行为,中控岗位单独制定岗位操作规程。

3)设备硬件改造,增设联锁防护

  1. 加装现场 - 控制室双向声光对讲 + 确认联锁装置搅拌罐现场检修位设置确认按钮,只有现场监护人按下许可确认键,中控才能通电启动;无现场确认信号,中控合闸无任何动作,从电气层面杜绝单方误开机。
  2. 搅拌罐检修口增设人员在位感应警示罐门打开、有人进入时,控制室同步亮起红色警示灯、持续报警;罐门闭合复位后报警解除,直观提醒中控人员设备内有人作业。
  3. 中控操作台增加醒目警示标识所有搅拌设备控制开关张贴大字警示:检修清理必须双人确认、上锁挂牌,未核实现场严禁合闸。

4)现场作业流程标准化(复工复产专项)

  1. 制定《搅拌罐复工清理标准化作业步骤》① 停机断电→②上锁挂牌→③气体检测通风→④安排监护人员→⑤登记入罐人员→⑥作业完成清点人员工具→⑦解除锁具、恢复供电;所有步骤留存记录。
  2. 建立设备检修人员清点制度每次密闭设备作业前后,监护人清点进出人员、工具,确保无人员遗留设备内部,签字留存记录。

5)应急与日常管理

  1. 强化复工复产安全前置检查每年复工前开展设备安全专项排查,重点核查能量隔离装置、联锁报警、有限空间作业制度落实情况,未验收合格不得投产。
  2. 落实岗位安全责任制明确技术员、监护人员、中控操作员安全职责,将 “未确认现场启动设备、无票有限空间作业” 列为严重违章,纳入考核、奖惩制度。
 
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