双流成都禾田科技有限公司“2·18”其他爆炸一般事故调查报告
2023年2月18日15时许，双流区西航港经济开发区腾飞二路456号成都禾田科技有限公司工人在搬运易燃易爆化学品过程中发生爆炸，造成1人死亡。
为严肃事故责任追究，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等相关规定，按照事故处理“四不放过”原则，经区政府授权，由区应急局牵头，成立了以区应急局副局长任组长，区公安分局、区新科局、区市场监管局、区综合执法局、区人社局、区总工会相关负责人参加的成都禾田科技有限公司“2·18”一般亡人事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参与。2023年2月20日，市政府安办向区政府安委会下达《成都市生产安全一般事故调查处理挂牌督办通知书》，对该起事故的调查处理进行挂牌督办。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质及责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理及防范整改措施建议。
经调查认定，这是一家使用危险品的工贸企业因工人在搬运易燃易爆化学品过氧化甲基乙基酮时，因摩擦或碰撞引发过氧化甲基乙基酮爆炸，造成的一般生产安全责任事故。
一、事故发生经过、应急救援及善后处置情况
（一）事故发生经过
2022年7月6日，成都禾田科技有限公司（以下简称：禾田科技公司）从成都华敏新材料有限公司（以下简称：华敏新材料公司）购买0.5吨（规格20kg/桶，共25桶）过氧化甲基乙基酮（俗称“白水”）。2023年2月初，禾田科技公司法定代表人郑某强以产品效果达不到预期为由，联系华敏新材料公司经理钱某华要求退回10桶（规格20kg/桶）完整未开封的及1小半桶已开封的过氧化甲基乙基酮。2023年2月18日，钱某华安排驾驶员李某安和押运员孟某，驾驶小型普通面包车（车牌号：川AR845W），为禾田科技公司运送50桶（规格20kg/桶）异辛酸钴（俗称“兰水”），同时回收需退货的过氧化甲基乙基酮。2月18日15时许，禾田科技公司搬运工郑某贵进入过氧化甲基乙基酮储存库房，提取需退货的过氧化甲基乙基酮放置于库房门口，由李某安、孟某二人将过氧化甲基乙基酮由库房门口搬运至小型普通面包车上。李某安、孟某二人将3桶完整未开封的过氧化甲基乙基酮刚放置于面包车上时，过氧化甲基乙基酮储存库房发生爆炸。郑某贵被爆炸产生的冲击波从库房顶抛出，落在库房外东南侧墙边。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，禾田科技公司会计邓某拨打了“110”“120”，并向西南航空港经济开发区管委会报告。15时10分许，“120”到达现场进行抢救，并现场宣布郑某贵经救治无效死亡。接区政府值班室电话通知，区应急、公安、卫健等部门和西开区管委会相关人员迅速赶赴事故现场，组织事故调查和善后处置工作。综合判断，事故应急救援处置得当有序，符合应急救援规定。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员情况。郑某贵，男，60岁，汉族，1963年2月16日出生，四川简阳人，禾田科技公司搬运工。专门负责搬运固化剂、促进剂等4年左右。经成都市公安局双流区分局经开区派出所出具的《死亡证明》明确死亡原因为爆炸损伤死亡。
2.直接经济损失及死亡人员赔偿情况。本次事故核定直接经济损失141万元。
二、事故基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.相关工艺情况。（略）
2.过氧化甲基乙基酮相关情况。
过氧化甲基乙基酮（俗称“白水”，又名“过氧化甲乙酮”），根据原国家安全监管总局发布的《危险化学品名录（2015年版）》危险品目录序号为：891，CAS号为1338-23-4。 过氧化甲基乙基酮，化学式为C8H18O6，分子量为210.225，20℃下的密度为1.12g/cm3，闪点（闭杯）37℃，自加速分解温度（SADT）55℃。纯的过氧化甲基乙基酮对振动和摩擦敏感，具有爆炸性。
禾田科技公司分别从天津诺力昂过氧化物有限公司（以下简称：天津诺力昂公司）、华敏新材料公司购买过氧化甲基乙基酮用于防腐板生产。
2023年3月6日，双流区应急管理局委托四川省化工质量安全检测研究院对事故中留存的两种过氧化甲基乙基酮进行检测。经检测，天津诺力昂公司生产的过氧化甲基乙基酮含量为43.5%，总活性氧为9.9%；华敏新材料公司销售过氧化甲基乙基酮含量为48.1%，总活性氧为11.0%。按照《不饱和聚酯树脂用过氧化甲乙酮》（T/CSRA 1-2020）3.2的规定，过氧化甲基乙基酮的总活性氧应不大于10%。按照《有机过氧化物分类及品名表》（GB 28644.3-2012）5.4“有机过氧化物类型与联合国编号对照表”的规定，过氧化甲基乙基酮（UN编号3101）总活性氧为11%不符合“有效氧含量>10%且≤10.7%”的要求。由此专家判定，华敏新材料公司销售的该批过氧化甲基乙基酮总活性氧含量超标约1%，为不合格产品。但该批产品是否系生产出厂时即为不合格产品，还是因购买后储存管理条件不达标或储存时间超过保质期造成质量不合格，其具体原因不能确定。另，经专家组研判，无相关文献明确总活性氧含量轻微超标与过氧化甲基乙基酮发生爆炸有直接关系。
3.溯源相关情况。
2022年1月17日，禾田科技公司与华敏新材料公司签订《购销合同》，合同内容为购买固化剂（过氧化甲基乙基酮）和促进剂（异辛酸钴）。2022年7月6日，华敏新材料公司向禾田科技公司销售的0.5吨过氧化甲基乙基酮（无安全标签及“爆炸品”标签和安全技术说明书），为事故中发生爆炸的过氧化甲基乙基酮。
根据华敏新材料公司经理钱某华多次陈述，该批过氧化甲基乙基酮为其2022年6月委托邹平市顺成化工贸易有限公司（以下简称：顺成化工贸易公司）生产，并于2022年7月6日向禾田科技公司完成交货，但不能提供与顺成化工贸易公司交易证明资料。2023年4月11日，双流区应急管理局执法人员赴山东省邹平市对顺成化工贸易公司注册地：山东省邹平市长山镇复兴路281号，实际经营地：山东省邹平市长山街道长苑路261号进行实地检查，未发现过氧化甲基乙基酮生产储存装置。根据顺成化工贸易公司实际负责人高某的陈述及提供的相关资料证明，2021年12月后至事发时，顺成化工贸易公司未再向华敏新材料公司钱某华销售过氧化甲基乙基酮，并提供了期间相应销售清单凭证。交易双方对此批货物销售情况存在重大分歧。事发时禾田科技公司向华敏新材料公司退货的过氧化甲基乙基酮来源无法查清。
（二）事故现场勘验基本情况
过氧化甲基乙基酮存储库房位于禾田科技公司危化品库房南角，库房内有一厚度26cm高40cm砖混墙体将库房隔开作储水池，用于存放过氧化甲基乙基酮。事发后经现场勘验，储水池有蓄水痕迹。库房西南侧门口处停有1辆川AR845W号牌东风牌银色小型面包车，面包车车尾向北，正对该库房门，后备箱开启，车内放置有3桶无标识标签白色塑料桶红色瓶盖桶装液体（满）（规格20kg/桶），车头右前方掉落有1个白色损坏塑料桶，塑料桶横置，内有部分液体，桶体上部有1明显裂痕。库房内堆放有44桶白色塑料桶红色瓶盖并张贴天津诺力昂公司安全标签的桶装过氧化甲基乙基酮（满）（规格20kg/桶），2桶白色塑料桶红色瓶盖并张贴天津诺力昂公司安全标签的桶装过氧化甲基乙基酮（规格20kg/桶）散落于库房外。 过氧化甲基乙基酮储存库房墙面下方因爆炸产生一个下大（约1.6米)、上小(约0.9米）的不规则窟窿，房顶防火棉板材及玻钢瓦有约10余平方米损坏掉落，过氧化甲基乙基酮库房防盗门被炸倒地，墙面出现数条不规则约2至3cm的裂纹，库房铝合金窗户及窗户玻璃损坏，窗户北侧设有1防爆风扇，窗户下离地高50cm处设有1可燃气体监测探头，屋顶设有1防爆灯，库房周围散落大量存放过氧化甲基乙基酮的塑料桶碎片、墙体砖头，树上、地上散落郑某贵（死者）衣物。
（三）有关单位安全管理情况
1.禾田科技公司，建立有安全生产责任制度，成立有安全生产管理机构，编制了安全操作规程和应急救援预案，开展了安全教育培训和安全隐患排查治理工作。调查发现，该公司库管李某安、搬运工郑某贵（死者）二人无危险化学品从业人员培训考核合格证明；未制定过氧化甲基乙基酮安全管理制度；未主动索要过氧化甲基乙基酮产品安全标签和安全技术说明书；未对郑某贵（死者）进行过氧化甲基乙基酮操作和使用专项安全教育，只是口头提醒安全注意事项；过氧化甲基乙基酮储存库房可燃气体探测器探测范围为甲烷，不适用。
2.华敏新材料公司，调查发现，该公司销售的过氧化甲基乙基酮无安全标签、“爆炸品”标签和安全技术说明书；运送过氧化甲基乙基酮的川AR845W号牌东风牌银色小型普通面包车不属于危险化学品运输车辆；驾驶员李某安、押运员孟某未取得道路危险货物运输驾驶员证和押运员证。
三、原因认定
（一）直接原因
事故直接原因为工人搬运过氧化甲基乙基酮时，因摩擦或撞击导致过氧化甲基乙基酮发生化学爆炸。
直接原因分析：一是过氧化甲基乙基酮具有爆炸、燃烧理化特性，在摩擦产生静电或撞击的情况下易发生爆炸，加之该批氧化甲基乙基酮氧活性含量超出相关标准；
二是从死者受伤害部位来看，爆炸点在腰腹部及手臂肘处，加之库房设有围堰，推断撞击引发爆炸可能性大。
（二）间接原因
1.禾田科技公司安全生产主体责任不落实，对使用的易燃易爆危险化学品未制定相应的安全管理制度，从业人员安全教育未经培训合格上岗，从业人员安全教育培训不开展，对过氧化甲基乙基酮理化特点不了解，只是口头提醒安全注意事项，仓库设置不规范，未按规范设置易燃气体探测器探测装置。使用无一书一签的危险化学品。
2.华敏新材料公司销售的过氧化甲基乙基酮无安全标签、“爆炸品”标签和安全技术说明书。
四、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）相关责任人员
1.徐某，禾田科技公司车间主任，负责公司安全管理和安全教育培训工作。未对郑某贵（死者）进行过氧化甲基乙基酮操作和使用专项安全教育，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（二）项的规定；排查本单位生产安全事故隐患不到位，未发现并消除过氧化甲基乙基酮储存库房可燃气体探测器探测范围不适用的安全隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对此次事故的发生负管理责任。建议由成都市双流区应急管理局依据《安全生产法》相关规定进行处理。
2.郑某强，禾田科技公司法定代表人，负责公司全面管理工作。未组织制定过氧化甲基乙基酮安全管理制度，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（二）项的规定；督促检查本单位安全生产工作不到位，未发现并消除过氧化甲基乙基酮储存库房可燃气体探测器探测范围不适用的安全隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对此次事故的发生负管理责任。建议由成都市双流区应急管理局依据《安全生产法》相关规定进行处理。
（二）相关责任单位
1.禾田科技公司，库管李某安、搬运工郑某贵（死者）二人无危险化学品从业人员培训考核合格证明，未主动索要过氧化甲基乙基酮产品安全标签和安全技术说明书，未对郑某贵（死者）进行过氧化甲基乙基酮操作和使用专项安全教育，违反了《安全生产法》第二十八条第一款的规定；过氧化甲基乙基酮储存库房可燃气体探测器探测范围不适用，违反了《安全生产法》第三十六条第一、二款的规定，对事故的发生负有责任。建议由成都市双流区应急管理局依据《安全生产法》相关规定进行处理。
2.华敏新材料公司，虽无法查证此次过氧化甲基乙基酮发生爆炸与总活性氧含量轻微超标有直接因果关系，但销售的过氧化甲基乙基酮无安全标签、“爆炸品”标签和安全技术说明书，违反了《危险化学品安全管理条例》第三十七条的规定，对事故的发生负有其他管理责任。建议由成都市双流区应急管理局依据《危险化学品安全管理条例》相关规定进行处理。
3.在调查中发现华敏新材料公司运送过氧化甲基乙基酮的川AR845W号牌东风牌银色小型普通面包车不属于危险化学品运输车辆；驾驶员李某安、押运员孟某未取得道路危险货物运输驾驶员证和押运员证，根据《安全生产法》和《危险化学品安全管理条例》的相关规定，建议由成都市双流区综合执法局依据相关规定进行处理。
五、事故防范措施及整改建议
为认真汲取事故教训，针对这起事故暴露出的问题，提出如下整改措施和建议。
（一）禾田科技公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，健全完善安全管理制度，落实安全教育培训制度，加大对重点岗位人员安全教育培训，分析辨识各工作岗位和场所存在的危险因素，采取有效技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患，有效防范各类安全事故发生。
（二）华敏新材料公司要按照严格《安全生产法》《危险化学品安全管理条例》等法律法规要求开展经营活动，销售合法合规的产品，委托有资质的运输企业运送危险化学品。
（三）西开区管委会要吸取事故教训，对辖区内涉及危险化学品的生产、经营、使用单位进行全面摸底排查，督促整改存在的安全隐患问题。
（四）区新科局要严格落实“三管三必须”要求，进一步加强工业企业日常安全检查，指导督促落实安全生产主体责任，强化安全管理工作落实落地，切实提升本质安全水平。
（五）区应急局要进一步加强危险化学品综合监管，督促各行业主管部门强化“科技兴安”，进一步强化对无需办理许可的使用危险化学品从事生产经营的企业的监管，督促企业落实人防、物防、技防措施。
成都禾田科技有限公司“2·18” 一般亡人事故调查组
2023年5月24日
