5月1日起
上海医保调整了一条规则
天天吃药的慢病人群
最先感觉到
一句话概括就是
能开到进口药了
但多出来的差价
得自己掏
这条规则
叫定额报销
上海是第一个吃螃蟹的
但业内普遍认为
这是个信号
其他城市大概率会跟着走
所以不管你在哪个城市
都值得花几分钟看明白
先说以前
以前是按比例报销
药越贵
报得越多
比如一种进口降压药
价格是国产仿制药的好几倍
按比例报
进口药贵
医保报出来的钱也多
现在变了
变成定额报销
医保按集采中选药的价格
定一个报销上限
你选便宜的集采药
正常报
你选贵的进口药
医保只按那个上限报
超出的部分
你全额自付
上海医保局自己打了个比方
特别好懂
为了解渴
你可以去超市花两块钱
买瓶普通矿泉水
也可以去买
十几块的进口矿泉水
水都能解渴
就像集采药和价高药都能治病
医保现在的做法是
统筹基金按普通矿泉水的价格给你报
你要喝进口的贵的
没问题
选择权在你
但多出来的差价
得自己补
举个具体例子
某降压类药品
集采中选价5元
非中选的进口药30元
选集采药
5元按医保规定正常报
你自负很少
选进口药
5元范围内正常报
超出的25元
你全额自付
以前
药品价格 × 报销比例
药越贵
报得越多
现在
固定额度封顶
超出不报
一句话
从按比例
变成了封顶价
这个变化
对长期吃贵药的人
影响最直接
这是今天最想跟你聊的部分
因为只说你要多掏钱
不公平
你得知道
国家为什么这么干
第一
医保基金
确实扛不住了
看一个池子稳不稳
最该盯的不是它现在有多大
而是进水和出水的速度差
我们一层一层来拆开看
往池子里倒水的人
正在变少
医保是在职的人缴费
退休的人不缴费
这个"职退比"
2012年是3.0
即3个上班族养1个退休的
到2024年降到了2.63
12年一路往下走
而且退休职工参保人数
去年首次破了1亿
往后退休的人只会更多
缴费的人却不会等比例增加
从池子里取水的人
正在变贵
2024年
退休职工只占总参保人的27.6%
却花掉了职工医保
近一半（49.8%）的医药费
算到人均
退休的约9810元
在职的约2950元
退休人均花费是在职的3倍多
你可能觉得这些宏观数字离得有点远
那我们来算一个离你近的小账
我国高血压患者超过2.45亿
最常见的进口药络活喜
一周的药费是24块
那一个人一年药费大概1200块
规律用药的人占比16%
即3920万人
医保按比例报销
一年光高血压这一项
就要支出320多亿
这还只是高血压
加上糖尿病、高血脂、高尿酸……
几亿人长期吃药
不是吃一阵子
是吃一辈子
更别说重大疾病再来看一个数
你就知道压力在哪
2024年职工医保统筹基金
收入只增了4.6%
支出却增了13.5%
支出跑得比收入快将近三倍
照这个趋势
结余是在被逐年吃掉的
倒水的人变少
取水的人变贵
支出的速度甩开收入
三件事叠在一起
促使了定额报销政策的出现
定额报销就是控费的一种方式
慢病用药按集采价兜底
你选贵的
可以
但成本自付
把有限的钱
留给更扛不住的地方
第二
跟集采的初衷对不上
国家搞药品集采
核心目的就是把药价打下来
让更多人能用上药
中选的集采药
便宜了很多
本来是想让更多人用得起
但旧报销方式下
进口原研药照样按比例报
等于医保在变相补贴贵药
这跟降价惠民的方向是矛盾的
第三
守住"保基本"的公平底线
医保的定位
从来都是保基本
不是保你用最贵的
定额报销的逻辑是
医保按"基本款"给你兜底
你要升级
自己补差价
上海医保局的原话是
"守住全体参保人医保基金的公平底线"
这句话的意思很明确
医保的钱是大家凑的
得花在刀刃上
不能让少数人用贵药把池子掏空
第四
但它把选择权还给了你
这一点
我觉得是这次改革最难得的
DRG/DIP改革之后
医院按病组打包付费
药开贵了
超出的部分医院自己贴
所以不管三甲还是社区
原研药都变得很难开到
你想用
要么院外自费买
要么网上买
现在
差额由患者自付
医院不用担心贴钱
原研药反而能进社区了
家门口就能配到
比如上海杨浦区定海社区卫生服务中心
新政落地近一个月
原研药配了三十多个品种
以前要跑大医院排队才能碰运气的事
现在楼下就解决了
控住了支出
也给了你选的自由
说完了为什么
再回到你身上
这件事
对不同的人
感受完全不一样
受益的
是一直想用原研药
但以前开不到的人
现在社区医院就能配到
不用反复跑大医院
也不用上网到处找
承压的
是长期依赖进口原研药的慢病患者
高血压、糖尿病、高血脂、胃病
这些病的患者里
有不少人吃惯了某个进口药
身体也适应得好
现在自付上去了
一年算下来
多花的不是小数目
但我想说一句公道话
改革不是让你多掏钱
是让用好药这件事
从医保替你买单
变成了你自己选自己付
选择权在你手里
账单也在你手里
如果你是吃集采中选药的
啥也不变
可能还更便宜
安心吃
如果你依赖原研药
心里先有个底数
自付会涨
算算一年差价多少
看这个用药习惯
值不值得你接着买单
有些人算完发现
一年多花几千块
但身体确实适应得好
那接着用
没问题
这是你自己的选择
有些人算完觉得不值
换个集采药试试
身体也没什么不适
那负担就轻了
至于长期用药攒下的自付窟窿
商业医疗险能不能兜一部分
这个看你手里有什么保障
有需要
我可以帮你看看
医保保基本
选择在个人
这就是这次改革的底色
政策把选择权还给了你
但选择权背后
是账单
看清规则
才知道自己的钱
花在哪
花得值不值
我是Lily
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