2023年6月18日12时00分，我局接青海明阳新能源有限公司电话：2023年6月18日11时30分左右，青海明阳新能源有限公司进行主机工装对接吊装作业过程中，风机主机外壳受外力碰撞滑落，导致一人死亡。
事故发生后，德令哈市委、市政府高度重视，要求做好家属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，汲取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经德令哈市人民政府批准，成立了由德令哈工业园管委会副主沈良任组长，市应急管理局局长红接为副组长，市应急管理局、市检察院、市纪委、市公安局、市总工会、市劳动监察大队等有关负责同志参加的青海明阳新能源有限公司“6.18”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请德令哈市纪委监委做好事故调查监督。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位概况
青海明阳新能源有限公司成立于2014年4月，主要从事风光资源开发建设、设备研发、生产、销售、风光电场建设及运行维护服务。公司基地占地面积300亩，采用先进技术装备和生产方式，主要生产1.5-7.X MW高原型风电整机、叶片等核心系列产品。基地一期已建成300MW风电整机制造车间和配套设施制造车间，二期计划建成叶片生产制造车间。
二、事故发生时间、地点以及事故经过
（一）事故发生时间
2023年6月18日11时30分许。
（二）事故发生地点
青海明阳新能源有限公司组装车间。
（三）事故发生经过及事故救援情况
2023年6月18日12时00分，我局接青海明阳新能源有限公司电话：2023年6月18日11时30分左右，青海明阳新能源有限公司进行主机工装对接吊装作业过程中，风机主机外壳受外力碰撞滑落，导致正在风机外壳东侧下方作业人员（藏吾）头部受伤，现场人员立即拨打120急救电话，经120抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成人员伤亡情况
死者：藏吾，男，蒙古族，44岁，身份证号码：632821197908251413，户籍住址：青海省乌兰县铜普镇察汉河村二社。
（二）事故造成的直接经济损失
此次事故造成直接经济损失150万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因：
作业人员藏吾（死者）违反了企业安全作业指导书、安全生产操作规程、安全生产规章制度，违规进入风机壳下方进行作业活动导致事故发生。
（二）间接原因：
1.企业主要负责人长期未到岗履职，未开展隐患排查治理工作对长期存在的违章行为未及时发现并予以制止；
2.青海明阳新能源有限公司未对从业人员开展转岗安全教育培训工作；
3.吊装作业时未安排专人进行在现场管理，确保严格遵守操作规程和安全措施的落实
（三）事故性质：
此起事故是一起因物体打击所发生的一般性生产安全事故。
五、事故责任单位和有关责任人员的处理建议
（一）对相关责任人的处理建议
1.魏冠龙，作为青海明阳新能源有限公司主要负责人，长期未到岗履职。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定建议给予魏冠龙上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
2.王博，作为青海明阳新能源有限公司委托负责人,未开展隐患排查治理工作对长期存在的违章行为未及时发现并予以制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定建议给予王博上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
3.李云强，作为支援青海明阳新能源有限公司的副厂长，未对从业人员进行转岗培训违规作业，未及时发现并纠正违反操作规程的行为，未对危险作业活动安全措施进行确认，未对作业现场进行安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第五十七。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定建议给予李云强上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
4.程毅，作为支援青海明阳新能源有限公司的生产科科长，未对从业人员进行转岗培训违规作业，未及时发现并纠正违反操作规程的行为，未对危险作业活动安全措施进行确认，未对作业现场进行安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第五十七。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定建议给予程毅上一年年收入百分之三十五罚款的行政处罚。
5.刘国平，作为青海明阳新能源有限公司生产科副科长，未对从业人员进行转岗培训违规作业，未及时发现并纠正违反操作规程的行为，未对危险作业活动安全措施进行确认，未对作业现场进行安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第五十七。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定建议给予刘国平上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
6.邓捷，作为青海明阳新能源有限公司安全主管，未对从业人员进行转岗培训违规作业，未开展隐患排查治理工作对长期存在的违章行为未及时发现并予以制止。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定建议给予邓捷上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
7.藏吾，作为青海明阳新能源有限公司机械装配工，未能依照本单位安全作业指导书、操作规程作业，造成事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。由于藏吾已在事故中身亡，故不再追究其事故责任。
（二）对事故相关单位的处理建议
青海明阳新能源有限公司，未能严抓本单位安全生产工作，未能做到隐患排查治理和安全风险防控工作，未能对从业人员进行针对性的安全生产教育和培训工作，作业现场安全管理不到位导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条、第四十四条、第四十五条。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议给予青海明阳新能源有限公司55万元罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为汲取青海明阳新能源有限公司“6.18”事故教训，举一反三，有效防止类似事故发生，确保人民群众生命财产安全，现提出如下整改防范措施：
（一）吸取事故教训，切实加强全员安全培训教育工作。
持续推行安全文明作业、目标责任和强化风险意识管理，并严格考核以切实将风险、压力、责任落实到位。通过加大对班组长的考核,来真正调动起各班组管理人员的积极性,进而使员工都认识到“安全责任重于泰山”、“安全第一,预防为主”、“安全就是最大的效益”。以安全生产监督人员、班组管理人员和现场操作人员为重点，加强安全培训工作，采取多种形式，加强全员安全意识教育和管理人员责任教育;充分调动人人参与安全管理的主观能动性，使职工由“要我安全”向“我要安全”转变，自觉把各项规章制度落实到实际工作中，使安全生产成为一种信念、一种企业文化，促进安全生产基本要素的落实。
（二）加强危险作业活动安全管理。
全面推广特殊作业“安全提醒”，结合企业“班前班后”安全教育培训，通过提醒警示过程对特殊作业资格、安全教育、装备设施、安全防护等进行检查确认，进一步加强对作业人员作业条件的安全管控，并叮嘱每一名作业员工将“我要平安”牢记在心、落实在行。同时，开展全员性监督，人人当好监督员，处处都有安全员，将安全的认知融入到作业活动中去。将特殊作业作为安全检查工作的重要一环，列入日常检查的必查内容，对特种作业现场检查，与日常检查、专项检查、临时抽查相结合，针对性、分阶段、不定期的多方位、进行管理，要求各作业班组从严落实安全措施，严格管控特殊作业许可程序、认真排查整治作业过程中存在的安全隐患。
（三）进一步完善企业安全操作规程。
要认真贯彻执行“安全第一、预防为主”的方针及国家有关的安全生产法律法规，制定适合本单位的安全管理制度和各工种、各机电设备的安全操作规程，并定期检查制度的落实情况。按照《安全生产法》的要求设置安全生产管理机构，生产部门和班组应配备专(兼)职安全生产管理人员，负责督促、教育和检查职工执行安全操作规程。定期进行安全生产教育和安全知识培训，教育职工严格执行各工种工艺流程，工艺规范和安全操作规程，不得违章作业。各工种必须经过一定时间的专业技术培训学习和掌握安全生产知识，并经交通管理部门考核合格后方可独立操作。企业要实行总经理安全生产责任制，生产安全由安全小组负责，必须设立专职安全员，负责检查监督安全规章制度执行情况。
（四）开展标准化和双重预防机制建设工作。
要根据国家出台的《国务院安委会办公室关于印发标本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》(安委办(2016)3号)、《国务院安委会办公室关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》(安委办(2016)11号) 《国务院安委办关于实施遏制重特大事故工作指南全面加强安全生产源头管控和安全准入工作的指导意见》(安委办(2017)7号)相关文件要求，建立健全安全风险评估分级和事故隐患排查分级标准体系，全面排查评定家全风险和事故隐患等级，建立实行安全风险分级管控机制，实施事故隐患排查治理闭环管理。构建双重预防机制就是针对安全生产领域“认不清、想不到”的突出问题，强调安全生产的关口前移，从隐患排查治理前移到安全风险管控。要强化风险意识，分析事故发生的全链条，抓住关键环节采取预防措施，防范安全风险管控不到位变成事故隐患、隐患未及时被发现和治理演变成事故。
