调查报告 ‖ 3死1伤!伊犁一化工企业发生一起较大窒息事故

调查认定:伊犁新天煤化工低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目“10·16”窒息事故是一起因现场施工人员违规进行受限空间作业导致人员窒息，其他现场工作人员盲目施救后窒息，导致人员伤亡数量扩大的较大生产安全责任事故。

废气压缩机润滑油箱管路氮气吹扫隔离不彻底，回路管线干燥吹扫氮气进入油箱。信邦建设在清理废气压缩机润滑油箱作业时，入罐人员在未进行受限空间分析、未办理相关票证，未执行受限空间作业“先通风，再检测，后作业”的作业程序，未佩戴气体防护器材的情况下，违反安全规定和劳动纪律，由安全员果某指派现场作业人员王某祺进入压缩机润滑油箱，导致王某祺窒息死亡。

在组织自救时，施救人员李某生、果某在未采取任何防护措施的情况下，盲目进入废气压缩机润滑油箱进行施救，造成施救人员窒息死亡，导致事故扩大。

新天公司、信邦建设在实施受限空间作业前，未对作业环境进行评估，未辨识危险有害因素，未进行安全技术交底，直接安排作业人员进行受限空间作业。

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