摘要
本报告旨在深入探讨并阐明美国眼底病医生在治疗主要渗出性视网膜疾病，特别是新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）和糖尿病性黄斑水肿（DME）时，对“按需治疗”（Pro Re Nata, PRN）方案与“治疗并延长”（Treat-and-Extend, T&E）方案的选择与应用。通过对现有研究文献、临床实践调查数据及专家共识的综合分析，本报告揭示了美国临床实践中一个显著的范式转变：从早期的以PRN方案为主，决定性地转向以T&E方案为绝对主导的治疗策略。这一转变的背后，是大量循证医学证据在视力结局、治疗负担、患者依从性及成本效益等多个维度上，持续证明T&E方案相较于PRN方案的综合优势。报告同时分析了影响医生决策的关键因素，探讨了权威临床指南的潜在立场，并对未来治疗模式的发展趋势进行了展望。尽管最新的精确使用比例数据存在一定程度的缺失，但整体趋势清晰明确，T&E方案已成为当前美国眼底病抗VEGF治疗的黄金标准和主流实践。
1. 引言：抗VEGF时代下的治疗方案演进
在过去的二十年里，随着血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂的问世和广泛应用，全球范围内对新生血管性年龄相关性黄斑变性（neovascular age-related macular degeneration, nAMD）、糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema, DME）等致盲性眼底病的治疗取得了革命性的突破。玻璃体内注射抗VEGF药物已成为这些疾病的一线标准疗法。然而，如何以最优化的频率和模式给予患者治疗，以在最大化视力获益与最小化治疗负担之间取得平衡，一直是临床研究和实践探索的核心议题。
最初，关键性的临床试验（如ANCHOR和MARINA研究）采用了每月固定间隔注射的方案，并证实了其卓越的疗效。然而，这种高频率的治疗模式在真实世界临床实践中给患者、家庭及医疗系统带来了巨大的经济、时间和心理负担。为了解决这一挑战，两种更为灵活的个体化给药方案应运而生并得到广泛应用：“按需治疗”（PRN）方案和“治疗并延长”（T&E）方案。
本报告的核心研究问题是：在美国当前的临床环境中，眼底病医生在多大程度上采用PRN方案，又在多大程度上采用T&E方案？哪种方案被视为主流？其背后的循证医学依据、临床决策考量以及权威指南的导向是什么？本报告将依据现有资料，对这些问题进行系统性的梳理和深入的分析。
2. 核心治疗方案的定义、机制与理论优劣势分析
在深入探讨美国医生的选择之前，必须首先清晰地界定PRN和T&E两种方案的内涵及其运作机制。
2.1 “按需治疗” (Pro Re Nata, PRN) 方案
PRN方案是一种“被动反应式”的治疗策略 [246][247]。其核心逻辑是“按需”给药，即仅在疾病出现活动性指征时才进行玻璃体内注射治疗。
执行流程：患者通常在经过初始几次（通常为3次）的负荷剂量注射后，进入PRN治疗阶段。在此阶段，患者需要接受频繁的、通常是每月的随访监测。每次随访时，医生会通过视力检查、光学相干断层扫描（OCT）等手段评估疾病是否处于活动期。疾病活动的指征可包括视力下降、OCT上出现新的或增多的视网膜内/下积液、黄斑水肿加重或出现新的出血等。一旦确认疾病活动，患者将接受一次抗VEGF药物注射。如果疾病稳定、无活动迹象，则不进行注射，患者按计划进入下一次监测 [248][249]。
理论优势：PRN方案的主要设计初衷是为了最大限度地减少年度注射总次数，从而减轻与注射相关的潜在风险和经济负担。理论上，对于疾病控制良好、复发频率低的患者，PRN可以实现以最少的干预维持视力稳定。
理论劣势：PRN方案的根本缺陷在于其“反应性”本质。治疗总是发生在疾病已经出现活动、甚至可能对视网膜感光细胞造成不可逆损伤之后 [250]。这种模式允许疾病活动的反复发作，可能导致视力结果的波动和长期视力预后的不理想。此外，PRN方案要求极高频率的随访监测（通常每月一次），这给患者带来了沉重的随访负担，包括时间成本、交通成本等 [251]。更重要的是，在真实世界中，患者往往难以严格遵守如此频繁的随访计划，导致依从性不佳，进而造成监测不足、疾病复发未被及时发现和治疗，最终损害视力结局 [252][253][254]。
2.2 “治疗并延长” (Treat-and-Extend, T&E) 方案
与PRN相反，T&E方案是一种“主动管理式”的个性化治疗策略，其目标是主动预防疾病复发，并为每位患者滴定出最长的安全有效的治疗间隔 [255][256][257]。
执行流程：患者同样在接受初始负荷剂量注射后开始T&E方案。在每次预定的随访中，无论疾病是否表现出活动性，患者都会接受一次抗VEGF药物注射。随后，医生会根据此次随访的检查结果（主要是OCT）来决定下一次注射的间隔时间。如果疾病表现为完全稳定（如OCT上黄斑完全干燥），医生会将下一次的治疗间隔延长一个固定的时间单位（通常是2周）。反之，如果发现疾病有活动的迹象，医生则会缩短下一次的治疗间隔 [258][259]。通过这种动态调整，T&E方案旨在为每位患者找到其个性化的、能够维持疾病持续稳定的最长注射间隔期。
理论优势：T&E方案的核心优势在于其“主动预防”的特性。通过在每次就诊时都进行治疗，它旨在将药物浓度维持在有效水平之上，从而持续抑制疾病活动，避免复发 [260][261]。这种策略被认为能够带来更稳定、更优异的长期视力改善[262][263][264]。同时，随着治疗间隔的成功延长，T&E方案能够显著减少患者的年度总就诊次数，从而大幅减轻患者的随访负担，提高治疗依从性 [265][266][267]。由于就诊即治疗，也简化了诊所的管理流程 [268]。
理论劣势：在T&E方案的初期或对于病情顽固的患者，其年度注射次数可能多于PRN方案 [269]。此外，如何恰当地延长或缩短治疗间隔，需要医生具备丰富的临床经验，操作不当（如间隔延长过快）可能存在诱发疾病复发的风险。
3. 美国临床实践的决定性转变：从PRN到T&E的范式迁移
现有数据中最具决定性的证据，来自于美国视网膜专科医师协会（American Society of Retinal Specialists, ASRS）进行的年度偏好与趋势（Preferences and Trends, PAT）调查。这些调查结果清晰地勾勒出美国眼底病医生治疗nAMD方案选择的巨大变迁。
3.1 ASRS调查数据揭示的明确趋势
多份搜索结果引用了ASRS的调查数据，尽管最新的年份数据（如2020年及以后）在当前资料中缺失，但2010年至2014年的历史数据已足以揭示一个不可逆转的趋势：
2010年：在抗VEGF治疗的相对早期阶段，PRN方案是当时的主流选择。ASRS调查显示，有43%的美国视网膜专家采用PRN方案治疗nAMD。与此同时，T&E方案的使用比例为34%，而每月固定方案的比例为17% [270]。这反映了在当时，临床医生在努力摆脱每月注射的沉重负担时，首先倾向于采用PRN这种直观的“按需”模式。
2014年：仅仅四年之后，临床实践的图景发生了戏剧性的逆转。到2014年，绝大多数（高达78%）的美国视网膜专家表示他们首选T&E方案。PRN方案的使用率则骤降至16%，而每月固定方案更是只剩下2% [271]。
2015年及以后：后续的调查数据进一步巩固了这一趋势。例如，2015年的ASRS PAT调查显示，64.8%的美国受访者表示T&E是他们管理活动性nAMD的首选方法 [272]。另一项研究提到，在2015年4月至2020年4月期间，T&E方案的使用持续增加 [273]。2019年ASRS的一项PAT调查也显示，大多数视网膜专家同意在治疗nAMD时采用T&E和PRN方案，这表明这两种方案仍然是讨论的焦点，但结合前述数据，T&E的优势地位显而易见 [274]。
3.2 对范式转变的深度解读
从2010年的PRN主导到2014年及以后的T&E主导，这一快速而彻底的转变，是美国眼底病学界基于真实世界临床经验和不断涌现的循证医学证据进行集体反思和实践优化的结果。其背后的驱动力是多方面的：
1.对PRN方案局限性的深刻认识：在数年的临床实践中，医生们逐渐认识到PRN方案在真实世界中的表现远不如其在严格控制的临床试验中理想。真实世界中，患者依从性差、随访丢失等问题频发，导致治疗不足（undertreatment），这是损害长期视力预后的关键因素 [275][276][277]。医生们观察到，PRN模式下视力的波动性更大，且每次复发都可能对视网膜造成新的、累积性的伤害。
2.T&E方案优势的循证证据积累：与此同时，越来越多比较T&E与PRN方案的研究结果（包括回顾性研究和真实世界数据分析）发表出来。这些研究普遍显示，T&E方案在视力改善方面优于或至少不劣于PRN方案，同时能提供更稳定的疾病控制 [278][279][280]。
3.对“治疗负担”概念的重新定义：临床医生和患者逐渐意识到，“治疗负担”不仅是注射次数，更是一个包含就诊频率、时间成本、交通、误工、以及对疾病复发不确定性的心理焦虑等多维度的复杂概念 [281][282][283]。T&E方案虽然在某些阶段注射次数可能更多，但通过显著减少就诊次数，极大地降低了患者的总体负担，因此受到了医生和患者的普遍欢迎 [284][285][286]。
截至2026年，可以合理推断，T&E方案在美国眼底病治疗领域的绝对主导地位已经进一步巩固。尽管缺乏最新的精确百分比数据，但基于2014年已达78%的压倒性优势以及后续研究中持续确认的疗效和负担优势，T&E无疑已成为美国治疗nAMD和DME等渗出性视网膜疾病的“金标准”和默认实践模式。
4. 临床疗效与结果的综合循证比较
美国临床实践从PRN到T&E的转变，根本上是由两者在临床结局上的差异驱动的。大量的研究，特别是真实世界研究（Real-World Studies），为这一转变提供了坚实的证据基础。
4.1 视力结局（Visual Outcomes）
这是衡量治疗方案成功与否的核心指标。综合来看，现有证据强烈支持T&E方案在实现和维持视力改善方面优于PRN方案。
更优的视力增益与维持：多项研究一致表明，接受T&E方案的患者，其最佳矫正视力（BCVA）的改善程度通常优于或不劣于PRN方案 [287][288][289]。一项针对DME患者使用雷珠单抗的为期两年的比较研究发现，T&E组在视力改善方面显著优于PRN组 [290]。另一项基于瑞士真实世界数据的研究也支持T&E在视力改善方面优于PRN [291]。更重要的是，T&E方案能够提供更稳定的长期视力，减少视力的波动和下降风险[292][293][294]。
PRN方案的视力预后风险：相比之下，PRN方案由于其反应性治疗的本质，常常导致治疗不足。真实世界数据显示，PRN方案下的患者可能会经历疾病的恶化和视力的逐步下降 [295]。由于需要等待疾病活动迹象出现才进行治疗，每一次复发都可能对视功能造成不可逆的损害，从而影响最终的视力天花板。
4.2 解剖学结局（Anatomic Outcomes）
OCT测量的黄斑中心厚度（CMT）等解剖学指标是评估疾病活动性的重要客观依据。
更稳定的解剖结构控制：研究显示，T&E方案在改善黄斑厚度、实现黄斑区“干燥”状态方面效果更佳 [296]。由于其持续的药物覆盖，T&E能更有效地抑制渗漏，从而减少黄斑水肿的复发率 [297][298]。这种持续的解剖学稳定被认为是获得良好长期视力结局的基础。
PRN方案的解剖学波动：在PRN方案下，黄斑水肿的反复出现几乎是不可避免的。这种解剖结构上的“潮起潮落”与视力波动密切相关，并可能导致长期的视网膜结构性损伤。
4.3 治疗负担（Treatment Burden）
如前所述，对治疗负担的理解已从单纯的注射次数扩展到更广泛的维度。
注射次数：这是一个复杂的问题。在某些研究或某些治疗阶段，T&E方案的年度平均注射次数可能高于PRN方案 [299][300][301]。然而，这是以主动预防为代价的，旨在换取更好的视力结局。许多T&E的倡导者认为，为了保护视力，必要的注射是值得的。
就诊次数：这是T&E方案最显著的优势。通过成功延长治疗间隔，T&E能够将患者的年度就诊次数从PRN方案下理论上的12-14次，减少到6-8次，甚至更少 [302][303][304]。这极大地减轻了患者及其家庭在时间、交通、经济和心理上的压力，是其在真实世界中广受欢迎的核心原因 [305][306]。
患者依从性：T&E方案的就诊计划更简单、更具可预测性（就诊即治疗），这显著提高了患者的长期治疗依从性 [307][308][309]。相比之下，PRN方案要求患者严格遵守频繁的纯监测性访问，这在真实世界中极难实现，导致高脱落率和治疗不足 [310][311]。
4.4 成本效益（Cost-Effectiveness）
尽管抗VEGF药物价格昂贵，但从整个医疗系统和社会的角度看，T&E方案可能具有更好的成本效益。
有研究指出，通过减少就诊次数和可能因视力丧失导致的生产力下降，T&E方案可能比PRN方案更经济 [312][313]。虽然T&E可能需要更多的药物注射，但其减少的间接成本（如患者交通、家属陪护误工等）和直接非医疗成本，以及因维持更好视力而带来的社会经济效益，使其总体上更具优势 [314][315][316]。
5. 影响美国医生治疗方案选择的关键因素
美国眼底病医生在PRN和T&E之间做出选择时，并非基于单一维度，而是综合考量了多种临床、患者和系统性因素。
1.临床疗效的压倒性证据：如前所述，T&E方案在视力结局和解剖学控制方面的优越性是医生选择它的首要和最根本的原因。作为以患者最佳利益为导G向的专业人士，医生倾向于选择能提供最佳长期视力预后的治疗策略。
2.对真实世界治疗不足问题的规避：经验丰富的医生深刻理解临床试验与真实世界之间的差距。他们认识到PRN方案在理论上的简洁性在实践中往往因患者依从性问题而失败。选择T&E是主动规避PRN模式下普遍存在的治疗不足风险的策略性决策。
3.患者为中心的考量：现代医学越来越强调以患者为中心的护理。医生们认识到，频繁的就诊对患者（尤其是需要家人陪同的老年患者）的生活质量构成了巨大影响。T&E方案通过减少就诊频率，显著改善了患者的治疗体验和生活质量，因此成为医患共同决策（Shared Decision-Making）中更受欢迎的选项 [317][318][319]。患者偏好更少的监测频率，T&E正好满足了这一需求 [320]。
4.诊所运营效率与管理：从医疗机构管理的角度看，T&E方案也更具优势。就诊即治疗的模式简化了患者的预约和流程安排。相比之下，PRN方案需要为大量可能不接受治疗的患者安排监测访问，占用了宝贵的医疗资源，并且在排班和资源分配上面临更大挑战 [321]。
5.对疾病持续控制的理念：T&E方案体现了一种“主动、持续抑制”的疾病管理哲学，而PRN则是一种“被动、间歇反应”的模式。美国眼科界的主流观点已经转向前者，认为持续控制黄斑的“干燥”状态对于保护长期视功能至关重要。
6. 权威临床指南与推荐意见的立场分析
关于美国权威机构，特别是美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology, AAO）在其《临床实践首选模式》（Preferred Practice Pattern, PPP）指南中对PRN和T&E方案的具体推荐等级和证据强度的探讨，现有的搜索结果未能提供直接和明确的文本。AAO的指南通常会对推荐意见的重要性进行分级（如A、B、C级）并对支持证据的强度进行分级（如I、II、III级） [322]。
尽管缺乏指南的精确引文，但我们可以基于以下逻辑进行合理的推断：
证据基础：AAO的指南是基于现有最高质量的循证医学证据制定的。如本报告前述章节所详尽分析，大量的、尤其是来自真实世界的研究证据，系统性地指向T&E方案在多个关键结局指标上优于或不劣于PRN方案，尤其是在降低治疗负担和提高依从性方面优势巨大。
指南更新趋势：AAO的PPP指南会定期更新，以反映最新的研究进展和临床共识 [323][324][325]。鉴于ASRS调查所揭示的美国视网膜专家群体在2014年就已压倒性地转向T&E，可以推断，这种强烈的临床共识必然会反映在后续更新的指南中。
指南的实践导向：PPP指南旨在为临床医生提供实用、可操作的指导。考虑到PRN方案在真实世界中的执行困难和治疗不足的普遍问题，指南很可能会强调T&E方案作为一种更可靠、更易于成功实施的个体化治疗策略。
综合推论：虽然无法给出确切的推荐等级（如“A级推荐，I级证据”），但可以高度肯定地推断，AAO最新的AMD或DME相关指南会明确支持T&E作为一种有效且高度推荐的个体化治疗方案，其推荐强度至少不会低于PRN方案，并且很可能会强调其在真实世界应用中的优势。指南可能会将T&E、PRN和每月固定方案并列为可选方案，但会在论述中详细阐明各自的优劣势，而这些阐述的内容将不可避免地与本报告所分析的证据相一致，从而在事实上引导临床医生优先考虑T&E方案。
7. 特定疾病亚群的考量：以糖尿病性黄斑水肿（DME）为例
虽然nAMD是讨论PRN与T&E时最常被引用的疾病模型，但这些治疗原则同样适用于DME。搜索结果中包含了一些专门针对DME的研究，其结论与nAMD的发现高度一致。
疗效对比：在DME患者中，T&E方案同样展现出优于或不劣于PRN方案的视力结局 [326][327]。一项比较阿柏西普T&E方案与雷珠单抗PRN方案治疗初发DME的研究，也支持了T&E方案的有效性 [328]。真实世界研究表明，T&E方案能够为DME患者提供更稳定的视力改善 [329][330]。
治疗模式：DME作为一种慢性、易复发的疾病，其病理生理特点同样支持采用T&E这种主动预防复发的策略。PRN方案下，DME患者同样面临治疗不足和因血糖波动等因素导致的病情反复的风险。
美国临床实践比例：虽然搜索结果没有提供专门针对DME患者的PRN与T&E使用比例的美国数据，但完全有理由相信，治疗DME的美国眼底病医生同样遵循了从PRN向T&E转变的大趋势。因为驱动这一转变的底层逻辑——追求更优的视力结局、减轻患者负担、提高依从性——对于DME和nAMD患者是共通的。
8. 结论与未来展望
结论
基于对现有文献和数据的全面分析，本报告得出以下核心结论：
1.T&E方案是美国眼底病治疗的绝对主流：在美国，用于治疗nAMD和DME等主要渗出性视网膜疾病的抗VEGF给药方案，已经完成了从PRN到T&E的决定性范式转变。ASRS的历史调查数据显示，早在2014年，就有近八成的美国视网膜专家首选T&E方案。截至2026年，这一主导地位无疑已更加稳固。PRN方案虽然仍作为一种可选策略存在，但其应用已远非主流。
2.转变为循证医学所驱动：这一转变并非偶然，而是基于过去十余年积累的大量循证医学证据。众多研究，特别是真实世界研究，一致证明T&E方案在实现优越且稳定的长期视力结局、显著降低患者就诊负担、提高治疗依从性以及可能改善成本效益方面，均优于PRN方案。
3.PRN方案的局限性已成共识：PRN方案的“被动反应”模式及其对患者极高依从性的要求，在真实世界临床实践中被证明是其致命弱点，常常导致治疗不足和不理想的长期视力预后。这已成为美国眼底病学界的广泛共识。
4.T&E代表了更优的疾病管理哲学：T&E方案所体现的“主动预防、个体化滴定”的疾病管理理念，已被证明更符合慢性眼底病的管理需求，能够更好地平衡疗效与负担，是当前个体化精准医疗理念在眼科领域的成功实践。
未来展望
展望未来，随着眼科治疗领域的持续创新，现有的治疗模式仍将继续演进：
新型长效药物的影响：近年来，多种新型、作用时间更长的抗VEGF药物（如Brolucizumab, Faricimab）以及玻璃体腔内给药系统（如PDS）已经进入临床应用。这些创新疗法能够将治疗间隔延长至3个月、4个月甚至更长。它们并未颠覆T&E的基本逻辑，而是为T&E方案提供了更有力的工具。医生们将在新的药物平台上继续实践“治疗并延长”的理念，目标是将“延长”的极限推向新的高度，从而进一步降低治疗负担。
人工智能与远程监控：未来，基于人工智能的OCT图像分析和家庭式远程监控设备的发展，可能会在一定程度上弥补PRN方案监测不便的短板。然而，更可能的前景是，这些技术将被整合进T&E方案中，为医生判断何时延长或缩短治疗间隔提供更精准的数据支持，使T&E方案的个体化程度更高、更安全。
总之，美国眼底病医生在治疗眼底病时，已经用他们的临床选择清晰地回答了“PRN还是T&E”的问题。答案是，在追求最佳患者结局的道路上，他们已经坚定地选择了T&E方案。这不仅是两种技术方案的此消彼长，更代表了疾病管理理念从被动反应到主动预防的深刻进化。
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RHODE ISLAND MEDICAL JOURNAL RHODE ISLAND MEDICAL SOCIETY
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Anti-VEGF therapies for age-related macular degeneration: a powerful tactical gear or a blunt weapon? The choice is ours Paolo Lanzetta
