血友病是一种罕见的疾病，一个小伤口就会流血不止，换颗牙就有可能致命……轻微的损伤都会对血友病患者的身体造成很大的伤害，所以血友病患者也被称为“玻璃人”，如果不能及时治疗，可能会导致残疾甚至失去生命。在血友病患者中，关节病变仍然是导致残疾的主要病因和并发症。由于关节反复出血，关节腔内的血液会刺激滑膜引发滑膜炎，而炎症刺激增厚的滑膜会因为活动时的挤压、撕裂而加重出血，从而形成了恶性循环，发展为慢性滑膜炎，导致患者出现持续性关节肿胀和活动障碍。尽管在现代治疗学上取得了进步，在年轻患者中也是如此。因此，我们评估了中国成年血友病患者对关节手术的需要和实际应用手术后对个人生活的改善情况，为建立完善的罕见病医疗服务体系提供改善和优化的建议和参考。
2023年1月1日至3月1日由北京血友之家罕见病关爱中心对血友病患者进行网上问卷调查。调研内容包括成年血友病患者关节功能情况以及经历关节手术的患者在术前、围术期以及术后的关节功能恢复和长期生活质量情况。回收问卷共835份，以省及直辖市为单位划分，河南、山西、吉林、广东及山东的参与调查的患者人数占总人数前五（图1）。
1. 至少33641例中国成年血友病患者关节功能障碍
本次调查中93%血友病患者报告疾病导致关节功能障碍，根据现有数据推算至少33641例血友病患者关节功能障碍。中国大陆血友病的患病率约为2.7/10万。根据第六次全国人口普查数据显示，我国大陆人口共1339724852人，粗略估算目前我国至少有患血友病患者36173例，而中国国家血友病登记信息管理中心官方网站公布的血友病患者注册人数为10652例。由此可见，目前我国血友病的登记率较低，实际的受累患者可能更多更广。
2.膝关节损伤严重，至少29300例患者行走功能受影响。
其中73%患者为膝关节受累（图2）。根据患病率推算至少26406名患者膝关节活动受限。
关节出血是血友病患者致残的主要原因。关节的反复出血造成关节软骨和骨骼的不可逆性损害，导致血友病性关节病，患者会出现关节活动障碍、持续性疼痛，甚至是关节畸形。本次调查中81%的血友病患者行走功能受影响， 22%患者借助拐杖行走，9%患者轮椅出行以及3%患者长期卧床。即至少29300名中国血友病患者日常行走功能受病情影响，至少7958名患者日常生活中借助拐杖行走，3255名患者可能使用轮椅出行，甚至至少1085名患者长期卧床。这对社会是一笔不小的负担。
3. 64.4%的患者对于目前生活质量不满意，
如果不采用规律性替代治疗，在病程的第二、三个十年，90%的患者会罹患血友病性骨关节炎。由于关节退变严重，数十年间关节内的反复出血已经把关节严重破坏。血友病性关节炎患者最大的愿望便是能和正常人一样行走生活。而本次调查研究中对于目前的生活质量， 64.4%的患者满意度评分小于5分（包含5分）（图3）。
4. 至少15554例患者拟行关节手术，纠正关节畸形，改善关节功能。
对于严重的血友病性关节炎患者，可以在补充足量凝血因子的前提下进行关节成型术或人工关节置换术，可以有效减轻患者关节疼痛症状，纠正关节畸形，改善关节功能，有效提高患者的生活质量。43%的患者对未来进行手术(包括但不限于关节置换、滑膜切除术等)表达了肯定的选择倾向性，即至少15554例患者拟行关节手术（图4）。据统计，21%的本调查患者做过关节相关手术，其中38%的患者做过2次及以上关节相关手术（图5）。即至少13745例中国血友病患者进行多次关节手术，说明多关节受累的疾病导致多次手术成为患者刚需，同时实际上手术也使得患者获益。
5.经济负担可能为限制患者不选择手术的原因。
12%的患者明确表明不想做手术（图4）。经济负担、担心术后恢复不顺利以及药品供应问题是最主要的原因（表3）。
本调查中152例经历过手术的患者报告了准确的手术费用（图5）。中位医保报销费用为65000元[范围：0-1540000元]，中位自费花费费用为30500元[范围：10000-780000元]。
除了手术过程中的费用外，凝血因子的输注、患者个体差异（需要多次手术或者其他用药）等导致费用有较大的差异。根据血液之家历史数据回顾，一个成年血友病A患者一次手术约需要4万单位的凝血因子VIII，约8万元人民币。根据国家统计局《2022年居民收入和消费支出情况》，2022年全国居民人均可支配收入36883元，这说明即便在医保覆盖手术大部分费用的情况下，患者自费金额逼近全国居民人均可支配收入。
6.膝关节是最常进行手术的部位，全国大部分城市具有可开展血友病骨科手术的机构。
46%做过手术的患者的手术部位为膝关节，其次为髋关节（图6，表4）。
根据2023年《中国血友病骨科手术围手术期管理指南》，血友病相关骨科手术要在多学科团队合作和具备血友病诊疗中心或综合管理中心资质的医疗机构进行。本次调研对患者预期手术的医院以及实际进行过手术的医院进行统计（表5，表6）。
7.疼痛与关节功能受限可能为患者拟手术的主要诉求。
疼痛与关节功能受限可能为血友病患者拟手术的主要诉求（表7，图7，图8）。值得注意的是30%的患者关节功能完全丧失，这部分人在总体调查人中占比6%，根据患病率推算，中国血友病患者至少2170人处于关节功能完全丧失的状态（表7）。
8.关节手术安全，关节功能恢复度高，疼痛降低。
关节手术安全，67%的患者无术后并发症（表8）。52%的手术患者在术后进行了康复训练，平均康复训练时间为3.6个月[范围：1-12个月]，康复可能有助术后恢复（图9）。
手术效果好，术后7-12日内77.4%的患者关节疼痛程度减少以及46.5%的患者关节活动度增加，术后85.5%的患者关节疼痛程度减少以及60.4%的患者关节活动度增加（表9）。可见患者的关节活动度在术后更长时间能大幅增加（图10）。
9. 85%的经历过手术的患者表明“会推荐”相同情况的病友做手术
68%经历过手术的患者认为手术基本或完全超过术前预期（表11）。对手术总体受益进行评分，选择8-10分的患者人数最多（图10）。67%的患者还想再次进行其他关节部位的手术（图9）。不想再选择手术的患者中，63%患者是因为经济问题（表10）。最后，85%的经历过手术的患者选择了“会推荐”相同情况的病友做手术（图13）。可见，关节手术能让血友病关节受累的患者实际获益。
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