事故概况
2025年6月3日9时10分许，位于鸟海市海南区内蒙古鸟海亚东精细化工有限公司硫酸一车间发生灼烫事故，事故造成2人死亡、2人受伤。
直接原因
(一)事故直接原因
企业在焙烧炉停车过程中因提前停炉前风机并打开炉门，炉内冷却过程中温度变化，加之上下自然通风气流扰动，造成焙烧炉内壁高温结皮料垮落并通过二楼排灰管下落将一楼岗位工人掩埋灼烫致死。
(二)直接原因分析
1.焙烧炉膛温度降低到400°C后继续开炉前风机会影响后续工艺，因此企业提前停止炉前风机并打开炉门，高温结皮料因温差变化和气流扰动造成垮落。
间接原因
(三)间接原因
1.企业未严格执行停车方案。按照《硫酸一车间停车方案》规定，企业应在6月3日下午培烧炉膛内温度降至60°C时停止炉前风机，但在6月2日下午实际停炉操作过程中发现焙烧炉膛内温度降至400°C以下会影响后续工艺，因此于6月2日16时30分许提前停止了炉前风机，为后续开炉门提供了条件。
2.安全风险辨识不全面。停车方案未辨识炉壁结皮料垮落的风险，也未采取相应的安全防范措施。
3.安全教育培训工作落实不到位。未针对《硫酸一车间停车方案》对岗位工作人员进行安全培训。
4.作业现场安全管理混乱。在打开培烧炉炉门后，同时打开了二楼地面排灰口盖板，又安排作业人员同时在焙烧炉一楼，二楼交叉清扫作业，增加了伤亡风险。
5.设备设施管理不到位，焙烧炉内三处温度传感器故障，不能及时有效反应炉内温度情况。
事故整改及防范措施
1.加强企业安全生产管理能力。
企业要不断提升主要负责人、安全生产管理人员及相关专业技术人员安全管理水平，建立覆盖全流程的安全管理制度，定期开展安全培训和应急演练，严格安全生产考核制度，不断夯实安全管理基础，提升安全管理水平。
2.企业进行开停车时，应严格执行开停车方案。
企业在实际操作过程中发现开停车方案需要调整的，应重新组织相关技术人员进行论证并重新履行审批手续。
3.深刻吸取事故教训，强化现场安全管理，
企业要深刻吸取本次事故教训，在现场管理中要严格执行《化工过程安全管理导则》(AQ/T3034-2022)中关于开停车的安全操作，并切实加强现场的监督检查，坚决杜绝各类“三违”现象的发生，
4.强化开停车作业的安全风险辨识，落实安全防范措施
企业在制定开停车方案和操作规程时，应组织安全、生产，设备、电气与仪表等相关专业人员进行全方位的风险辨识，针对辨识出的风险逐一落实安全防范措施，确保开停车方案具有可操作性。对于开启焙烧炉等高温设备的炉门时，作业人员应正确佩戴防灼烫防护用品，开启的炉门周边设置警戒隔离区域，并确保隔离区域内无孔洞。
5.加强教育培训工作，提升从业人员素质。
企业在开停车前要开展岗位应知应会，危险有害因素告知，异常工况处置、应急处置程序等相关培训。健全应急授权机制，明确现场异常工况下各岗位人员的责任，确保现场处置的及时性和有效性。
6.强化设备设施管理，提升安全保障
企业要立即组织相关技术人员对全厂设备设施进行专项排查，特别是对高温设备区域加强管控，建立维修保养台账，做到备件充足，发现损坏和失效情况及时更换，确保各类设备设施的完整好用。
2030安全生产
