慢病管理深度调研报告
没有专业系统，就真的做不好吗？——基层慢病管理"工具依赖"误区与落地路径调研
报告类型：现状研判与对策分析报告调研领域：综合医院慢病管理 / 基层医疗机构报告日期：2026年6月
报告摘要
慢病管理是"健康中国"战略的核心内容之一。然而在基层落地过程中，大量医疗机构将"缺乏专业信息化系统"视为工作推进缓慢的首要原因。本报告基于对全国多层级医疗机构的深度调研，从管理者、中层干部、一线医务人员三类视角出发，系统剖析慢病管理"工具依赖"误区的成因与危害，论证"思路先于工具、流程重于系统"的核心观点，并提出从零基础到信息化升级的分阶段落地路径。报告指出：慢病管理的核心是人、是流程、是思路，而非冰冷的信息化工具。没有系统，Excel可以兜底落地；系统不好用，可以优化适配；真正阻碍工作推进的，从来不是硬件的缺失，而是思维的局限和流程的空白。
一、调研概述
1.1 调研背景
截至2025年，我国慢病患者已突破3亿人，高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病已成为影响国民健康的主要疾病负担。据《中国基层医疗信息化发展白皮书2025》数据显示，我国基层慢病防控人群覆盖率仅为62.3%，仍有近四成慢病患者未能纳入规范管理。国家持续推进分级诊疗制度和慢性病综合防控示范区建设，但基层慢病管理"最后一公里"问题依然突出。
在日常交流与实地走访中，一个普遍现象引起关注：大量基层医护人员将慢病管理成效不佳归因于"没有专业慢病管理系统"。这一认知偏差导致部分机构陷入"等系统、靠系统、要系统"的被动状态，反而忽视了最基础、最核心的工作思路建设。
1.2 调研目的
本报告旨在：
厘清慢病管理信息化系统在整体工作中的真实定位与作用边界 剖析"工具依赖"误区的深层成因与负面影响 论证"无系统亦可落地"的可行路径与具体方法 提出从基础工作到信息化升级的系统性建议
1.3 调研对象与方法
1.4 政策依据
本报告对标以下政策文件：
《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》 《关于做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作的通知》 《"十四五"全民健康信息化规划》 《中国高血压防治指南（2024年修订版）》 《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》
二、慢病管理信息化现状数据分析
2.1 信息化系统配置现状
数据表明：信息化系统配置率随机构层级降低而显著下降。即便在已配置系统的机构中，系统与HIS对接率和实际使用率均不理想，大量系统处于"有而不用"或"用而不全"的状态。
2.2 慢病管理核心指标现状
上述指标反映出慢病管理全链条均存在较大提升空间。值得注意的是，配置了信息化系统的机构与未配置机构之间，在核心指标上并未呈现显著差异——这初步印证了"系统不是决定性因素"的判断。
2.3 "系统依赖"认知分布
调研中，当被问及"您认为慢病管理工作推进缓慢的主要原因是什么"时：
- 管理者层面：
68%将"缺乏专业信息化系统"列为首要原因 - 中层干部层面：
57%认为"系统不完善"是主要障碍 - 一线医务人员层面：
43%认为"没有系统没法干"，但进一步追问时，仅21%能清晰说明系统应具备哪些核心功能
这一数据揭示了一个关键矛盾：大多数从业者将"没有系统"视为障碍，但对其具体功能需求并不清晰——说明"系统依赖"更多是一种认知惯性，而非基于实际需求的理性判断。
三、多维度问题深度剖析
3.1 管理者视角
管理者视角核心侧重：顶层战略规划、资源调配、制度体系建设
3.1.1 "等靠要"的被动思维
调研发现，部分医院管理者将慢病管理信息化建设视为"上级配发"或"财政拨款"的附属品，缺乏主动推动的意识和行动。一位西部县级医院副院长在访谈中坦言："我们一直在等省里统一配系统，但等了两年也没等到，这期间慢病管理工作基本停滞。"这种"等靠要"思维导致大量时间窗口被浪费。
3.1.2 投入产出比的认知偏差
慢病管理投入大、见效慢、直接经济效益不明显，这使得部分管理者在资源配置上倾向于"重医疗、轻预防"。一套慢病管理系统采购费用动辄数十万元，加上后续维护、培训、对接成本，对基层机构是不小的负担。管理者往往陷入两难：不买系统怕落后，买了系统又怕用不起来。
3.1.3 顶层设计缺位
许多机构在慢病管理体系建设上缺乏系统规划。管理者关注的是"有没有系统"这个形式问题，而非"慢病管理到底该怎么干"这个实质问题。慢病专科建设、人才梯队培养、服务流程设计等基础工作被搁置，反而将信息化系统视为"万能解药"。
3.2 中层干部视角
中层干部视角核心侧重：制度落地执行、流程管控、跨部门协同
3.2.1 流程空白导致系统形同虚设
多位科室主任反映，即便配备了慢病管理系统，由于缺乏标准化的随访流程、数据录入规范和质量控制机制，系统数据质量低下，无法支撑有效管理。某社区卫生服务中心慢病科主任指出："系统里录了一堆数据，但数据不完整、不准确、不及时，根本没法用。问题的根源不是系统不好，是我们自己就没想清楚要管什么、怎么管。"
3.2.2 随访制度执行流于形式
慢病患者出院后随访率低、失访率高是普遍问题。中层干部面临的核心矛盾是：随访工作量大、人员不足、缺乏有效的考核激励。系统可以提醒随访，但无法替代随访本身的质量。在没有专职慢病管理人员的情况下，随访工作由临床医生兼管，精力分散、效果打折。
3.2.3 数据统计口径混乱
不同科室、不同机构对慢病管理的统计口径不一致，导致数据无法横向对比和纵向追踪。中层干部在向上汇报时往往面临"数据打架"的尴尬。这一问题的根源同样不是系统，而是缺乏统一的数据标准和规范。
3.3 一线医务人员视角
一线人员视角核心侧重：临床实操痛点、工作负荷、合理诉求
3.3.1 "没有系统"的真实困境
一线医务人员面临的实际困难是真实存在的：数百份患者档案散落在纸质病历本上，随访时间靠记忆，复查提醒靠人工，数据统计靠手动计算。一位乡镇卫生院全科医生描述："我管着300多个高血压患者，每个人的用药、血压值、下次复查时间都在脑子里，但人脑是会出错的。"
然而，进一步调研发现，这些困境的核心并非"没有系统"，而是"没有工作方法"。当被问及"如果给你一个Excel表格，你知道应该记录哪些字段吗"，超过60%的一线人员表示"不太确定"——这说明问题出在思路层面，而非工具层面。
3.3.2 系统不好用的真实体验
在已配置系统的机构中，一线人员对系统的抱怨集中在：操作繁琐、录入耗时、卡顿频繁、与HIS系统数据不互通。有护士反映："录一个患者的随访信息要打开三四个界面，比手写还慢。"这种情况下，系统不仅没有提升效率，反而增加了工作负担。
3.3.3 患者依从性差的无力感
无论有无系统，一线人员普遍面临的核心难题是患者依从性差：不按时服药、不控制饮食、不定期复查。一位社区医生无奈地说："系统能提醒我该随访了，但患者不接电话、不来复查，系统也没办法。"这再次说明，慢病管理的核心瓶颈在"人"而不在"工具"。
四、核心矛盾汇总研判
4.1 共性问题
4.2 核心矛盾研判
综合三类视角的分析，本报告将核心矛盾归纳为以下三点：
矛盾一：工具与思路的错位
慢病管理信息化的本质是"工具赋能"，但当前大量机构将其异化为"工具决定论"。这种错位导致：有系统的机构因缺乏思路而用不好系统，无系统的机构因等待系统而荒废了基础工作。真正的慢病管理能力，不是由系统决定的，而是由人的专业能力、工作流程和管理思路决定的。
矛盾二：投入与产出的失衡
慢病管理的社会效益显著但经济效益不明显，这与当前医疗机构的运营逻辑存在根本性冲突。管理者在"要不要投入"上犹豫不决，中层在"怎么推动"上缺乏抓手，一线在"干了有什么回报"上缺乏动力。这一矛盾的化解，需要从制度层面将慢病管理纳入绩效考核和支付体系。
矛盾三：理想与现实的落差
政策层面要求慢病管理"全覆盖、规范化、信息化"，但基层的现实是：人手不足、经费有限、信息化基础薄弱。理想与现实的巨大落差，使得部分机构选择"等靠要"而非"主动破局"。如何在不依赖外部条件的前提下，利用现有资源把慢病管理做起来，是当前最紧迫的课题。
五、针对性优化对策与建议
5.1 短期整改（立即可执行）
5.1.1 从零搭建Excel患者管理台账
针对无系统机构，立即启动Excel台账建设。建议包含以下核心字段：
使用Excel的条件格式功能即可实现：血压/血糖异常自动标红、随访逾期自动提醒、复查到期自动高亮。这套方案零成本、零门槛，任何具备基础电脑操作能力的医护人员均可上手。
5.1.2 建立标准化随访流程
无论有无系统，随访流程必须标准化。建议按风险分层制定随访方案：
- 高危患者
（血压≥160/100mmHg、血糖控制差、有并发症）：每月随访1次 - 中危患者
（血压/血糖控制欠佳但无并发症）：每季度随访1次 - 低危患者
（指标控制良好）：每半年随访1次
每次随访必须记录：主诉、体征、用药情况、生活方式、检查结果、下次计划。随访记录可先用纸质表格，后续逐步电子化。
5.1.3 开展全员慢病管理思路培训
组织面向全体医护人员的慢病管理基础培训，内容聚焦：
慢病管理的核心逻辑与工作框架 患者分层管理的标准与方法 随访记录的核心要素与规范 患者健康教育沟通技巧 Excel台账的建立与使用
培训目的在于让每一位从业者明白：慢病管理的核心能力是"知道管什么、怎么管"，而不是"会不会用系统"。
5.2 中期优化（3-6个月）
5.2.1 设立慢病管理专职岗位
建议有条件的机构设立慢病管理师或个案管理师岗位，负责慢病患者的全程管理。专职人员可以从护理人员或公卫人员中选拔培养，核心职责包括：
患者建档与数据维护 随访计划制定与执行 患者健康教育（一对一/小组/社区） 指标异常预警与干预 转诊协调与跟踪
5.2.2 建立慢病管理质控体系
制定慢病管理质量控制指标，纳入科室绩效考核：
建档率（目标≥90%） 规范随访率（目标≥80%） 血压/血糖控制达标率（目标≥50%） 并发症筛查率（目标≥60%） 患者满意度（目标≥85%）
每月统计、每季度通报、每半年考核，形成"数据驱动"的管理闭环。
5.2.3 建立患者自我管理赋能体系
慢病管理的终极目标是让患者成为自己健康的第一责任人。建议：
编制通俗易懂的慢病自我管理手册（含用药、饮食、运动、监测） 建立患者微信群，定期推送健康知识 开展社区健康讲座和病友互助小组 鼓励患者自我监测（家庭血压计、血糖仪）并记录
5.3 长期规划（1-3年）
5.3.1 信息化系统选型与对接
在基础工作跑通、流程规范、数据标准统一的前提下，再考虑引入信息化系统。选型原则：
- 需求驱动
：基于已跑通的流程和数据需求，明确系统功能清单 - 对接优先
：要求系统必须能与现有HIS/LIS系统对接，避免信息孤岛 - 易用性
：操作界面简洁，一线人员培训成本低 - 可配置
：支持根据机构需求灵活调整功能模块 - 性价比
：避免过度追求高端功能，匹配机构实际需求和预算
5.3.2 推动医共体慢病管理一体化
在紧密型医共体框架下，推动综合医院与基层机构慢病管理一体化：
统一慢病管理标准和数据规范 建立双向转诊绿色通道 实现患者信息上下互通 上级医院专家定期下沉指导 基层人员到上级医院进修培训
5.3.3 探索慢病管理支付与激励机制
推动将慢病管理服务纳入医保支付范围，探索"按人头付费"或"绩效付费"模式，让慢病管理"有回报"。同时，将慢病管理成效与机构考核、人员绩效挂钩，形成正向激励循环。
六、典型案例分析
6.1 案例一：西部某乡镇卫生院的"Excel逆袭"
四川省某乡镇卫生院，服务人口约3.5万人，管理高血压患者1800余人、糖尿病患者600余人。该院无任何慢病管理系统，HIS系统仅用于收费和开药。2019年起，该院公卫科一名年轻医生用Excel搭建了患者管理台账，包含基本信息、随访记录、用药方案、指标趋势等模块。通过条件格式实现血压异常自动标红、随访逾期自动提醒。经过3年坚持，该院高血压控制达标率从32%提升至51%，糖尿病控制达标率从24%提升至42%。该案例证明：在没有专业系统的情况下，依靠清晰的工作思路和基础工具，完全可以做出扎实的慢病管理成效。
6.2 案例二：某社区卫生服务中心的系统适配之路
东部某社区卫生服务中心，2018年采购了一套慢病管理系统，但因与HIS系统无法对接，数据需要重复录入，一线人员抵触情绪严重，系统使用率不足20%。2021年起，该中心转变策略：先梳理标准化随访流程，明确数据需求清单，再与系统厂家逐一沟通调整功能模块。经过3轮迭代优化，系统与HIS实现部分对接，随访模块根据实际流程重新设计，使用率提升至85%。该案例说明：系统不好用可以优化，关键在于先有清晰的流程和需求。
七、总结与展望
核心结论
慢病管理的核心是人、是流程、是思路，从来不是冰冷的信息化工具。
没有系统，Excel可以兜底落地——只要思路清晰、流程规范，基础工具同样能做出专业成效。
系统不好用，可以优化适配——但前提是必须先跑通流程、明确需求，让系统服务于工作，而非工作适配系统。
真正阻碍工作推进的，从来不是硬件的缺失，而是思维的局限和流程的空白。
7.1 跳出"系统依赖"的认知陷阱
本报告的核心发现是：慢病管理领域存在普遍的"工具依赖"认知偏差。从业者将"没有系统"等同于"做不好慢病管理"，这一认知既不符合事实，也严重阻碍了基层慢病管理工作的推进。数据显示，配置了系统的机构与未配置机构在核心管理指标上并无显著差异，说明系统不是决定性因素。
7.2 "先思路、后工具"的正确路径
正确的慢病管理落地顺序永远是：
理清工作思路 → 跑通基础流程 → 明确数据需求 → 再接入系统升级增效
先靠人工、表格把慢病管理做规范，后续借助系统实现自动化统计、批量随访、数据复盘，大幅提升工作效率。这一路径已被多个成功案例验证。
7.3 未来工作重点
展望未来，基层慢病管理应聚焦以下方向：
- 人才培养：
培养一批懂慢病管理、会数据分析、能沟通宣教的复合型人才 - 流程标准化：
推动慢病管理全流程标准化建设，形成可复制、可推广的工作模式 - 信息化升级：
在基础工作成熟的基础上，分阶段推进信息化建设，避免"为信息化而信息化" - 医防融合：
打破"重治轻防"的惯性，真正实现慢病筛查-诊疗-管理-康复一体化 - 患者赋能：
将患者从被动接受者转变为主动管理者，这是慢病管理成效的终极保障
慢病管理是一场持久战。在这场战役中，系统是武器，但决定胜负的是使用武器的人。与其等待一套完美的系统，不如从现在开始，用一张Excel表格、一套标准流程、一份责任担当，把慢病管理做起来、做扎实。思路到位了，没有系统也能做好；思路不到位，再好的系统也只是摆设。
本报告基于对全国12个地市、36家医疗机构的实地调研数据撰写
报告日期：2026年6月 | 报告编号：CDR-2026-06-001
