2022年7月16日19时28分许，蓬溪县蓬南镇蓬南游乐中心发生一起淹溺事故，造成1人死亡，7人受伤（其中2人重伤，5人轻伤）。

事故发生后，遂宁市委、市政府，蓬溪县委、县政府高度重视。市长刘会英、县委书记黄亚军等同志作出重要指示，立即启动应急预案，成立工作专班，组织工作组，全面开展应急救援、人员救治、现场管控、舆情应对、现场处置和善后处理等工作。县长吴红彬、常务副县长唐志强等同志第一时间赶赴现场，组织开展应急处置救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府第225号令）及《遂宁市人民政府安全生产委员会生产安全事故查处挂牌督办通知书》（遂安委督〔2022〕1号）之规定，经蓬溪县人民政府授权同意，2022年7月18日成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县信访局、县教体局、县市场监管局等相关单位组成的事故调查组，并邀请县检察院参加。同时聘请生产安全事故调查专家参与事故调查。县纪委监委成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验、技术鉴定等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故经过

2022年7月16日18时蓬南游乐中心开始营业，至事故发生时，入园游玩人员约190人，其中在支架水池内约有17人。19时28分51秒，由PVC双面涂层布和金属支架组成的支架水池西侧中间底部位置突然出现裂口，并开裂渗水，大量池水瞬间涌入裂口，将PVC双面涂层布横向撕裂，支架水池瞬间坍塌。池水沿西顺流而下，先冲毁冲浪滑梯，再沿西侧陡坡进入沉淀池、经河床护堤冲毁护栏进入华兴河。在支架水池内游玩的绝大多数人员及现场滑梯、支架、薄膜设施物品等也随水流冲击被冲入沉淀池及华兴河内。游客杨中被冲入蓄水沉淀池内后被塑料薄膜掩盖缠绕裹缚致死。事故发生后，蓬南游乐中心主要负责人曾勇立即关闭现场电源，安排人员拨打120、110，并与蓬南游乐中心救援人员组织开展救援。

（二）应急处置情况

接到事故报告后，蓬溪县委县政府、公安、卫健、应急、蓬南镇等有关人员先后赶赴现场开展救援处置工作。市应急、消防救援等部门第一时间赶赴现场指导救援处置工作。事故经各方力量全力救援，迅速处置，于2022年7月16日21时完成救援工作。目前，善后处置工作完毕。

二、事故单位及相关情况

（一）事故概述

1.事故发生单位：蓬南游乐中心。

2.事故发生时间：2022年7月16日19时28分许。

3.事故发生地点：蓬溪县蓬南镇三台村邻遂路。

4.事故类别：淹溺。

5.事故伤亡：1人死亡，7人受伤（其中2人重伤，5人轻伤）。

6.直接经济损失：约150万元。

(二)事故单位概况

蓬南游乐中心位于蓬溪县蓬南镇邻遂路（G350）“蓬南印象”楼盘斜对面，由曾勇、刘培佳、敬海波、杨丕福（其中曾勇、刘培佳、敬海波各投资13万，杨丕福投资14万）4人经口头约定共同出资开办，曾勇为主要负责人负责全面管理，刘培佳参与日常管理，杨丕福、敬海波不参与日常管理。游乐中心共有工作人员共13名，其中8人负责安全工作（4人兼抢险救援人员）。经营项目涉及游泳教学、水池戏水、小火车、旋转木马、网红秋千、淘气堡等项目。游乐中心于2022年6月中旬开始建设，2022年7月8日起开始营业，截至7月16日19时许，实际共营业9天，营业额约6.05万元。蓬南游乐中心开工建设起至事故发生期间未办理营业执照，未向相关部门及属地政府进行营业备案和申请。

（三）设施情况

蓬南游乐中心，占地约10 亩，场地系租用蓬南镇三台村土地，设有5 套水池和旋转木马、网红桥、网红秋千、小火车等娱乐设施（其中非涉水项目在2022年7月8日营业以来未开放使用）。实际经营的是：一套支架水池，规格40*20*1.32m，配套设施是冲浪滑梯规格 11.5*6.5*8.2m；一套多功能池，规格6*5.5*0.55m，配套设施是龙王滑水滑梯，规格34.5*10*11m；一件冰雪王国主题水池A,规格17.2*6.2m（一直未使用）；一件冰雪王国主题水池B，规格12.3*6.2m；一件冰雪王国主题水池C，规格16.7*5.5m；一件圆形水池，直径16*0.8m。其中事发位置为支架水池区域，采用蓝色PVC双面涂层布热合溶接而成，四周采用金属支架进行支撑，金属支架采用销钉连接对整个支架水池进行固定，事故现场遗留物标志显示支架水池生产厂家为郑州卧龙游乐设备有限公司。

（四）现场概况

支架水池位于蓬南游乐中心东南角，支架水池西侧边缘直线距离8m处为冲浪滑梯。支架水池西侧边缘直线距离25.3m、垂直高度2.8m的陡坡陡坡下为两个蓄水沉淀池，规格均为5*6*1.5m，蓄水沉淀池是在地面直接挖掘形成，采用塑料薄膜对蓄水沉淀池进行全面覆盖。蓄水沉淀池西侧为华兴河河道护堤和护栏。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

本次事故共造成1人死亡，7人受伤。直接经济损失约150万元。

三、事故原因

（一）直接原因

事发支架水池搭设在岩石泥土地面上，支架水池底部PVC双面涂层布与地面凸起的页岩石长期摩擦，导致PVC双面涂层布出现裂口，水流涌入裂口将支架水池PVC双面涂层布撕开，池水外溢时将在支架水池中绝大部分游客冲至支架水池西侧地面、蓄水沉淀池和河道等处，其中游客杨中被冲至沉淀池内后，被随水流带动起的塑料薄膜将手脚裹住淹溺在水中，导致窒息死亡。游客张群、朱瀚文、姚丽、冯凡、朱建明、陈屿涵涵、张文博等人被池水带动，撞击地面及护栏受伤。

（二）间接原因

1.蓬南游乐中心无营业资质。蓬南游乐中心未依法取得营业执照，无营业资质从事经营活动，属无证照经营行为，不具备安全生产条件。

2.蓬南游乐中心未制定安全生产事故应急预案，未开展应急演练，应急救援人员未取得救生员资质。

3.蓬南游乐中心未成立安全生产管理机构或未任命专职（或兼职）安全管理人员，未制定安全管理制度，无日常安全检查痕迹，未及时发现并消除事故隐患；未按照规定开展安全教育培训，未制定安全教育培训计划，未记录安全教育培训情况。经营过程中管理混乱，员工职责不清，员工及管理人员安全意识淡薄。不具备相应安全生产能力。

4.蓬南镇对安全生产工作部署检查不到位。蓬南游乐中心于6月平场建设，7月开始运营，蓬南镇人民政府均未派员到现场开展监督检查，镇应急办（镇安办）也未督促游乐中心责任人制定安全生产事故应急预案，未指导开展应急演练，未查验游乐中心应急救援人员是否取得救生员资质，未检查应急救援物资、应急救援人员数量是否满足应急救援需求。

5.蓬南镇市场监管所未及时制止蓬南游乐中心无照经营行为，未将相关情况向县市场监管局、蓬南镇报告，并在蓬南游乐中心营业期间，未进行跟踪调查和检查。

（二）事故性质

经事故调查组认定，蓬南镇“7.16”安全事故系一起在未取得营业资质情况下擅自经营引发的一起生产安全责任事故。事故等级为：一般事故。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生单位

1.曾勇，蓬南游乐中心股东，是蓬南游乐中心实际主要负责人。其在明知未取得营业执照的情况下组织蓬南游乐中心开始营业、未组织制定安全生产责任制、未组织开展安全教育培训、未组织制定生产安全事故应急预案并开展演练、未组织开展隐患排查治理、应急救援处置不当等，安全责任落实不到位，安全隐患整治不力，安全应急演练流于形式，对该起事故发生负有主要责任。

2.刘培佳，蓬南游乐中心股东，参与蓬南游乐中心日常管理，未履行安全生产主体责任，对该起事故发生负有主要责任。

3.杨丕福、敬海波，蓬南游乐中心股东，未参与蓬南游乐中心生产经营、安全等管理，但未及时制止蓬南游乐中心未取得营业执照非法营业的行为，对该起事故负有次要责任。

（二）有关部门

蓬溪县市场监管局未严格督促蓬南镇市场监管所履职尽责。蓬南镇市场监管所履职不到位。

（三）地方党委政府

1.蓬南镇党委、政府履行《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》及《四川省安全生产“党政同责”暂行规定》不到位，对辖区内游乐场所的建设和营业情况监督检查不到位、对辖区内生产经营项目安全监督管理及隐患排查工作落实不到位。

2.蓬南镇党委、政府对群众反映诉求重视  度不够。7月11日，有网民在人民网地方领导留言板对蓬南游乐中心进行安全生产举报留言。蓬南镇于7月12日收到人民网网民留言交办件时，镇党委、政府主要领导未针对网民反映的8方面问题召集相关业务分管领导或相关站所负责人专题研究，仅召集分管交通、治安工作分管领导，就反映道路交通安全隐患方面的问题进行安排。7月13日，镇长批示后，相关责任人对群众反映问题未逐一落实具体整改措施和实际整改即回复上报，存在应付和不落实的问题。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议移交司法机关处理人员

事故调查发现，曾勇、刘培佳、杨丕福、敬海波等人对该起事故发生负有责任，其行为涉嫌刑事犯罪。建议由公安、司法机关依据《中华人民共和国刑法》有关规定立案调查。

（二）党纪政务处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交纪委监委。对有关党纪政务处分、组织处理的处理，由纪委监委提出。

（三）对事故相关责任企业及责任人员的处理建议

蓬南游乐中心无照经营行为，建议由县市场监管局依据《无证无照经营查处办法》（中华人民共和国国务院令第684号）等法律法规要求依法处理。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻吸取教训，全面排查整治。认真汲取“7.16”事故和近期省内外涉水事故教训，督促各经营主体定期开展各类游乐场所、室内外游泳场（馆、池）等设施养护工作，配齐配全安全设施设备及人员，严格持证经营和从业人员持证上岗，严格管控游客总量，严禁超员，科学制定应急预案和应急救援方案。

（二）切实严格问责，严肃追究责任。全面查明事故发生原因，认真负责认定事故性质、界定事故责任，依法依规提出对事故有关责任人的处理建议，绝不姑息迁就，严肃对有关责任人的党纪政纪处分和有关单位的行政处罚，构成犯罪的要移送司法机关严肃追究刑事责任，切实做到事故原因未查清不放过、有关责任人未受到处理不放过、整改措施没有落实不放过、有关人员没有受到教育不放过。

（三）强化游乐设施监管，全面落实部门监管责任。全面开展涉水游乐设施安全大检查、大排查，强化执法检查力度，依法依规重拳执法，对检查发现各类游乐场所无营业资质证照、使用三无设备或无安全管理制度、安全管理人员、应急处置预案、应急救援人员（含救援人员无相关资质）的，坚决落实停业整改措施，防范类似事故发生。

（四）稳妥善后处置，做好维稳工作。属地政府要进一步核查核实伤亡人员详细信息和善后需求。安排专门人员，一对一深入细致做好家属、伤者的安抚工作，进行心理抚慰、情绪疏导。组织蓬南游乐中心相关负责人员与事故伤亡人员及家属就赔偿事宜进行妥善协商，全面做好善后处理工作。同时，全力以赴维护社会和谐稳定，采取坚决有效的措施，坚持专群结合，夯实基层基础，从严从紧加强社会面管控，全力加强防控措施，确保人民群众生命安全和社会秩序和谐稳定。