一精细化工企业发生闪爆致1人死亡!事故调查报告公布

1. 人的不安全行为：一是鹏凯公司现场监护人刘*委托他人检测冷凝器放空管法兰处的可燃气体，其行为违反了《鹏凯公司动火作业管理办法》（CQPK-A-04-20-01）；二是石**检测可燃气体的位置不具有代表性，未对封头内部和冷凝器换热列管内部进行检测，其行为违反了《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）的相关规定。

2. 物的不安全状态及环境：一是冷凝器换热列管未清洗干净，换热列管存在局部淤堵（未完全反应的纤维素附着在换热列管内壁上）；二是冷凝器换热列管未吹扫、置换干净，换热列管内的二甲醚、环氧丙烷、一氯甲烷等可燃气体吸附在换热列管内壁未反应完全的纤维素中，随着时间推移并缓慢释放；三是冷凝器进料管短接进行预制回装前，未在冷凝器上方封头法兰处加装盲板；四是冷凝器进料管短接进行预制回装后，与封头形成密闭空间，缓慢释放的可燃气体在封头内积聚，达到爆炸极限，遇焊接高温热源发生闪爆，酿成事故。