据重庆涪陵区人民政府网站报道,2026年5月12日,涪陵区应急局发布《重庆涪陵中化重庆涪陵化工公司“2·12”一般高处坠落事故调查报告》。
2023年2月12日20时40分许,重庆市涪陵区中化重庆涪陵化工有限公司磷复肥分厂硝硫基(10万吨)复合肥生产车间旋风除尘器疏通作业时发生一起高处坠落事故,造成1名外包劳务工人死亡,直接经济损失148.145万元。
调查认定,重庆涪陵中化重庆涪陵化工有限公司“2·12”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
事故发生经过
2023年2月12日上午11时许,时升丰公司的劳务人员**在磷复肥分厂硝硫基(10万吨)复合肥生产车间作业时发现旋风除尘器疑似堵塞,随即向涪陵化工公司该车间的当班班长潘**报告;潘**确认旋风除尘器堵塞后,当即安排时升丰公司的当班劳务人员到该车间三楼旋风除尘器既有检修操作平台上进行旋风除尘器堵塞疏通作业。
2月12日14时许,磷复肥分厂10万吨复合肥车间三楼旋风除尘器下部的堵塞疏通清理作业基本完成;但该旋风除尘器上部堵塞严重,站在旋风除尘器既有的检修操作平台上无法继续进行堵塞疏通作业,当班班长潘**将该情况向车间主任王**进行了汇报。王**到现场查看后认为需要用钢管搭设脚手架高处作业操作平台,同时还需在旋风除尘器上部严重堵塞的部位用气割开孔(仓)后再进行堵塞疏通清理,随即将上述情况向涪陵化工公司磷复肥分厂当日值班领导罗*进行了汇报。罗*同意了王**的建议,安排磷复肥分厂副主任工程师陈*联系荔枝建筑公司驻涪陵化工公司劳务人员王**落实脚手架操作平台搭设事宜。
2月12日15时许,陈*在磷复肥分厂10万吨复合肥生产车间三楼旋风除尘器堵塞作业处,向王**及另外两名脚手架搭设工人交代了脚手架搭设位置和高度后便离开了现场。王**和另外两名工友找来钢管、扣件等后,便在旋风除尘器堵塞处搭设高处作业操作平台(俗称灯笼架)。
2月12日17时30分许,操作平台搭设完毕,王**等3名操作平台搭设工人便自行离去。
脚手架搭设全程涪陵化工公司与荔枝建筑公司均未安排专人进行现场监护、搭设完毕后也未进行验收;脚手架搭设作业前,涪陵化工公司未开具作业票、未进行安全分析、未对脚手架搭设是否符合要求进行检查确认,荔枝建筑公司在脚手架搭设前未进行现场安全分析和安全技术交底。
2月12日18时许,王**通知涪陵化工公司运保中心两名维修人员到磷复肥分厂10万吨复合肥生产车间三楼,在旋风除尘器观察孔上方气割开了一个横向长约40cm、宽约30cm的操作孔。
2月12日20时30分许,王**安排时升丰公司的劳务人员陈**、王**轮流登上脚手架操作平台进行旋风除尘器堵塞疏通作业;20时40分许,陈**清理累了,在翻越作业平台护身栏杆准备下来休息时,不慎从脚手架操作平台上坠落至地面(见图4),坠落高度约3.31m。


12日21时27分,涪陵化工公司HSE(职业健康安全环保)部副经理杨*(当晚在公司值班)接到公司分管安全的HSE副总监张**电话告知磷复肥分厂硝硫基(10万吨)复合肥车间发生了事故,还比较严重,安排杨*立即前去事故现场查看情况。21时35分左右,杨*赶到事故现场,看见120急救医生对陈**进行抢救后当场宣布其死亡,随后医护人员便离去。
涪陵化工公司在事故发生以后,未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《中化重庆涪陵化工有限公司生产安全事故应急预案》关于事故报告的规定和要求向涪陵区人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况,直到事故发生逾4小时,才向有关部门上报了事故发生情况,存在迟报行为。
事故原因分析
通过现场勘察分析、询问相关人员、查看事故有关资料,综合分析认定造成本次事故的直接原因是:一是死者陈**,安全意识淡薄,在未有效使用安全带的情况下,从脚手架高处操作平台上翻越护栏下来时,失足从操作平台上坠落至地面所致。二是脚手架操作平台搭设不符合要求。
(一)直接原因分析
1.人的不安全行为。一是死者陈**从脚手架操作平台下来时,两个安全带挂钩未进行悬挂使用,致使其翻越高处作业平台护栏失足坠落时系于腰间的安全带无法起到保护作用。二是涪陵化工公司磷复肥分厂硝硫基(10万吨)复合肥车间主任王**作为现场作业监护人,未对高处作业平台“灯笼架”搭设是否合格和“灯笼架”的安全状态进行确认,便指挥劳务工人陈**、王**攀爬到该高处作业平台上进行旋风分离器的堵塞疏通作业。
2.物的不安全状态。脚手架操作平台搭设不符合要求。脚手架操作平台的使用不符合要求。现场勘查发现,灯笼架作业层未满铺脚手板,违反了规范的要求。
(二)间接原因分析
1.涪陵化工公司未组织对事故现场搭设的扣件式钢管脚手架操作平台(灯笼架)进行合格验收便投入使用,不符合公司安全管理的规定;车间现场管理人员王**指挥工人进行登高作业前,未就脚手架操作平台的安全状态进行确认,未按规定开具高处作业票并进行安全技术交底,冒险指挥时升丰公司员工进行高处作业;现场监护人员王**、王**未及时纠正制止陈**违章作业行为(从高处作业平台上下来时未有效使用安全带)。
2.时升丰公司未安排专门人员对高处危险作业进行现场安全监护管理,导致作业现场物的不安全因素(脚手架操作平台搭设不合格、稳定性差)和人的不安全行为(陈**未有效使用安全带)未能发现和纠正。
事故问责处理
对有关责任人员和责任单位的处理建议:
(一)因在事故中死亡免予追究责任人员
陈**,时升丰劳务公司员工,本次涪陵化工公司磷复肥分厂硝硫基复合肥车间劳务班组班长,未严格执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》和《中化涪陵保命规则》及涪陵化工公司关于高处作业相关要求,违规取下挂在高处作业平台护栏上的安全带挂钩,导致从3.5米高的作业平台上下来时不慎坠落时失去了安全带的保护直接摔落于地面死亡。陈**违规冒险作业行为对事故发生负有直接责任,本应移交司法机关依法追究刑事责任,鉴于其已在本次事故中死亡,建议对陈**免于责任追究。
(二)建议移送司法机关处理的人员
1.王**,涪陵化工公司磷复肥分厂硝硫基(10万吨)复合肥车间主任,负责该车间的安全生产及日常管理工作。王**作为车间主任,未执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》规定,在未对脚手架搭设的高处作业平台进行合格验收和安全状态确认、高处作业前未开具高处作业票、未对作业环境进行安全分析和安全技术交底的情况下,违章指挥不具备高处作业资格的陈**攀爬到脚手架操作平台上进行高处作业。同时,王**在陈**冒险取下安全带挂钩时未能及时制止和纠正;在事故发生以后伪造高处作业票、安全技术交底等资料,对事故发生负有重大责任,涉嫌触犯刑法,建议涪陵区公安局对其立案调查,依法追究其刑事责任。
2.王**,荔枝建筑公司工人,持有登高架设作业的特种作业资质(证号T512301197505172235),负责此次事故中使用的脚手架搭设。作为持有专业资质的脚手架搭设人员,王**未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)《中化重庆涪陵化工有限公司高处作业HSE风险管理控制标准》《中化重庆涪陵化工有限公司脚手架作业HSE风险管控标准》等标准规范要求,搭设的脚手架经专家组现场勘验认定不符合规范要求、稳定性较差,存在重大安全隐患。王**在脚手架搭设完工后未经涪陵化工公司组织验收便离去;且在事故发生以后伪造事故脚手架搭设合格标识牌悬挂于事故脚手架上。王**的行为涉嫌触犯刑法,建议涪陵区公安局对其予以立案调查,依法追究刑事责任。
(三)对有关公职人员的处理建议
1.涂**,涪陵区应急局危险化学品安全监管科负责人,负责该科室日常管理工作。作为危化科负责人,在执法检查中贯彻落实《危险化学品企业检维修作业安全专项整治方案》执行不深入,对涪陵化工公司在检维修作业中未严格执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871)要求、承包商管理及特殊作业审批、检维修现场管理不到位等方面未及时发现并纠正;同时对涪陵化工公司事故隐患整改情况未在规定时间内进行复查;对涪陵化工公司未制定试生产方案擅自投料试生产失察失管。建议其向涪陵区应急局作书面检查。
2.安**,涪陵区应急局副局长,分管危险化学品安全监管科。作为危化科分管领导,对2022年9月国务院安委办重点县专家指导服务工作组对涪陵化工公司检查时反馈移交给涪陵区应急局的24项隐患线索,涪陵区应急局危化科未在规定时限内对企业整改落实情况进行复查的问题疏于监管;同时作为分管危化工作的领导,对涪陵化工公司磷复肥分厂未制定试生产方案擅自投料进行试生产的行为失察失管,建议由涪陵区应急局党委给予其提醒谈话处理。
3.徐*,白涛园区安监所所长,负责安监所全面工作。作为白涛园区安监所所长,未严格按照白涛园区印发的《2022年生产企业安全生产监督检查计划》开展执法检查,全年开展生产企业安全生产执法检查90家次,立案处罚仅1家次、罚款0.3万元,执法检查次数与实施行政处罚数比偏低,安全生产执法工作未能严格斗硬;对涪陵化工公司磷复肥分厂未制定试生产方案擅自投料试生产的行为失察失管;对涪陵化工公司承包商管理、特殊作业审批、检维修现场管理不到位的情况在日常管理中疏于监管,特别是在此次事故发生后,对涪陵化工公司作业票造假、脚手架搭设及高处作业无现场监护、未进行安全技术交底等情况不清楚不知道,建议其向白涛园区管委会作出书面检查。
4.蒲**,白涛园区管委会副主任,分管白涛园区安监所。作为白涛园区分管安全生产工作的领导,对上级部署的有关危险化学品企业专项整治、集中治理方案不了解不熟悉,认真贯彻落实《重庆市危险化学品安全风险集中治理方案》《危险化学品企业检维修作业安全专项整治方案》《危险化学品产业转移项目和化工园区安全风险防控专项整治工作方案》及市区两级关于扎实做好企业复工复产安全生产工作等有关文件要求不到位,对园区安监所日常监管履职情况疏于管理,建议由白涛园区党工委给予其提醒谈话处理。
(四)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.责任人员
(1)叶**,涪陵化工公司法定代表人、总经理,负责企业全面工作。作为公司主要负责人,督促、检查本单位安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,在接到此次事故报告信息后,未依照法律规定和公司应急预案要求及时向白涛园区和涪陵区应急局等单位报告事故信息,存在迟报行为,建议由涪陵区应急局给予叶**处18万元(2022年年收入60%)罚款的行政处罚;上述两项合并后建议由涪陵区应急局给予叶**处30万元(2022年年收入40%+60%)罚款的行政处罚;
(2)张**,作为涪陵化工公司HSE副总监兼公司HSE部经理,负责公司HSE工作,未严格督促检查公司执行HSE各项安全生产规章制度,未能及时排查并消除磷复肥分厂旋风除尘器堵塞清理高处作业存在的事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处3万元罚款的行政处罚。
(3)李**,涪陵化工公司磷复肥分厂厂长,负责磷复肥分厂全面工作。作为该厂安全生产工作第一责任人,未严格督促检查磷复肥分厂执行安全生产规章制度,对磷复肥分厂车间班前安全教育会流于形式、特殊作业未开具作业票和未进行安全技术交底等情况失察失管,未能有效排查消除特殊作业存在的事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处3万元罚款的行政处罚。
(4)张**,时升丰公司法定代表人,作为公司主要负责人,未严格实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查安全生产工作不力,未能及时消除生产安全事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处2.4万元(2022年年收入40%)罚款的行政处罚。
(5)陈**,荔枝建筑公司法定代表人、总经理,作为公司主要负责人,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,督促、检查本单位安全生产工作不力,未能及时消除生产安全事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处3.6万元(2022年年收入40%)罚款的行政处罚。
(6)周**,荔枝建筑公司副总经理,分管公司安全科、工程科,负责公司项目的安全生产管理、安全检查、安全教育等工作,未督促落实公司从业人员安全教育培训工作,未严格检查督促并消除涪陵化工公司外包作业项目存在的事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处3万元罚款的行政处罚。
(7)李**,作为荔枝建筑公司在涪陵化工公司项目部负责人,未严格检查落实涪陵化工项目执行安全生产规章制度,未排查消除脚手架搭设存在的事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处3万元罚款的行政处罚。
2.责任单位
(1)涪陵化工公司,未严格落实安全生产主体责任。一是对劳务外包人员安全教育培训不到位,严重压缩公司规章规定的培训课时和内容;二是车间班组班前教育流于形式,因劳务工人与公司企业员工上下班时间不一致,导致劳务班组工人在还未进行每日岗前安全教育和交底前,便先上岗作业,而后再进行每日岗前安全教育和交底;三是高处作业未严格落实《危险化学品企业特殊作业安全规范》相关要求,未严格确保操作规程的执行和安全措施的落实;四是未及时排查并消高处作业存在的事故隐患,未及时制止和纠正陈**违规冒险作业行为,建议由涪陵区应急局对其处40万元罚款的行政处罚。
另涪陵化工公司磷复肥分厂硝硫基(10万吨)复合肥车间未依法依规制定试生产方案擅自投料进行试生产的行为,建议移交涪陵区应急局依法进行调查处理。
(2)时升丰公司,未严格落实对从业人员的安全教育培训,高处作业人员未持有高处作业操作证,在高处危险作业时未安排专门人员进行现场安全监护管理,未及时发现并排除事故隐患,致使作业现场高处作业平台的不安全因素和陈**未有效使用安全带的不安全行为未能发现并纠正,建议由涪陵区应急局对其处35万元罚款的行政处罚。
(3)荔枝建筑公司,未严格落实对从业人员的安全教育培训,在本次脚手架操作平台搭设中未安排专门人员进行现场安全监护管理,脚手架搭设完毕后未进行合格验收,未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现并消除搭设的事发脚手架操作平台不稳定无刚性连接、无人员上下通道、危险作业未进行安全分析和技术交底等事故隐患,建议由涪陵区应急局对其处35万元罚款的行政处罚。
(五)监管部门处理建议
1.责成涪陵区应急局向涪陵区人民政府作深刻检查。
2.责成重庆白涛工业园区管理委员会向涪陵区人民政府作深刻检查。
(六)建议由涪陵化工公司内部处理人员。
1.冯**,涪陵化工公司副总经理,主管公司生产,分管磷复肥分厂,督促检查磷复肥分厂安全生产工作隐患排查治理工作不力,未及时消除生产安全事故隐患,对硝硫基复合肥车间未制定试生产方案和经专家评审擅自进行投料试生产失察时管,建议由涪陵化工公司对其进行调查处理。
2.杨*,涪陵化工公司HSE部副经理,事发当天HSE部值班领导,督促检查公司各业务分厂执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》相关要求和公司有关制度不到位,对节假日期间脚手架搭设和高处作业升级管理及作业票审批监管不到位,对事故车间安全生产事故隐患排查督促检查不到位,建议由涪陵化工公司对其进行调查处理。
3.罗*,涪陵化工公司磷复肥分厂专业经理,事发当天磷复肥分厂值班领导,未严格执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》相关要求和公司有关制度对脚手架搭设和高处作业进行作业票审批,未严格督促排查事故车间安全生产事故隐患,建议由涪陵化工公司对其进行调查处理。
4.陈*,涪陵化工公司磷复肥分厂副主任工程师,未督促检查脚手架搭设,未及时排查消除脚手架搭设存在的事故隐患,事故发生以后补造假的脚手架合格牌和作业票等资料,建议由涪陵化工公司对其进行调查处理。
5.张*,涪陵化工公司总图项目部施工员,未监督检查脚手架搭设,未对脚手架搭设完毕进行验收,事故发生后补造假的脚手架合格验收记录和检查记录,建议由涪陵化工公司对其进行调查处理。
6.陈*,涪陵化工公司总图项目部主管施工员,未监督检查脚手架搭设,未对脚手架搭设完毕进行验收,事故发生后补造假的脚手架合格验收记录和检查记录,建议由涪陵化工公司对其进行调查处理。






