RCA分析：鱼骨图+5Why，深挖5个根因
分析工具： 采用鱼骨图（Ishikawa Diagram）从人、机、料、法、环五个维度进行近端原因分析，再通过5Why追问法追溯根本原因。
根因一：护士风险评估意识薄弱，高危患者未识别
5Why追问：
为什么患者跌倒？→ 因为患者夜间自行起床如厕未求助。
为什么未求助？→ 因为患者认为自己"能行"，未意识到跌倒风险。
为什么患者未意识到风险？→ 因为护士未进行有效的跌倒风险教育。
为什么未进行有效教育？→ 因为护士对老年患者跌倒风险评估意识不到位，健康教育知识掌握不全，未关注防跌倒标识。
循证依据： 研究显示，护理人员对患者跌倒风险评估不足是多次跌倒案例的首要根本原因。
根因二：患者及家属风险认知差，依从性低
5Why追问：
为什么患者认为自己"能行"？→ 因为患者高估自身活动能力，对跌倒危害认知不足。
为什么认知不足？→ 因为健康教育形式单一，未针对患者文化程度和理解能力进行个性化宣教。
为什么宣教效果差？→ 因为宣教内容以口头告知为主，缺乏图文资料、视频演示、家属同步教育。
循证依据： 住院患者跌倒风险感知能力提升的证据总结显示，个体化干预方案、多方位全面化教育内容、多种途径健康教育有助于提升患者跌倒风险感知能力。
根因三：环境设施存在安全隐患，夜间照明不足
5Why追问：
为什么患者在卫生间门口滑倒？→ 因为地面有水渍，防滑措施不到位。
为什么有水渍？→ 因为卫生间地漏排水不畅，清洁后未及时擦干。
为什么未及时擦干？→ 因为夜间保洁频次降低，护士巡视未重点关注环境安全。
为什么未重点关注？→ 因为缺乏跌倒高危时段（夜间）的环境安全评估标准。
循证依据： 75%的跌倒发生在夜间，夜间光线较暗、患者视力受限、意识不清醒是主要诱因。
