南山五福堂（竹山）养老服务有限公司“8.25”
一般高处坠落事故调查报告
2020年8月25日14时10分左右，南山五福堂（竹山）养老服务有限公司建设的南门医养结合多业态产业园C地块（医养区）5#6#7#公寓建筑工地施工过程中，发生一起高处坠落事故，致1人死亡、1人受伤。直接经济损失177.48万元（不含事故处罚）。
接到事故报告后，竹山县委、县政府高度重视，主要领导作出批示，要求指定专人，成立专班，查明事故原因，并做好善后工作。县政法委、县公安局、县应急管理局、县住建局、城关镇等相关部门和单位积极响应，迅速开展事故应急处置、善后赔偿工作。按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第354号)的规定及竹山县政府关于加强事故调查的要求，竹山县政府批准成立了南山五福堂（竹山）养老服务有限公司“8.25”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由县应急管理局牵头，县政府办、县纪委监委、县公安局、县总工会等单位派员参加，并邀请县检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故建设工程基本情况
工程名称：南门医养结合多业态产业园C地块（医养区）5#、6#、7#公寓。建设地点：竹山县城关镇经纬大道16号。建设规模：105736.79平方米。2019年8月26日取得竹山县自然资源和规划局核发的建设用地批准书（竹山县〔2019〕竹土建让字第020号），批准用地面积23927.4平方米，土地所有性质国有，土地取得方式出让，土地用途商服，批准建设工期2019年6月至2022年5月。2019年8月28日取得竹山县自然资源和规划局核发的《建设工程规划许可证》（建字42032320190XXXX号）。2020年4月8日取得竹山县行政审批局核发的《建筑工程施工许可证》（编号420323200408XXXX-SX-001），建设规模：框剪结构，建筑总面积29809.47平方米，合同价格XXXX万元，开竣工日期：2019年10月29日至2020年6月30日（合同约定工期可顺延两个月）。
（二）事故相关单位基本情况
1、建设单位：南山五福堂（竹山）养老服务有限公司，2018年5月7日登记成立，住所：竹山县城关镇南门村一组，类型：一人有限责任公司，法定代表人：谌德全，实际负责人为唐祖清。统一社会信用代码：91420323MA493YXXXX，经营范围：养老咨询服务；健康咨询服务（不得从事医疗诊治活动）；家政服务；老年用品销售。
南山五福堂（竹山）养老服务有限公司是南山五福堂（湖北）商务集团有限公司的子公司，南山五福堂（竹山）养老服务有限公司未设立专门的安全生产管理机构，没有专职安全管理人员，日常安全管理由总公司总工程师帅拥军负责。
2、施工单位：湖北中宇恒泰建设工程有限公司（以下简称“中宇恒泰公司”），2016年10月9日登记成立，住所：湖北省十堰市茅箭区北京南路10号北京小镇X栋X单元XXX室，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：李春辉，统一社会信用代码：91420300MA4KNNXXXX,经营范围：建筑工程、市政工程、道路工程、桥梁工程、隧道工程、防水工程、保温工程、防腐工程、水利工程、地基与基础工程、建筑装饰装修工程、环保工程、幕墙工程、土石方工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、机电工程施工；钢结构工程安装；环保设备销售、安装及维修服务；建筑劳务分包。持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（鄂）JZ安许证字〔2017〕01XXXX，许可范围：建筑施工。有效期2020年3月25日至2023年3月24日。持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《建筑企业资质证书》，有效期至2023年8月27日，证书编号：D24210XXXX，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑幕墙工程专业承包贰级，建筑装饰装修工程专业承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级。
中宇恒泰公司设立了南门医养结合多业态产业园C地块（医养区）5#、6#、7#公寓项目部，项目经理郑梦菲，安全员黄晓镭、赵郧，资料员张涵。安全员赵郧于2020年7月主体完工后离职，后期安全员只有黄晓镭1人。资料员张涵长期未到岗正常履职，实际由周旭负责资料编制。经调查核实，该公司提供的《新工人入场三级安全教育登记表》、《电动吊篮作业安全技术交底》等相关资料涉及的签名均为补签。
3、监理单位：湖北广域建设管理有限公司竹山分公司，成立日期为2009年03月27日，住所：竹山县城关镇人民路XXX号，类型：有限责任公司分公司，负责人阮军，统一社会信用代码：91420323695110XXXX，营业范围：一般工业与民用建筑工程、市政公用工程监理；工程建设经济技术咨询。工程监理资质证书编号：E14200XXXX，有效期至2021年11月15日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
2019年10月17日，湖北广域建设管理有限公司与南山五福堂（竹山）养老服务有限公司签订了《建设工程委托监理合同》编号为GF----2000---XXXX，合同第三部分专用条件2.1.1约定监理范围包括设计图纸所包含的内容；无合法图纸不在监理范围内。事故发生施工作业没有在监理合同范围内。监理公司在完成监理合同约定的土建部分监理工作内容，已达到退场条件后，于2020年7月25日向南山五福堂（竹山）养老服务有限公司提交了《建设监理工作联系单》，明确要求：“如后期装饰装修部分需继续由我公司进行跟踪监理，请建设单位和我公司单独签订补充合同。”至事故发生双方没有再签订补充合同。
4、吊篮出租单位：田元朝，类型：个体工商户，经营场所：竹山县城关镇人民路XXX号，组成形式：家庭经营，注册日期：2013年7月25日，经营范围：建筑材料批发零售，建筑材料出租。2020年5月16日田元朝委托贺显松与中宇恒泰公司签订了《电动吊篮租赁合同》，合同约定租赁期限为2020年5月16日至2020年9月5日，月租金为1200元。合同约定田元朝负责提供吊篮，中宇恒泰公司负责在每天使用前进行整体安全检查，如发现安全问题，及时排除。如果不按规定操作吊篮，吊篮带病作业，出现一切安全事故，均由中宇恒泰公司负全责（合同第八条）。事故吊篮有出厂检验检测报告，检验检测结论为合格。
5、施工班组：涂料工班组，班组负责人张虎，于2020年6月13日与中宇恒泰公司签订了《劳务合同》，将竹山南门多业态产业园C地块7#楼图纸范围以内所有外墙真石漆以27元每平方米、内墙乳胶漆以10元每平方米单包工的方式承包给张虎，结算面积以实际施工面积为准，中宇恒泰公司只提供塔吊、施工升降机。其他全部劳动机具、劳动防护用品及辅材均由张虎负责。合同第五条明确了施工安全相关事项。合同劳动工期从2020年6月15日起至2020年8月5日止。合同到期后没有双方没有再续签合同，但涂料工班组继续在该工地施工。
（三）建设项目安全监管情况
1、城关镇人民政府，负责该项目的属地安全监管。党委书记陈涛主持党委全面工作，党委副书记、镇长邵磊主持政府全面工作。《城关镇委关于调整镇领导分工及明确镇干部驻村（社区）工作的通知》（城发〔2020〕12号）文件明确由党委委员、副镇长杨进分管安全生产工作，《城关镇委关于调整政府机关各办公室人员（含公岗）岗位职责的通知》（城发〔2020〕13号）明确王焕晨（公岗人员）为武装干事、安全生产干事。
2、竹山县住房和城乡建设局，负责该项目的行业安全监管。《县住房和城乡建设局党组关于调整局领导班子成员分工的通知》（竹建党字〔2020〕1号）文件明确由局党组书记、局长伍盛国主持党务和行政全面工作，局党组成员、副局长朱梦勤主抓建筑市场管理、分管安全生产工作。《县编委关于调整县住房和城乡建设局机构编制的通知》（竹机编〔2019〕21号）文件明确建筑管理股职责为：“贯彻执行国家、省、市工程建设法律、法规及工程管理规定，拟定本地区建筑业发展、勘察设计行业发展、建筑市场监管、建筑工程质量、建筑施工安全等政策措施、规章制度并监督执行。负责勘察设计、建筑业企业、工程监理、工程造价、检测机构资质和从业人员资格管理工作。组织实施建筑工程、施工安全生产检查和专项巡查……等”。《县住房和城乡建设局党组关于调整部分机关股室及二级单位负责人的通知》（竹建党字〔2020〕2号）文件明确由陈德奎任建筑管理股负责人。
二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后处置情况
（一）事故经过
8月25日13时40分左右，外墙粉刷工人刘先平与程星提前来到工地（工地正常上班时间是14时30分），准备在6#7#公寓楼连廊楼梯间外墙进行真石漆作业，约13时50分左右刘先平让程星将地面上的真石漆材料向停放在一楼的电动吊篮（吊篮当日11时50分左右移位后还未来得及检查验收）上搬运，涂料工班组长张虎刚好上班经过看见刘先平、程星2人正在往吊篮上搬运材料，与其打招呼并提醒说吊篮移位后还未检查验收，之后张虎前往另外施工点。14时05左右刘先平、程星将5桶真石漆（每桶约50斤）材料搬运到吊篮上后，刘先平便启动吊篮上升至6楼位置（共7楼）时，突然吊篮左侧失衡侧翻，成竖立状悬挂在6#7#公寓楼连廊楼梯间外墙空中，刘先平、程星2人先后从吊篮上坠落至地面。
（二）救援和善后处置情况
8月25日14时10分左右，工地记工人员周旭发现事故后，立即给张炳清（工地负责日常协调）打电话报告了事故情况，张炳清电话中让周旭打120进行急救，并电话向建设单位项目负责人唐祖清报告了事故情况。当时现场施工材料较多，进出口比较复杂，调120救护车耽误抢救时间，周旭及工人张虎、刘荣波等人将受伤人员抬到工地应急车上（皮卡车），随车送到了竹山县人民医院进行抢救。刘先平经抢救无效于15时30死亡。程星在竹山县人民医院抢救后转至重症监护室，8月28日下午转院至十堰市太和医院，经手术治疗，9月4日脱离生命危险转入普通病房进行康复治疗。
事故发生后，竹山县政府成立了由县政法委、县公安局、县应急管理局、县住建局、相关乡镇及事故单位组成的善后处理工作专班，负责事故善后协调处理。经调解，8月26日死者刘先平家属与中宇恒泰公司签订事故赔偿和解协议书，于8月31日安葬。伤者程星继续住院治疗，死伤者家属情绪稳定。
（三）信息报告情况
事故发生后当日，南山五福堂（竹山）养老服务有限公司于20时10分左右电话向县应急管理局报告事故情况，并于21时50分向竹山县应急管理局送达了《关于施工工地发生事故的情况报告》，县应急管理局接到电话事故报告后，迅速组织专班赴事故现场进行了事故核查，于21时20分书面向竹山县委、县政府两办和十堰市应急管理局上报了《事故报告》，并在事故直报网上填报了该起事故基本情况。
（四）事故伤亡及直接经济损失情况
1、死亡人员：刘先平，男，汉族，户籍地：竹山县文峰乡双沟村9组，身份证号：42262419XXXX235533。
2、受伤人员：程星，男，汉族，户籍地：竹山县溢水镇花栎村2组，身份证号：42032319XXXX186112。
3、两人均为事故发生前10天临时雇佣的农民工，未签订劳动合同，事故直接经济损失约177.48万元（不含事故处罚）。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
吊篮平台内载荷超载①且未均布，在吊篮上升过程中其左侧后支架配重块松动散落，吊篮倾斜侧翻，致使在吊篮上未系安全绳的两名作业人员随之坠落，是事故发生的直接原因。
①根据事故吊篮使用说明书，该吊篮额定载荷为630千克，其中吊篮自重341千克，安全锁质量10千克，电控箱质量20千克，钢丝绳、电缆等质量约20千克，吊篮实际允许最大起吊质量约为239千克。实际吊篮上5桶真石漆总质量125千克，两名施工人员体重约120千克，超重约6千克。
（二）管理原因
1、南山五福堂（竹山）养老服务有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是未依法组织工程开工，南山五福堂（竹山）养老服务有限公司2019年10月组织南门医养结合多业态产业园C地块（医养区）5#、6#、7#公寓开工，开工后直至2020年4月8日取得《建筑工程施工许可证》。二
是未依法履行安全生产管理职责，没有设置专门安全管理机构，安全生产管理制度缺失，没有安排专人负责施工现场安全管理。三是与承包单位未签订专门的安全生产协议，对承
包单位的安全生产统一协调、管理不够，对承包单位资料员、
安全员长期不在岗履职未采取有效措施。四是未如实记录安全生产教育和培训情况。五是隐患排查不全面，对违章施工现象未及时发现并督促整改到位。
2、施工单位安全管理不规范。一是三级教育未按要求开展，教育培训记录不真实，培训内容、时间、被培训对象签名、记录人签名与实际不一致。刘先平、程星等新进人员未按规定开展岗前培训。二是对特种作业人员资质审核把关不严格，刘先平、程星等在吊篮上从事外墙粉刷的高处作业人员均未取得相应资质证件。三是吊篮移位作业未严格按照施工方案操作，移位后没有及时对吊篮进行检查验收。四是从业人员刘先平、程星在高处作业未按要求系安全绳。五是现场管理失控，施工人员未严格按照规定的作息时间上下班，对刘先平、程星擅自使用移位后未经验收合格的吊篮制止不力，仍由事态发展，间接导致事故发生。
3、行业监管部门的安全监管缺位。一是未严格落实行业安全监管责任，对建设单位未经许可擅自开工、资料员和安全员长期未到岗履职等违法行为未予处理。二是未组织实施建筑工程、施工安全专项巡查。三是安全生产专项整治三年行动工作开展不扎实，未按照县安全生产委员会关于印发《竹山县安全生产专项整治三年行动方案》（竹安发〔2020〕9号）的通知要求严格开展城镇建设安全整治，没有对建筑领域安全风险隐患进行全面深入细致的排查治理，没有按要求建立问题隐患和制度措施清单。四是对县安委会和安办安排的有关工作未按要求落实。未按照《关于印发防范化解当前和今后一个时期安全风险责任分工方案》（竹安发〔2020〕4号）要求制定工作方案、细化工作措施、明确责任单位和责任人、开展相关工作并定期上报情况。未按照《竹山县安全生产专项整治三年行动方案》（竹安发〔2020〕9号）逐月组织实施，未分季度、半年总结专项整治三年行动计划进展情况并上报。
4、属地监管单位的安全监管不力。一是未健全和规范安全生产监管机构和人员。未按照《湖北省安全生产条例》和《十堰市乡镇（街办）安全生产监督管理规范化建设指导意见》（十政办发〔2016〕30号）要求，配备专职监督管理人员。二是安全生产专项整治三年行动工作开展不扎实，没有对辖区内建筑等领域安全风险隐患进行全面深入细致的排查治理，没有按要求建立问题隐患和制度措施清单。三是对县安委会和安办安排的有关工作未按要求落实。未按照《关于印发防范化解当前和今后一个时期安全风险责任分工方案》（竹安发〔2020〕4号）要求制定工作方案、细化工作措施、明确责任单位和责任人、开展相关工作并定期上报情况。未按照《竹山县安全生产专项整治三年行动方案》（竹安发〔2020〕9号）逐月组织实施，未分季度、半年总结专项整治三年行动计划进展情况并上报。
（三）事故性质
经调查认定，南山五福堂（竹山）养老服务有限公司“8.25”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人员处理建议
1、建议由生产经营单位予以追究责任的人员
（1）张虎，男，涂料工班组负责人，未有效制止从业人员违章作业，对该事故的发生负有责任，建议湖北中宇恒泰公司按照公司内部规定予以处理。
（2）黄晓镭，男，湖北中宇恒泰建设工程有限公司安全员，未严格履行安全员职责，对施工现场安全监管不到位，事故发生时没有在施工现场，未及时组织对移位后的电动吊装进行检查验收。对该事故负有责任，建议湖北中宇恒泰建设工程有限公司按照公司内部规定予以处理。
（3）郑梦菲，女，南门医养结合多业态产业园C地块（医养区）5#6#7#公寓项目经理，安全生产管理职责履行不到位，未组织新进人员进行安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正违反操作规程的行为。建议湖北中宇恒泰建设工程有限公司按照公司内部规定予以处理。
2、建议予以问责追责的国家工作人员
（4）陈德奎，男，中共党员，竹山县住建局建筑管理股负责人，未有效组织实施建筑工程、施工安全生产检查和专项巡查，对事故的发生负有主要监管责任，建议由县住建局责令陈德奎作出书面检查。
（5）朱梦勤，男，中共党员，竹山县住建局党组成员、副局长，对本系统安全生产工作统筹不够，未督促建筑管理股开展建筑工程、施工安全生产检查和专项巡查，安全生产专项整治三年行动不扎实，对事故的发生负有重要领导责任，建议由县纪委监委责令朱梦勤作出书面检查。
（6）杨进，男，中共党员，城关镇党委委员、副镇长，对安全生产工作检查督办不力，安全生产专项整治三年行动不扎实，对事故的发生负有重要领导责任，建议由县纪委监委责令杨进作出书面检查。
以上人员，在纪委监委机关调查中如涉及失职、渎职犯罪的，依法追究法律责任；待作出处理后，按管理权限由纪委监察委或有关主管单位追究其党纪政纪责任。
3、建议予以行政处罚的人员
（7）李春辉，男，湖北中宇恒泰建设工程有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》有关规定予以行政处罚。
（8）唐祖清，男，南山五福堂（竹山）养老服务有限公司实际负责人，负责公司全面工作，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》有关规定予以行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
（1）湖北中宇恒泰建设工程有限公司对此次事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》及有关规定予以行政处罚。
（2）南山五福堂（竹山）养老服务有限公司对此次事故发生负有责任，建议由县应急管理局依据《安全生产法》及有关规定予以行政处罚。
（三）对安全监管责任单位的处理建议
1、竹山县住建局，对事故的发生负有行业安全监管责任，责成单位向县政府作出书面检查。
2、城关镇人民政府，对事故的发生负有属地安全监管责任，责成单位向县政府作出书面检查。
以上人员和单位的处理情况报县纪委监委、县应急管理局备案。
五、事故防范和整改措施建议
本次事故暴露出相关企业、有关监管单位、部门未严格落实国家安全生产法律法规规定，存在落实国家法律法规不严、安全生产责任不到位问题。必须要进一步强化措施，加强监管，坚决遏止此类事故再次发生，促进安全生产形势稳定好转。
（一）南山五福堂（竹山）养老服务有限公司要强化企业主体责任落实。加强《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》法律法规的学习，严格执行事故报告制度。依法履行安全生产管理职责，设置专门安全管理机构，安排专人负责施工现场安全管理，要对施工作业安全生产统一协调、管理，督促有关工程人员到岗履职。定期组织开展安全教育，加大隐患排查力度，及时整改各类安全隐患，对违章施工现象应及时发现并整改到位。
（二）湖北中宇恒泰建设工程有限公司要加强施工安全管理。要健全安全管理制度，配足现场安全管理人员，加强施工现场安全管理。要开展日常隐患排查，建立隐患排查台账。严格三级教育培训，做实安全技术交底，如实记录教育培训情况。要开展警示教育，吸取事故教训，有效防范类似事故发生。
（三）竹山县住建局要加强行业监管。要认真分析建筑领域安全生产形势，举一反三，开展事故警示教育，深刻吸取事故教训。要结合安全生产专项整治三年行动组织开展建筑行业领域安全生产专项安全大检查，全面排查整治各类安全隐患，按要求建立问题隐患和制度措施清单，认真做好隐患整改销号工作，要严厉打击建筑行业非法转包、分包，抢工期、赶进度、未批先建等各类非法违法行为，不断规范行业领域生产经营秩序。
（四）城关镇党委政府要加强属地管理。要按照“一岗双责”和“三个必须”工作要求，明确分管工作范围内单位和行业的安全生产工作责任。要明确安监站专职人员，保障安监站正常工作开展。要对各级安全生产会议精神及时传达贯彻，层层传导压力。要扎实开展安全生产专项整治三年行动，对建筑安全、交通安全、消防安全等重点行业领域进行深入细致的排查治理，按要求建立问题隐患和制度措施清单，认真做好隐患整改销号工作，有效遏制各类事故发生，促进辖区内安全生产形势好转。
附件：1．事故现场图片
2．事故直接经济损失统计表
3．事故调查组人员名单
南山五福堂（竹山）养老服务有限公司“8.25”一般高处坠落事故调查组
2020年10月20日
1.事故现场示意图
2.直接经济损失统计表
3.事故调查组人员名单
组长：柏林县应急局党委书记、局长
副组长：邵际涛县应急管理局执法大队队长
成员：陈炳旭县政府办干部
陈莉莉县纪委监委派出第七纪检干部
沈宏祥县总工会主任科员
刘广平县检察院侦监部检察官
方敦良县公安局治安民警
蹇涛县应急管理干部
谢为君县应急管理干部
周璞县应急管理干部
