辽阳4-29饭店重大火灾事故调查报告2025年4月29日 （一）起火原因分析 1.未熄灭烟蒂为引火源 2.排除放火、电气故障、燃气燃油、物品自燃、施工作业 等因素引发火灾的可能 现场提取的电气线路残骸经物证鉴定均为火烧熔痕 9.王慧，男，因在事故中死亡，不予追究刑事责任。 （二）蔓延扩大原因分析 在烟囱效 应作用下，火势从下向上蔓延速度极快，从排风道底部出现明 火至顶部温度达到 1400℃，只需 1 分 56 秒。 1.外立面装饰装修使用普通型铝塑板快速燃烧，致使火势 迅速蔓延扩大 2.外墙保温系统采用的聚苯乙烯保温板快速燃烧，加剧了 火势蔓延扩大 3.外立面装饰装修包裹烟道形成烟囱效应[4]，致使火势迅速 蔓延至二层形成立体燃烧 4.共用消防设施瘫痪，导致自动喷水灭火系统未能阻止火 势向室内蔓延 （三）造成人员伤亡原因分析 1.燃烧产物毒性大，短期致人死亡。 2.饭店未组织有效疏散，致使大量人员被困。 3.逃生时间短，被困人员逃生困难。 （四）相关检测及模拟实验情况 1.检测鉴定情况 经国家建筑工程质量检验检测中心检测，涉事建筑部分外 墙聚苯乙烯保温板氧指数低于 30%。 经应急管理部沈阳消防研究所检测，现场提取聚苯乙烯保 温板、软包餐椅泡沫材料、装饰墙板等检材的燃烧产物中含有 一氧化碳、氰化氢、氯化氢、苯、甲苯等多种有毒物质。 2.尸体检验鉴定情况经司法鉴定，22 名遇难人员中，一氧化碳和氰化物中毒死 亡 18 人；一氧化碳中毒并烧伤致死 4 人。 3.模拟实验情况 通过局部模型燃烧实验、大尺寸模型燃烧实验，验证火势 发生、发展和蔓延扩大现象与实际火场视频监控记录的现场现 象基本吻合，实验核心区域痕迹特征与火灾现场痕迹特征基本 相符。 三、事故涉及有关方面的主要责任 （一）涉事生产经营单位和个人存在的主要问题 1.三里厨娘饭店 未申请办理外立面装饰工程规划许可[5]，擅自改变建筑外 观。外立面装饰装修采用普通型铝塑板，且超出经营场所原有门窗界线[6]。内部装修改造未经具有相应资质的设计单位进行 设计[7][8]，擅自改动、遮挡消防设施[9]，将一、二层原卫生间外 窗分别用砖进行部分封堵[10][11]，改变承重结构将楼板开孔[12]增 设传菜设备。未申请办理建设工程消防验收备案[13]和公众聚集 场所营业前消防安全检查[14]。日常经营产生的部分可燃垃圾， 随意堆放在门口排风道内[15]。火灾事故发生后现场工作人员未 及时有效组织疏散[16]。 2.装修改造单位及个人 （1）创易达广告负责搭建的三里厨娘饭店外立面占用公共场地[17]。 （2）陈岩无资质承揽三里厨娘饭店室内装修改造工程[18]，无设计方 案擅自组织施工[19]。3.汇霖物业承接物业时未取得相应资质证书，从事物业管理的人员未 取得相应职业资格证书[20]；未依法对物业共用部位、共用设施 设备进行查验[21]。进驻后，未对小区共用消防设施进行定期检 测、维护保养，未有效组织开展防火巡查、检查，及时消除火 灾隐患[22][23][24]。未及时制止商户装修过程中破坏建筑结构、违规扩建、封堵外窗、遮挡消防设施等行为。 4.建筑外墙保温工程相关单位 （1）浙江中南建设集团有限公司未履行总承包合同约定职责，违规将涉事建筑外墙保温工 程发包给个人[26]；对分包工程监督不力[27]，未发现聚苯乙烯外 墙保温材料以次充好、蒙混抽检等问题。 （2）何家奎违规以个人名义承揽外墙保温工程[28]；未按设计图纸进行 施工[29]；伙同辽阳市太子河区城奥装潢材料厂通过添加石墨颗 粒方式，使非阻燃产品的外观、重量与合格产品相似，以次充 好、蒙混抽检[30]。 （3）辽阳市太子河区城奥装潢材料厂与何家奎串通，生产、销售不合格外墙保温材料[31]用于涉 事建筑外墙保温工程。 （4）辽阳建华工程建设监理有限公司在负责涉事建筑外墙保温工程监理期间，未按有关规定对 入场的外墙保温材料进行抽检[32]。 （二）住房和城乡建设部门 1.白塔区住房和城乡建设局 对汇霖物业承接温馨家园小区物业服务期间，未履行物业 共用部位、共用设施设备查验[33]等职责监管缺失，对物业公司 没有维护共用消防设施情况[34]督促指导不力；2025 年全市住宅 小区消防安全隐患大排查大整治工作中，未按职责分工牵头制 定行动方案，对辖区物业服务企业自查情况复查率未达到100%[35]。未及时查处三里厨娘饭店未按规定办理装修改造工程 消防验收备案等违法违规行为；对城市市容和环境卫生管理[36][37]等监管工作指导不力，对饭店不按规定排放垃圾[38]等行为未予制止；对区城市管理综合行政执法部门承担[39][40]的查处外 立面装饰装修[41]违法违规行为等工作指导不力。 2.辽阳市住房和城乡建设局 涉事建筑建设期间，作为建设单位（南部办）主要负责人 所在单位和建设行政主管部门，对工程质量把关不严，导致工 程违规肢解发包、建筑外墙保温材料“以次充好”等问题未得 到及时查处。2014 年代管南部办后，对物业公司和街道办事处 多次报告的小区共用消防设施瘫痪等问题推动整改不力。对小 区物业监管流于形式，在 2025 年全市住宅小区消防安全隐患大 排查大整治工作中，对物业自查情况的抽查率低于方案要求的30%[42]；对白塔区住房和城乡建设局的装修工程质量监督管 理、城市市容和环境卫生管理、消防验收备案抽查以及物业管 理等工作指导缺位；对白塔区城市管理综合行政执法部门查处 外立面装饰装修违法违规行为指导缺位。 3.辽宁省住房和城乡建设厅 未及时制定其他建设工程消防验收备案分类管理配套文 件；对辽阳市其他建设工程消防验收备案及抽查工作开展情况 （三）城市管理综合行政执法部门 1.白塔区城市管理综合行政执法队违规允许三里厨娘饭店在未办理建设工程规划许可证情况 下擅自改变饭店外立面[44]、占用公共场地进行搭建[45]；放任三 里厨娘饭店超出原有门窗界线开展经营活动；未依法查处三里 厨娘饭店装修改造工程未办理消防验收备案的行为；未对城市 市容和环境卫生实施有效管理，对随意堆放垃圾等行为管控不 力[46]。 2.白塔区城市管理综合行政执法局 委托城市管理综合行政执法队承担行政执法事项，对其未 及时查处三里厨娘饭店未办理建设工程消防验收备案、未经规 划主管部门批准违反标准搭建外立面等问题失控漏管。 （四）自然资源部门 1.辽阳市自然资源局未对外立面规划许可实施情况进行检查[47]，未发现三里厨娘未经规划许可[48]实施饭店外立面装饰装修；未会同城市管理 综合执法部门建立审批信息共享制度和有效的执法联动机制[49]，对三里厨娘饭店超出墙面外轮廓线设置外立面的违法行为 进行查处。 （五）商务部门 1.白塔区商务局 落实“管行业必须管安全”[50][51]要求不到位，在指导、督 促餐饮行业消防安全管理工作[52][53]中擅自缩小行业管理范围， 只检查辖区内大型场所，把大量中小餐饮场所排除在行业管理 范围之外。督促餐饮单位落实消防安全责任不严不实[54]，实施 消防安全相关专项整治、重大隐患排查治理等任务，以会议传 达、转发文件或通过微信群部署给乡镇（街道）为主，对各地 报送情况汇总后未通过现场抽查等方式进行核实督办。2024 年度汇总台账中显示三里厨娘饭店存在“无燃气安全警示牌和生 产管理制度及消防安全责任制问题”，至事故发生时仍未整 改。 2.辽阳市商务局 对区商务局贯彻落实“管行业必须管安全”要求督导缺 位，未及时发现并纠正其擅自缩小行业管理范围的做法；在推 动基层落实消防安全相关专项整治、重大隐患排查治理等重点 任务过程中，缺乏对白塔区商务局及乡镇（街道）实际执行情 况的有效跟踪和考核监督；对基层排查发现三里厨娘饭店等餐 饮场所存在的问题，未跟踪督促区商务局采取有效措施闭环处 置。 （六）公安部门 1.辽阳市公安局白塔分局新华派出所 未有效履行对三里厨娘饭店及温馨家园小区物业服务企业 消防安全监督检查职责[55]。未发现三里厨娘饭店未办理装修改 造工程消防验收备案、营业前消防安全检查手续，未督促制定 应急预案并组织开展演练；对温馨家园小区物业服务企业履行 消防安全职责[56]情况检查不到位，督促整改小区消防问题未闭 2.辽阳市公安局白塔分局 未认真履行对辖区派出所消防监督工作的指导职责，未及 时发现派出所日常消防安全监督检查不到位、督促整改未闭环 等问题，未将派出所日常消防监督工作纳入年度考评[57]。（七）消防部门 1.白塔区消防救援大队 对温馨家园小区因室内消火栓无水下达责令改正通知书 后，未落实督促整改闭环管理[58]。未及时查处三里厨娘饭店未 申请营业前消防安全检查违法行为[59]。未有效实现跨部门执法 协作和信息互通[60]，对相关部门及属地街道社区的消防安全集 中除患攻坚大整治专项行动跟踪督导不到位，对派出所、街道 日常消防监督工作指导不力。 2.辽阳市消防救援支队 对区消防救援大队实施的公众聚集场所营业前消防安全检 查工作监督指导不力[61]，未推动建立跨部门执法协作机制 3.辽宁省消防救援总队 未有效督促各地建立跨部门执法协作机制，对辽阳市消防 救援支队监督指导大队实施公众聚集场所营业前消防安全检查 工作不力的情况失察。 （八）地方党委、政府 1.南门街道党工委、办事处 未建立消防安全组织[63]，突发事件应急救援预案没有操作 性，未组织对社区网格员进行消防安全教育培训[64]。先后接受 南部办、市住房城乡建设局委托，作为温馨家园小区的物业选 择方和管理方，未有效履行小区物业管理工作[65]，未有效协调 指导物业公司对小区消防设施进行维护管理，及时制止三里厨 娘饭店装修过程中破坏建筑结构、违规扩建、封堵外窗、遮挡 消防设施等违法行为。 2.白塔区委、区政府 3.辽阳市委、市政府 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）已被司法机关采取强制措施及移送人员 1.刘言，女，对事故负有责任，已被检察机关批捕。 2.王婷，女，对事故负有责任，已被检察机关批捕。 3.王硕，男，对事故负有责任，已被检察机关批捕。 4.褚洪宝，男，对事故负有责任，已被检察机关批捕。 5.何家奎，男，对事故负有责任，移送司法机关依法处 理。6.付丽娜，女，辽阳市太子河区城奥装潢材料厂经营者， 涉嫌提供伪劣产品，建议将违法线索移送司法机关处理。 7.付宏伟，男，辽阳市太子河城奥装潢材料厂生产负责 人，涉嫌提供伪劣产品，建议将违法线索移送司法机关处理。 8.张伟，男，时任辽阳市建华工程建设监理有限公司土建 监理工程师，负责涉事建筑外墙保温工程的监理工作，对事故 负有责任，移送司法机关依法处理。 9.王慧，男，因在事故中死亡，不予追究刑事责任。
