20人死亡!承德养老院火灾调查报告:21人移送司法,45人追责

河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故一览表

一、事故有关情况

（一）事故单位情况

1.隆化县国恩老年公寓

隆化县国恩老年公寓（以下简称国恩老年公寓）位于隆化县安州街道下洼子村东环城北大街204号院，承租承德隆泉米业有限责任公司（以下简称隆泉米业）的8栋厂房、仓库及综合楼，分为北区和南区。东临原隆化县水泥厂家属院，西临村民住宅，南临永发建材库房，北临笔架峰路（见图1）。2011年1月1日，国恩老年公寓首次取得隆化县民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》。2018年9月26日，国恩老年公寓搬入现地址。2018年10月31日，取得隆化县行政审批局核发《养老机构设立许可证》，住所地变更为隆化县隆化镇下洼子村东环城北大街204号，统一社会信用代码5213082555909540XD，负责人杨国恩，其妻张淑兰负责护工及财务管理，其子杨光负责安全及后勤管理，业务范围是为老年人提供集体居住和生活照料服务。国恩老年公寓主要有8栋建筑（见图2），其中1至7号建筑为老年人居住用房，8号建筑为食堂和活动用房。火灾发生时共有82个住宿房间，入住老人160人。

图2国恩老年公寓平面示意图

图3涉事建筑三维示意图

图4涉事建筑三楼平面图

2.相关单位和人员情况

（1）承德隆泉米业有限责任公司

2000年4月21日注册成立，法定代表人李国刚，统一社会信用代码91130825715832484D，企业类型为有限责任公司。该公司为隆化县安州街道下洼子村东环城北大街204号院的产权单位，2018年6月出租给国恩老年公寓。

（2）隆化县方圆建筑设计有限公司

2003年2月28日注册成立，法定代表人刘畅，统一社会信用代码91130825402112283N，企业类型为有限责任公司，经营范围为工程设计活动，工程技术咨询服务。工程设计资质等级为丙级。该公司于2005年8月为隆泉米业设计涉事建筑施工图纸。时任公司法定代表人衣守斌为设计项目负责人，靳铁钢为结构专业设计人和建筑专业审核人。

（3）承德晟杰建筑安装工程有限公司

该公司前身为隆化县建筑安装工程公司，隶属原隆化县建设局。2002年6月26日，取得房屋建筑工程施工总承包叁级资质，时任法定代表人葛永刚（已故），统一社会信用代码91130825788663415K。该公司并未实际承揽隆泉米业南区综合楼建设项目，将资质借给个人（董艳国）用于承揽工程和审批申报使用。

（4）董艳国

董艳国，男，52岁，隆泉米业综合楼项目建设工程施工实际承揽者。

（5）隆化县工程建设监理有限公司

2000年7月14日注册成立，法定代表人刘艳林，统一社会信用代码911308258092311884，企业类型为有限责任公司，经营范围为房屋建筑工程及市政公用工程的项目管理、技术咨询业务等。2002年4月12日，取得《建筑业企业监理资质证书》，资质等级：丙级，主营项目为三等房屋建筑工程。该公司时任总监理工程师史景礼。

（6）杨凤先

杨凤先，男，54岁，2018年7月承揽国恩老年公寓内装修改建工程，包工包料进行房间隔墙施工。

（7）周国民

周国民，男，54岁，2018年7月承揽国恩老年公寓装修改建工程电气线路改造项目。

（8）承德普广消防安全工程有限公司

2013年12月16日注册成立，法定代表人为葛永强、股东王伟。经营范围为室内外消防报警系统安装、消防工程安装、消防设备批发零售。2017年6月26日取得建筑业企业资质证书，资质类别和等级为消防设施工程专业承包贰级。承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司，2017年8月8日注册成立，负责人林权（2023年8月17日变更为付晓明），企业类型为有限责任公司分公司。

（9）苏新春

苏新春，男，51岁，冒用他人公司名义组织苏平军、李记、袁超杰三名无资质人员自2024年9月起承揽国恩老年公寓消防设施检测、维保工作。

（10）河北储联技术鉴定服务有限公司

法定代表人王军，统一社会信用代码91130805MA0F9BMG0Y。2023年5月9日为国恩老年公寓出具《隆化县国恩老年公寓建筑质量安全鉴定报告》。

（11）承德市技术鉴定检验协会

负责人杨宗慧，统一社会信用代码51130800MJY9827629。2022年3月12日，为河北储联技术鉴定服务有限公司发放《技术鉴定检验机构备案证书》，核准业务范围含建筑抗震及危房安全等级评定鉴定，建筑质量安全状况鉴定，安全管控技术服务鉴定等技术服务。

（12）隆化县壹钞五金电料水暖批发店

2015年8月17日注册成立，个体工商户，统一社会信用代码92130825MA08E8WC4R，经营范围为五金、电料、水暖、日杂、卫浴。经营者贾静涵，实际经营者申博超。杨光从壹钞五金店购买组装移动插排，主要用于连接国恩老年公寓内电视、电饭煲、电热水壶、充气床垫、电吹风等用电设备。引发火灾的302房间组装移动插排所用的红蓝软电线为廊坊新帅线缆有限公司生产，由其业务员贾俊磊销售给该店。

（13）廊坊新帅线缆有限公司

成立于2023年8月22日，法定代表人贾合营，统一社会信用代码91131026MACU76LT1W。

（14）廊坊市德康养老评估服务中心

法定代表人荣胜明，统一社会信用代码52131000MJ0816009B。2022年9月，中标承德市养老机构星级评定第三方评估项目；10月，对国恩老年公寓进行实地评估打分474.4分。2023年2月21日，隆化县国恩老年公寓被评为一级养老机构。

（15）河北嘉格工程项目管理有限公司

2000年4月21日注册成立，法定代表人刘丰，统一社会信用代码91130805MA0F0RBM47。该公司作为承德市民政局委托的政府采购代理机构，2022年9月开始组织实施养老机构星级评定第三方评估项目招投标工作。2022年9月23日，廊坊市德康养老评估服务中心中标。

（二）事故发生经过

国恩老年公寓涉事建筑三楼住有19名失能老人及2名护工（姜桂荣、王春英）。2025年4月8日21时33分，三楼走廊及各房间照明断电。21时37分，在303室休息的姜桂荣被异响惊醒，发现室内停电后，走到303房间门外查看情况，发现走廊有烟，返回室内添加衣服后走到302房间门口，打开房门发现房间内西北侧电视、衣柜及衣柜前堆放的衣物包着火，姜桂荣立即跑向位于305房间对面的配电盘处，同时呼喊“着火啦”，并在慌忙中关闭部分空气开关。随后返回302房间门口，用手拖出带火的电视机，从三楼东侧出口处抛到室外楼梯的二楼平台。在308室休息的王春英听到姜桂荣呼喊后赶至三楼东侧出口处，让姜桂荣给老板打电话，自己又返回房间（未能逃生）。21时41分许，姜桂荣在室外楼梯处给张淑兰打电话报告着火了，打完电话后，姜桂荣发现三楼走廊内已充满火焰和浓烟，无法进入，随即逃生。21时46分许，张淑兰拨打119报火警。21时51分许，杨光赶到现场，试图启动相关消防设施，但因不会操作未启动成功，从手机抖音搜索学习操作方法后，赶到消防泵房启动了消火栓泵、喷淋泵。

（三）人员伤亡情况

事故共造成20人死亡。其中，失能老人19人、护工1人。

二、事故直接原因

（一）排除放火、用火不慎和遗留火种、照明线路故障、电视机故障、电池类带电设备故障以及电动防褥疮气床垫充气泵故障等因素经公安机关侦查，排除放火引发火灾的可能。经调查分析，302房间居住人员均为失能人员，不存在使用火源、吸烟的可能；火灾前约两个半小时内无人员进出房间，排除用火不慎和遗留火种引发火灾的可能；起火时房间内照明仍正常，排除照明线路故障引发火灾的可能；房间内电视机未通电，排除电视机故障引发火灾的可能；房间内未发现手机、充电宝等电池类带电设备残骸，排除电池类带电设备故障引发火灾的可能。经检验鉴定，房间内电动防褥疮气床垫充气泵及自带电源线均未发现电气故障痕迹，排除电动防褥疮气床垫充气泵故障引发火灾的可能。

（三）直接原因分析

经调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等，排除相关因素，认定事故直接原因是：国恩老年公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物，进而引燃室内衣柜、电视机、床上用品，高温烟气进入吊顶后快速向其他房间蔓延成灾。国恩老年公寓涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶和木龙骨、木檩条，房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，三楼自动喷水灭火系统未有效发挥作用，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。

（四）人员伤亡原因分析

一是火灾发现迟。21时15分许302房间起火，21时18分感烟火灾探测器报警，因消防控制室无人值班，未第一时间发现并确认火情。时隔22分钟后，三楼护工姜桂荣才发现起火。二是初期处置差。三楼护工姜桂荣发现火情后，未使用灭火器、室内消火栓等消防设施器材进行灭火，单位也未有效组织灭火及人员疏散。自动喷水灭火系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，未能发挥作用。三是火灾蔓延快。建筑室内有衣物、衣柜、床具、被褥、电视机等大量可燃物，火灾荷载大，蔓延速度快。建筑三楼隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。建筑屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，加速了火灾蔓延。四是燃烧产生大量有毒烟气。经检测，建筑室内的大量可燃物以及屋顶聚苯乙烯夹芯彩钢板起火后产生大量一氧化碳、苯乙烯、苯甲醛等高温有毒烟气。

三、涉事单位存在的主要问题

（一）国恩老年公寓

国恩老年公寓涉事建筑装修改建工程未申请办理施工许可证擅自开工，未组织竣工验收，使用虚假资料申报消防设计审核、竣工验收备案。经营期间，未明确各岗位消防安全责任人和职责，单位消防安全制度、灭火和应急疏散预案与实际不符，日常消防安全巡查、检查、培训、演练不到位。消防控制室实际仅设1名值班人员，未取得相应资格证书，伪造值班记录，事发时控制室无人值守。电气线路安全管理不到位，雇佣无证电工从事日常维修作业，电气线路私拉乱接，老年人居室内违规使用不合格组装移动插排。涉事建筑三楼共收住19名失能老人，仅配置2名护工，养老护理员配比不合理。涉事建筑第三层老年人居室未设置紧急呼叫装置。

（二）涉事建筑建设相关单位

1.隆泉米业

隆泉米业北区地块土地出让年限为10年，2013年已到期，未依法申请续期使用土地；南区地块工程建设项目未取得工程规划许可证、施工许可证，擅自开工建设。将涉事建筑建设项目发包给无资质个人（董艳国）。涉事建筑未经设计变更加建为三层，改变设计文件要求，在吊顶内使用木龙骨、木檩条等可燃建筑材料、建筑构配件。在无设计变更、无资质施工的情况下，违规在竣工验收合格报告上签署意见。签订的租赁合同中含有免除出租方管理责任、转嫁给承租方的条款，未履行出租方安全生产工作统一协调管理责任。建筑出租给国恩老年公寓后，使用性质变更，未申请变更土地使用性质、未申请办理工程规划许可证。

2.方圆设计公司

建筑、结构专业负责人未在图纸上签字盖章；原设计为两层，竣工时为三层，衣守斌委托靳铁钢在未出具设计变更的情况下，在竣工验收合格报告上签字并加盖单位印章。

3.承德晟杰建筑安装工程有限公司

出借建筑企业资质证书给个人（董艳国）使用。

4.董艳国

违法承揽建设工程；在涉事建筑建设过程中未按工程设计图纸施工。

5.隆化县工程建设监理有限公司

总监理工程师史景礼未到现场，未按要求履行监理职责；违规在竣工验收合格报告上签字盖章。

（三）涉事建筑装修改建相关单位

1.杨凤先

违法承揽内装修改建工程。所施工的疏散走道的隔墙不符合规范要求，房间隔墙未按规范要求砌筑到位。

2.周国民

违法承揽电气线路改造工程，无电工操作资格证书进行电气线路改造作业。所选用的配电箱断路器选型错误，配电线路未按要求设置保护地线。吊顶内连接导线未设置接线盒，导线连接不符合规范要求。所安装的插座进线无保护地线，插座回路未安装剩余电流保护器。

3.承德普广消防安全工程有限公司

冒用北京建都设计研究院有限责任公司资质并伪造该单位公章，出具虚假设计文件。冒用承德市亿人装饰工程有限公司资质并伪造该单位公章，承揽装修改建工程，伪造虚假竣工验收报告。伪造建设工程规划许可证。

（四）其他相关单位

1.苏新春

伪造河北京港消防技术检测服务有限公司印章和注册消防工程师印章用于出具消防设施检测报告；伪造河北和祥消防安全检测技术服务有限公司印章与国恩老年公寓签订合同，开展维保活动。苏新春作为项目负责人无注册消防工程师资格，雇用无资格人员开展消防设施维保工作，未能保持自动喷水灭火系统完好有效。

2.河北储联技术鉴定服务有限公司

该公司不具备房屋建筑质量鉴定资质。鉴定人员杨宗慧未到现场开展鉴定活动但在鉴定报告上签字。未对涉事建筑进行全面检验、检测，出具了建筑物安全设施、设备和使用功能能够满足养老服务正常使用的失实鉴定结论。

3.承德市技术鉴定检验协会

违法发放鉴定资质。

4.隆化县壹钞五金电料水暖批发店

销售不合格电线；违规组装销售移动插排，插排软缆的类型和导线数不符合要求。

5.廊坊新帅线缆有限公司

生产、销售质量不合格产品。

6.廊坊市德康养老评估服务中心

在国恩老年公寓评估过程中，启用非中标文件中拟投入人员组成评估小组进行评估工作，小组成员不具备消防安全、社会工作、食品等相关专业背景。

7.河北嘉格工程项目管理有限公司

评估项目招标过程中擅自降低投标单位人员资格及专业背景要求，仅要求投标单位的评估小组成员具有养老护理和医疗专业背景。评标专家审核过程中擅自降低响应文件中投标单位的评估小组成员职称要求，仅要求持有职业能力鉴定证书。投标单位（廊坊市德康养老评估服务中心）响应文件中总体实施方案、项目管理措施、项目进度计划保证措施等内容与《承德市2022年度养老机构星级评定项目》要求完全无关，评标专家依然确定其为中标单位。

四、地方党委政府及有关部门主要问题和责任

（一）住房城乡建设部门

1.隆化县住房和城乡建设局

对县域内违法违规建设行为监管不力，未发现并查处国恩老年公寓2018年未办理施工许可证擅自对涉事建筑进行装修改建、将装修改建工程发包给无资质个人的违法行为。2020年开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不力，隆泉米业（国恩老年公寓）建设项目未列入核查范围。

2.承德市住房和城乡建设局

督促指导隆化县住建局监管违法违规建设行为不到位，对其未及时发现并依法查处国恩老年公寓2018年未办理施工许可证擅自装修改建、将装修改建工程发包给无资质个人的问题失察。督促指导隆化县开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不到位，在2020年开展的全省违规违建项目清理规范及“回头看”工作中，对隆化县未将隆泉米业（国恩老年公寓）建设项目列入核查范围问题失察。

3.河北省住房和城乡建设厅

对承德市住建局建筑市场监管业务指导不到位，对其开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不力的问题失察。

（二）自然资源和规划部门

隆化县自然资源和规划局对2020年开展违规违建项目清理规范工作台账审核把关不严，导致隆泉米业（国恩老年公寓）建设项目未列入核查范围，未纠治隆泉米业擅自改变规划用途、国恩老年公寓装修改建未取得规划许可问题。

（三）行政审批部门

隆化县数据和政务服务局资料审核把关不严，2018年审核国恩老年公寓设立许可申报资料时，承办人、审核人、审批人均未发现提供的租赁建筑房屋产权证（面积、层数）与申报建筑不符、未按规定配备专业护理人员等问题。现场核查不到位，未查验租赁建筑与申报建筑的一致性、平房区使用情况，在国恩老年公寓未批先用、实际经营大于申请规模的情况下即核发《养老机构设立许可证》。

（四）民政部门

1.隆化县民政局

行业监管不力，日常监督检查不严不实，未有效督促国恩老年公寓建立健全并落实相关安全责任制度，未及时消除火灾隐患，历次检查均未发现国恩老年公寓养老护理员配比不合理、雇用无证电工上岗、未按要求配备紧急呼叫装置等问题。专项排查整治不力，在落实养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理中，未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料、未建立健全并落实相关安全责任制度等问题。对消防控制室值班人员无证上岗行为，未认定为重大事故隐患]并督促整改。监管力量配置不规范，未按要求组织养老机构监督检查人员检查和执法能力年度培训，安排无执法资格人员开展执法检查。

2.承德市民政局

组织开展养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理不到位，对省督导组反馈的重大事故隐患排查整治不彻底，对隆化县民政局专项排查整治不力等问题失察；贯彻落实上级部署不到位，未有效督促隆化县民政局履行行业监管职责，对其历次检查均未发现国恩老年公寓养老护理员配比不合理、雇用无证电工上岗、未按要求配备紧急呼叫装置等问题失管失察。

3.河北省民政厅

指导承德市民政局履行行业监管职责不到位，对其组织开展养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理不到位等问题失察。

（五）消防部门

1.隆化县消防救援大队

消防设计和竣工验收消防备案抽查把关不严，2018年对国恩老年公寓消防设计和竣工验收消防备案抽查中，未发现建筑屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、隔墙耐火极限不符合要求等问题，即出具了消防设计、竣工验收消防备案合格意见。消防监督检查不力，2018年以来，多次对国恩老年公寓开展消防监督检查，均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符等问题；对发现的消防控制室值班人员无证上岗问题未依法责令改正，对电气线路私拉乱接问题未督促整改到位；专项排查治理不力，在易燃可燃保温材料专项行动中未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患；对消防检测、维保服务从业活动监管不严，对维保人员未取得相关资格从事消防设施维修保养工作问题失察。

2.承德市消防救援支队

组织易燃可燃保温材料专项排查治理工作不到位，对隆化县消防救援大队未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患失管失察。对隆化县消防救援大队指导监督不到位，对其多次检查国恩老年公寓均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符，以及消防控制室值班人员无证上岗未依法责令改正等问题失察。

3.河北省消防救援总队

对承德市消防救援支队指导监督不到位，对其组织开展易燃可燃保温材料专项行动、指导监督隆化县消防救援大队开展防火监督检查不到位等问题失察。

（六）市场监督管理部门

1.隆化县市场监督管理局

对辖区内不合格产品日常巡查检查不力，未发现并查处壹钞五金店违规组装销售不合格移动插排的行为；落实省、市市场监督管理局“非标”电线电缆排查工作不力，未采取有效措施对辖区内电线电缆流通环节开展全面风险隐患排查，未发现并查处壹钞五金店违规销售不合格电线的行为。

2.承德市市场监督管理局

督促指导隆化县市场监管局开展“非标”电线电缆排查、不合格产品查处工作不到位，对其未发现并查处壹钞五金店违规销售不合格电线、组装移动插排的问题失察。

（七）地方党委政府

1.安州街道党工委、办事处

班子成员职责不明确；组织开展火灾隐患排查整治不力，将应由街道办事处履行的消防安全职责部署村委会落实；落实属地消防安全和养老服务职责不力，从未对国恩老年公寓开展检查；违规违建项目清理规范“回头看”工作部署开展不力，漏排隆泉米业（国恩老年公寓）项目，未发现并纠治隆泉米业擅自改变规划用途、国恩老年公寓装修改建未取得施工和规划许可问题。

2.隆化县委、县政府

养老服务行业安全发展理念不牢，对省委省政府全面加强安全防范的决策部署落实不力，未统筹好发展与安全的关系，在发展养老服务产业过程中，对存在的安全风险研判不足，防范化解重大风险的意识有差距；未及时厘清安州街道属地管辖权限，对安州街道2018年3月26日报请的“厘清安州街道与隆化镇行政区划和职责”事项协调解决不力，至2021年5月前国恩老年公寓属地监管职责不清；履行属地管理责任不力，未有效督促有关部门和街道履行养老服务、消防安全、规划和建设等监管职责，对国恩老年公寓监管末端落实不到位的问题失管失察；违规违建项目清理规范和“回头看”工作开展不力，对相关单位漏排隆泉米业（国恩老年公寓）项目违规违建情况失察。2005年至2007年期间，为支持县农业龙头企业隆泉米业技改扩能项目建设，县政府要求项目抓紧上马、尽早达产，对于隆泉米业未办理土地、规划、建设等手续提前开工建设的问题，要求原县国土资源局、建设局准许其先建后批、边建边批，补办审批手续，并要求相关部门对违法行为不予行政处罚。

3.承德市委、市政府

贯彻落实上级决策部署不到位，未有效督促指导隆化县严格落实属地安全管理责任，对相关部门未认真落实养老机构安全管理职责的问题失察；对市住建局、隆化县违规违建项目清理规范工作不到位问题失察。

五、对有关单位及责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施及移送人员

隆化县国恩老年公寓负责人杨国恩、其子杨光、其妻张淑兰，为国恩老年公寓提供消防维保服务的苏新春、苏平军，为苏新春制作假章的杨梦达、吴迪，国恩老年公寓装修改建项目施工人员周国民、杨凤先，承德普广消防安全工程有限公司法定代表人葛永强、股东王伟，承德普广消防公司隆化分公司时任负责人林权，廊坊新帅线缆有限公司法定代表人贾合营、生产负责人张金旺、销售人员贾俊磊，壹钞五金店实际经营者申博超，河北储联技术鉴定服务有限公司法定代表人王军以及参与鉴定活动的杨宗慧、陈建新、肖树清、孙景国等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关，其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人被取保候审。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的45名公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交河北省纪委监委承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故追责问责审查调查组。

（三）对涉事单位和人员的行政处罚建议

对隆化县国恩老年公寓、承德普广消防安全工程有限公司、隆化县壹钞五金电料水暖批发店、承德隆泉米业有限责任公司、河北嘉格工程项目管理有限公司、承德市技术鉴定检验协会、河北储联技术鉴定服务有限公司、隆化县方圆建筑设计有限公司、承德晟杰建筑安装工程有限公司、隆化县工程建设监理有限公司等10家单位及有关人员存在的违法违规问题，建议由承德市政府组织有关部门依法依规处理；对廊坊新帅线缆有限公司存在的违法违规问题，建议由廊坊市政府组织有关部门依法依规处理。

（四）其他处理意见

1.建议承德市政府组织有关部门对参与国恩老年公寓消防设施维保检测、养老机构等级评定，隆泉米业土地使用、项目建设中存在的违规问题另案调查处理。

2.建议隆化县委、县政府分别向承德市委、市政府做出深刻检查；建议承德市委、市政府分别向河北省委、省政府做出深刻检查。