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法律顾问：张友全律师
正文：
一、黑龙江省火电第一工程有限公司5.27人身伤亡事故调查报告书
5月27日7时10分，黑龙江省火电第一工程有限公司（以下简称黑火一公司）工作负责人张某某到大连开发区热电厂（以下简称大开厂）集控室履行门禁手续，9时0分，张某某带领工作班成员王某某（死者），董某等4人进入配电室，进行6KV厂用2A段母线高压绝缘试验工作。9时22分，高压绝保试验结束，张某某安排王某某恢复6KV厂用2B母线PT盘柜处。9时39分，黑火一公司王某某穿越安全警示隔离带进入运行的6KV厂用2B段母线开关柜后面，9时59分54秒，黑火一公司工作人员董某在6KV厂用2A段母线附近听到疑似放电声，立刻跑到6KV厂用2B段母线柜后面，发现王某某倒在6KV厂用2B母线PT盘柜处。事故发生后黑火一公司工作人员董某立刻拨打120急救电话，本单位电气二次班陈某闻声立刻就地紧急救护。 大开厂相关人员接到报告后立刻赶赴现场。安监部主任立即汇报地方及上级主管部门，10时10分，报告大连市安监局应急中心，10时30分，报告国电电力安全生产部；10时35分，报告东北能监局应急中心，10时20分左右，救护车到达现场，10时35分，伤者被送入大连开发区医院抢救，11时05分，抢救无效死亡。三、事故原因分析（包括直接原因，间接原因，扩大原因）：事故发生后，对事故开展全面调查，通过现场勘察取证，查阅相关技术资料，检查安全防护措施，询问相关人员，确认事故原因如下:黑火一公司工人王某某私自穿越工作区域安全警示隔离带，进入运行母线区域，打开运行母线电压互感器配电间隔后下柜门，误触碰带电端子，该人员安全意识淡薄，自我保护意识极差，严重违反安全规程规定，私自穿越安全警示隔离带，私自扩大工作范围是造成这次事故的直接原因。①黑火一公司工人未认证履行双方安全管理协议规定，安排没有电工证的人员从事电气配电拆接线工作，是造成本次事故的间接原因之一。②黑火一公司内部安全管理松懈，工作负责人张某某违反安全规程，没有履行现场作业监护职责，安排王某某单独从事电气配电接线工作，是造成本次事故的间接原因之二。③大开厂安全生产的主体责任缺位，“管生产必须管安全”流于形式，对外包单位现场作业没有做到全过程监护。违反上级公司外包工程安全管理规定，授权外包单位人员工作负责人资质，对外包工程作业人员资质管理不严格，电气检修现场没有真正做到持证作业，存在无证作业行为，反违章力度不够，电气检修人员，外包人员随意穿越安全围栏等习惯性违章时有发生，是造成本次事故的间接原因之三。四、对事故的责任分析和对责任人的处理意见（本公众号略）（1）安全生产责任制落实不到位。安全生产的主体责任缺位。“管生产必须管安全”流于形式，对外包单位现场作业没有做到全过程监护。（2）制度不能有效执行。外包单位人员担任工作负责人，不符合上级公司外包单位安全管理规定。在6KV厂用2A段母线高压绝缘保护试验结束后，外包单位安排单人从事电气配电接线工作，未严格执行电气作业监护制，且电气作业人员没有电工证，不符合持证特种作业规定。配电接线完成后，工作人员没有及时撤离现场，且无关人员频繁进出，门禁制度形同虚设。（3）生产系统个别干部缺乏“严、细、实”工作作风，官僚主义、形式主义等“四风”问题不同程度存在。突出表现在不能俯下身子，埋头苦干，靠布置，听汇报多，深入现场、解决问题少。个别员工缺乏主人翁意识，片面强调班组人员少，现场作业面大，监护难度大，存在怕担责任的畏难情绪。（4）对外包工程作业人员资质管理不严格。电气检修现场没有真正做到持证作业，存在无证作业行为。（5）检修作业人员安全意识极差，随意穿越安全警示隔离带现象严重。电气检修现场安全警示隔离带形同虚设，本单位人员带头穿越，对外包人员起了严重错误引导作用。（6）外包单位内部安全管理不严谨。不认真落实工作负责人现场监护制度。现场作业风险分析预控不足。没有对作业场所、作业环境进行有效分析，没有辨识出可能产生触电的风险点盲目作业。（7）安全重点区域安防监控存在盲区。电气配电室视频监控没有全覆盖，给事故调查带来障碍。（还包括从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出的整改建议，以及对国家有关部门在制定政策和法规规章及标准等方面提出的建议）：（1）全面落实安全生产责任制。本着“管生产必须管安全”的原则，落实安全生产主体责任，建立2号机组A级检修及改造现场安全管理员监督巡视制度，将检修现场划分为38个区域，生产系统管理及以上人员专职负责，落实安全管理和质量监督责任。制作检修现场安全管理员监督巡视检查卡，明确检查内容，及时发现消除安全隐患，严防死守，确保检修现场作业安全。（2）严格落实安全管理制度。立即终止外包单位所有工作负责人资质，A级检修，技改现场所有工作负责人全部由本单位员工担任。坚决禁止无票作业，无票操作；严肃工作负责人旁站制，操作监护制。工作负责人不在现场，工作班成员不得作业；操作监护人不在现场，操作人不得操作。特种作业不持证禁止作业，严格审核外包人员持证情况，随时发布外包人员工种信息，工作负责人，工作票签发人严格审核把关，严禁无证人员从事电气配电接线作业，严禁随意穿越安全警示隔离带；对电气配电室及间隔，网控继电器室，电子间等重要区域检修作业，必须采取安全围栏全封闭隔离，严厉查处“三违”行为，强化制度刚性，形成不敢违章、不能违章、不想违章的良好氛围。重新完善门禁管理制度，严把入口关，杜绝无关人员进入。（3）进一步强化外包工程安全管理。严格执行“两表一卡”，现场所有检修作业立即停工整顿，对有所外包单位人员重新进行资质审查，特殊工种人员重新备案，所有外包人员重新进行安全规程考试，全面检查外包单位劳动防护与职业健康防护用品发放、佩戴情况，各检修班组重新对外包单位进行安全交底，重新履行开工许可程序，许可程序不全，不得开工。所有检修人员在进入现场作业或操作前，工作负责人必须进行安全交底，工作组成员逐一签字确认；监督外包单位内部安全管理是否符合要求，要求外包单位配齐配强安全监督人员，黑火一公司已经设立项目部安全员一名，设立汽机、锅炉、电气热工专业专职安全员各一名。要求外包每名工作组成员必须针对个人所承担的工作内容，进行安全风险分析，辨识作业现场风险点，认真填写安全风险告知单，落实预控措施，将农民工纳入重点管理对象，农民工必须在技工监护下作业，严禁农民工单独作业，一经发现农民工单独作业立即制止并严肃考核，确保作业人身安全。（4）进一步端正工作态度。部门负责人勇于担当，切实履行第一责任人的义务，始终把安全工作当做头等大事来抓，加强自身安全管理标准制度学习，带着大脑进现场，发现问题，解决问题。（5）以防止人身事故为重点，深入开展安全生产大检查活动。进一步查思想，各级人员是否落实班前会，班后会及安全活动日，安全活动中是否踊跃发言讨论、互相促进、提高安全意识。生产各级人员是否掌握国家、地方及两级公司安全工作会议精神，各级人员是否掌握安全生产责任标准，是否牢固树立“安全红线意识”，是否做到了“三不伤害”。查制度，是否建立有效规程制度并发布实施，以便于各级人员查阅学习。安全生产管理标准制度是否适用当前生产需要。巡回检查、定期试验、堆取煤、汽车返煤等管理规定是否有效。查措施，是否制定了两措计划并实施，“两票”是否按规定开展危险点辨识预控，现场作业安全措施和技术措施是否有效落实，查违章，员工是否清楚哪些行为属于指挥性违章、哪些行为属于作业违章，哪些设施属于装置性违章，违章是否有人制止考核，现场违章是否得到有效控制。查隐患和漏洞，认真对照集团公司二十五项反事故措施，查人身安全防护设施是否存在隐患和漏洞，是否及时采取措施消除。对安全大检查工作开展不力的部门和个人，要严肃问责；对因安全大检查开展不力导致事故发生的，要严肃追责考核。（6）建立反违章奖惩并重机智。在全厂范围内开展“反违章保安全”活动，充分发挥现场人员“随手拍”的作用，有奖有罚，形成人人抓违章，人人怕违章的高压态势。（7）立即开展生产重要场所安防监控排查完善工作。本着“全覆盖，无死角”的原则，对配电室、电子间、网控继电器室等重点场所安防监控系统进行全面排查完善，确保重点场所始终在有效监控状态。（8）强化应急响应工作。在可能发生火灾、爆炸、触电、高空坠落、中毒、窒息等高危场所作业，作业单位必须制定应急演练方案；项目管理部门认真审核无误，报送厂部批准后实施，并做好演练评估总结。加强企业对外信息发布管理，各级管理人员要认真学习综合应急预案信息发布规定，并严格遵守。
张家港永兴热电1.29高压电触电1人死亡事故调查报告
2017年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：1.永兴热电公司成立于2004年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10KV开关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于2016年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号T320924199102226111，有效期至2022年5月。4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。（1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。2016年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于2016年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订2017度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。 尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。 2017年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入年度设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。三、宁夏能源铝业临河发电分公司“8.25”人身轻伤及机组跳闸事故调查报告
1．事件名称: 6kV 1A段工作电源进线开关（1BBA02）弧光短路致两人受伤，1号机组停运事件。
2．发生时间:2017年 08 月 25 日 15 时 49 分
3. 事件描述
3.1事件发生前状态：2017年8月25日14:36临河1号机组启动过程中，负荷54MW暖机，厂用电由启备变接带；2号机组正常运行，负荷300MW，厂用电自带；3号机组正常运行，负荷169MW，厂用电自带；启备变作为2号、3号机组备用电源。
3.2事件经过
3.2.1 两名人员受伤，1号机组跳闸过程：
8月25日14:36临河1号机组并网带初负荷54MW暖机，15:40 值长安排电气值班员常XX、王XX将6kV1A、1B段工作电源进线开关由冷备转热备。15:49 常XX、王XX操作6kV1A段工作电源进线开关（1BBA02）从试验位置至工作位置过程中，该开关上下触头均发生三相弧光短路造成两人受伤，1号机组跳闸。15:49:42:155 1号高厂变A分支速断保护动作、15:49:42:939 1号高厂变A分支复压过流保护动作后故障未切除（开关本体故障无法切除），15:49:43:079高压侧复压过流保护出口动作于全停，1号发电机跳闸、汽轮机跳闸、锅炉MFT动作。1BBA02开关弧光短路造成6kV 1A段母线备用分支接地，15:49:45:385启备变低压侧A分支零序保护动作出口，跳开启备变高低压侧开关，6kV1A、1B段母线失电。
15:49 直流润滑油泵、直流密封油泵联启正常；空压机房MCC失电，空压机全部跳闸,输煤系统程控失电，脱硫6kV A段母线失电。15:50 1号机组柴油发电机联启正常，保安PC 1A、1B段母线带电正常，交流润滑油泵、交流密封油泵联启正常，15:51打开真空破坏阀。15:54汽轮机转速1900rpm，1A顶轴油泵联启正常。16:41 1号汽轮机转速到零，盘车投运正常。
3.2.2 后续处理:
8月25日16:01 恢复空压机房MCC供电，就地启动6号、7号、8号、9号空压机运行正常；16:08退出2号机AGC，降负荷至170MW；3号机联系铝厂降负荷至120MW；16:10恢复输煤程控供电，2号、3号炉恢复上煤；16:41将01号启备变转检修；19:50将1号发变组转检修。
8月26日00:38 1号发电机开始二氧化碳置换氢气；02:00 将1号机6kV A、B段备用分支进线软连接拆除,加装绝缘隔板，清理封闭母线，测01号启备变绝缘合格，03:42 将01号启备变由检修转运行，恢复启备变作为2号、3号机组热备用电源；05:58加装2号机保安PC B段至1号机保安PC A段临时电源线，作为1号机组应急备用电源。
3.3原因分析
3.3.1直接原因：临河分公司1号机组6kV配电室1A母线工作电源进线开关B相真空包泄漏，人员操作送电时，开关由冷备转热备过程中发生B相真空包击穿，最终发展为三相弧光短路故障。
3.3.2间接原因：临河发电分公司未按行业标准要求的预试周期开展电气预防试验，该开关自投运以来仅在2013年3月19日进行过耐压试验，未能及时发现该开关存在问题。
3.4人身伤害和设备损坏情况：
3.4.1人身伤害情况：常XX手臂等处有约10%面积灼伤，王XX锁骨骨折。
3.4.2 1号机组6kV配电室1A段母线工作电源进线开关烧损。
1号机组6kV 1A段母线工作电源进线开关（1BBA02）下触头
1号机组6kV 1A段母线工作电源进线开关（1BBA02）本体
4.预控性分析
4.1有针对性对技术规程、技术标准进行修编，按标准要求对开关进行预防性试验。
4.2 对受故障冲击的电气设备进行全面检查、试验。
5.不符合项及纠正措施
5.1不符合项：
5.1.1临河电厂电气设备预防试验工作计划漏项，未编制完整的年度电气试验计划，本次1号机组停机检修未安排重要开关预防试验项目。
5.1.2临河电厂机组停机检修项目策划不足，立项内容未结合技术监督和行业标准要求开展有关检修试验项目。
5.1.3临河电厂电气检修工艺规程采用宁夏电网《交流高压电气设备试验规程（2010版）》规定6kV开关6年一次耐压试验，试验周期不满足电力行业标准（DL/T596）规定的1-3年要求。同时，耐压试验电压偏低，对可能暴露的绝缘薄弱部位未能及时发现。
5.1.4临河发电未能按照“举一反三”的要求开展技术监督不符合项整改。
5.2纠正措施:
5.2.1 宁夏公司应立即组织开展电气预试工作开展情况专项检查。
5.2.2 根据相关行业标准，结合现场设备实际情况制定合理的年度电气预试计划，将年度试验计划逐项分解到月度，明确责任人。
5.2.3 组织对使用的技术标准、技术规程进行修编，不得违反国家或行业标准，若标准存在冲突的情况，按最严的标准执行。
5.2.4 与制造厂配合，针对现场断路器真空包泄漏问题开展深层次分析检查，确认是否存在共性问题。
5.2.5 对历次安全检查与技术监督检查提出问题的整改引起重视，实行闭环反馈。
6.责任分析与落实：
本次事件为1号机组6kV 1A段母线工作电源进线开关真空包泄漏导致三相弧光短路故障，是由于未规范开展预防性试验耐压项目，从而未及时发现该开关真空包泄漏导致。严格按行业标准要求开展电气设备预防性试验工作，严格执行技术监督检查提出问题的整改闭环。
四、河北某发电厂“10•16”人身轻伤事故通报
2017年10月16日17时28分，某发电厂电气操作人员在8号机1A凝结泵送电过程中，因开关内有异物搭接导致开关三相短路放炮，造成1名操作人员被电弧灼伤，构成人身轻伤事故，且存在责任人隐瞒情节，造成恶劣影响。现将事故情况通报如下:
一、 事故经过
2017年10月16日16时许，某发电厂五值值长接发电部部长令，8号机组做启动准备。值长向单元长下令8号机1A凝结泵等电气开关送电。电气班长张某接到设备送电通知票后，安排李某、赵某（伤者）准备电气操作票，由协作值长蔡某作为第二监护人。
17时28分，赵某（操作人、伤者）、李某（监护人）操作至1A凝结泵（6kVⅢA段68号）开关时，开关短路弧光放电导致赵某被电弧灼伤。李某立即返回控制室向值长汇报，第二监护人蔡某在就地看护伤者。值长立即拨打120并通知医务室赶往现场救治伤员，并汇报某发电厂领导及各部门负责人。某发电厂利用厂内车辆将伤者送往市医院就诊。经诊断，伤者双手背二度烧伤，正面部轻度烧伤（从前额到下颌部），构成轻伤。
18时30分左右某发电厂向区域公司总值班室和安全生产部汇报了相关情况。
二、原因分析
（一）技术原因分析
事故发生后，区域公司安全生产部、某发电厂以及设备厂家人员共同对开关进行检查。
1.核查保护动作情况与现场实际跳闸开关及保护报文一致，无零序电流及零序电压产生，故障波形符合三相短路特征。
2.检查发现6kVⅢA段68号开关整体变色，负荷侧三相动触头未见灼伤痕迹，电源侧开关三相动触头触指有灼伤熔焊迹象，分合闸绝缘拉杆与真空泡上部垂直连杆拐角连接处熔焊断裂，放电痕迹最为明显，判断故障点在垂直连杆拐角连接处。
3.通过对开关、柜体、地刀的全面检查并查阅了电机电流趋势，认定故障原因为垂直连杆拐角连接处存在异物搭接造成三相短路。但当场未发现可能造成短路的异物。
（二）人为原因分析
1.经查，故障开关在事故前最后一次操作是2017年10月8日由电气运行人员张某某、李某某、王某三人完成。当时开关清扫检修工作结束，张某某、李某某、王某负责开关安全措施恢复，操作人为张某某、监护人为李某某、第二监护人为王某。按照设备停电通知票将开关送至“试验”位（操作票编号：1-3-201710036）。在工作现场，操作人张某某每次操作完毕后均将摇把交给王某。根据调查确认，王某在本次操作过程中始终负责摇把的使用保管，是将摇把遗留在68号开关本体上的直接责任人。
2.经查，因8号机启动需要，运行人员从10月16日18时50分开始隔离故障点，发电部安排张某某、李某某、李某三人将故障开关由“工作”转“检修”。当操作人李某将开关拉出后移至他处时，张某某、李某某在开关柜内右下方发现一个摇把，李某某将摇把捡出并与李某某商量后，张某某将摇把放到6kVⅢB段开关室工具柜内，隐瞒了发现摇把的重要情节，未向事故调查组汇报。在区域公司安全生产部介入调查后，某发电厂对运行、检修、试验人员进行反复调查、询问，直至10月17日20时左右，张某某、李某某交代了10月16日隐瞒发现开关内留有摇把的情节。
3. 经检查操作摇把通体烧黑，塑料手柄融化，有明显放电痕迹，经过与就地的实际对比，具备造成开关三相短路的条件，判定是由于操作摇把遗留在开关内部，直接导致了本次事故的发生。
三、责任认定
（1）张某某作为第二监护人，未履行监护人职责，在10月8日的操作过程中，未提醒操作人按照电气操作票中“操作前核实所要操作开关（刀闸）目前状态”、“操作后将摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的项目要求严格执行。监护人违章参与操作，负责操作摇把的递、取，是将摇把遗留在68号开关本体上的直接责任人，且存在隐瞒情节。经过事故调查、分析，认定张某某对本次事故负有主要责任。
（2）李某某作为监护人，在10月8日操作过程中，未履行监护人职责，操作前未组织开展“三讲一落实”，未提醒操作人按照电气操作票中“操作前核实所要操作开关（刀闸）目前状态”、“操作后将摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的项目要求严格执行。且存在隐瞒情节，对本次事故负有次要责任。
（3）某作为操作人，在10月8日操作过程中，违反两票管理标准，在未按照 “操作前核实所要操作开关（刀闸）目前状态”、“操作后将摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的操作项目执行，对本次事故负有次要责任。
四、暴露问题
（一）某发电厂对十九大保电工作极端重要性认识不足，对集团公司、区域公司保电要求、措施落实不到位、打折扣，未贯彻落实十九大期间减少不必要操作的工作要求，人为了增加安全风险。在进行重大操作时，对提高监护等级的要求不落实，仅增加1名电气班长，且监护责任不明确，监护人员带头违章，现场监护形同虚设。
（二）反违章管理流于形式。对“杜绝违章”以及“安全为了谁”大讨论活动开展不深入，现场违章行为多发、频发，没有形成“人人反违章”和“我要安全”的良好氛围，反违章管理工作严重缺位,安全管理基础薄弱。
（三）两票管理长期存在漏洞。某发电厂电气标准操作票中缺少“检查开关外部无异物”检查项目。张某某等3人未执行《电气倒闸操作前检查项目表》中“是否核实所要操作开关（刀闸）目前状态”以及《电气倒闸操作后应完成的工作表》中“摘下的安全标志牌、使用的安全工器具放回原存放地点”的要求。在事故调查中还发现在进行开关高压试验过程中存在无票作业行为。
（四）运行（试验）工器具管理混乱。某发电厂未认真吸取 “1·16”误操作、“5·24”人身严重未遂事故教训，隐患排查不到位，电气操作工器具管理长期存在漏洞，发电部在2016年8月份已制定了电气工器具管理规定，要求“每次操作完毕后，将电气工器具放回原位，并按值交接”，但长期以来各值均未按规定执行，发电部对制度执行情况没有监督落实，管理制度形同虚设，监督执行不到位，有章不循情况严重。
（五）“三讲一落实”开展不到位。电气操作前监护人均未组织开展“三讲一落实”，电气操作票危险点分析针对性不强，操作前没有对设备外观进行认真检查，电气防误措施落实不到位。
（六）事故现场未进行及时保护。某发电厂在事故发生后未派专人严密保护事故现场，在事故现场进行变更时，未进行详细记录、检查，造成事故现场遭到破坏，影响了事故调查。
五、工作要求
（一）各企业要严格按照《关于开展“人人查隐患”活动 做好近期安全生产工作的通知》（区域公司生〔2017〕103号）要求，领导干部带头，充分发动员工排查身边的隐患，结合“二十五项反措”及各类规程，查找技术管理、设备管理上的漏洞，不能只查摆在“眼前的”和“明面上”的问题。针对排查发现的隐患要认真开展分析，找出规律和主客观因素，整改要“刨地三尺”、“斩草除根”，避免重复发生。
（二）各企业要深刻吸取 “1·16”误操作、“5·24”人身未遂以及某发电厂“10·16”人身轻伤等事件、事故教训，深刻理解“违章就是事故”的含义，对反违章工作要真抓真管、敢抓敢管，以“三铁”反“三违”，领导干部带头抓违章，各部门、各班组要学制度、守规矩，坚决惩处违章行为责任人。基层企业如被上级公司检查发现严重违章行为，将严肃问责企业主要负责人。
（三）各企业要进一步完善两票管理标准和防误操作实施细则，严格执行《关于进一步加强运行工器具管理要求的通知》（安生部〔2017〕180号）要求，按照设备台账标准对工器具进行管理，并严格执行交接班制度。
（四）各企业在重大操作时，按照有关规定提高现场监护等级，提级监护人员必须职责明确，严格履行监护职责和复诵制要求，做好监督、指导工作，不得参加现场作业。
（五）各企业要完善重要生产现场尤其是配电室内的视频监控系统，能够随时监控现场操作情况，发现问题要及时制止并纠正。
（六）在发生事故后，各企业要第一时间对事故现场进行保护，及时进行隔离和警戒，必须对现场设备进行变更前，应征得安监部门同意。安监部门在变更前要进行详细记录，保留现场第一手资料。
（七）各企业要深刻吸取“5·24”、“10·16”事故教训，对隐瞒事故真相、阻碍事故调查的责任人依法依规追究责任，从严、从重进行处理。
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【给领导们的话】运行人员的水平高低就体现在异常事故处理判断准确丶果断丶及时，正常调整时参数协调丶经济丶稳定，这些可不是什么培训丶管理丶监督出来的。电厂煤电倒挂，亏损严重，机组检修，运行成本压缩严重，效益差人机因素叠加其中事故严重增加！某些电厂平时对运行不闻不问，一出事运行就是老背锅，这样的管理模式怎么让运行兄弟爱岗敬业？一旦出事拘留的应该是领导！不能出事都是安全员背锅，领导就是罚款！最多降职！当下某些电厂早就忘了企业该有的社会属性了!都是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。电厂安全生产的顾虑，我包了！
守住底线，不踩红线！
无数事故已证实!当你铤而走险……
