天津晨风正扬劳务服务有限公司“5.02”车辆伤害事故调查报告

2024年5月2日，天津晨风正扬劳务服务有限公司装载机司机杨某春在宁夏宇光能源实业有限公司（以下简称宇光公司）焦棚装焦炭过程中造成1人死亡，直接经济损失136万元（不含事故罚款）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，由宁夏中卫工业园区管委会牵头，会同市应急管理局、沙坡头区检察院、市公安局工业园区分局、园区纪工委、园区工会工作委员会组成事故调查组，对该起事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和人员基本情况

（一）事故相关单位

1.宁夏宇光能源实业有限公司，法定代表人：鹿某芬，总经理：李某，统一社会信用代码：91640500554150166R，住所：宁夏回族自治区中卫市沙坡头区工业园区B4路，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：煤炭批发、零售、洗选；粗苯、焦炉煤气、煤焦油、硫磺生产、销售（试生产有效期至2020年7月11日）；焦炭生产、销售；化工产品及其他化工产品（硫酸铵）的生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2023年8月1日，取得宁夏回族自治区应急管理厅颁发的危险化学品安全生产许可证，编号：（宁）WH安许证〔2023〕000071（H₁）号，生产许可范围：粗苯、煤气（焦炉煤气）、煤焦油、硫磺。

2.宁夏伟中能源科技有限公司，法定代表人：李某，总经理：李某，统一社会信用代码：91640500MA771E4Q8U，住所：中卫市沙坡头区美利工业园精细化工区宁夏宇光能源实业有限公司厂区，企业类型：其他有限责任公司。经营范围：焦炭生产、销售；煤炭销售（合同方式经营）；机械设备租赁、销售；煤焦油、粗苯、硫酸、氢氧化钠溶液、酸式硫酸钠、甲醇、盐酸、氨溶液（含氨＞10%）、煤气批发（合同方式经营，经营场所不储存危险化学品实物）；道路普通货物运输；仓储服务（危险化学品除外）；进出口业务（国家限制和禁止进出口的货物和技术除外）；环境保护检测、节能技术推广服务；新能源技术推广服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.天津晨风正扬劳务服务有限公司，法定代表人：王某，统一社会信用代码：91120118MA06P80C9H，住所：天津自贸试验区（中心商务区）新港1号路2429号1栋802，企业类型：有限责任公司。经营范围：一般项目为建筑工程施工；建筑工程设计；特种设备安装改造修理；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）一般项目：消防技术服务；劳务服务（不含劳务派遣）；装卸搬运；机械设备租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；机械设备销售；电子、机械设备维护（不含特种设备）；普通机械设备安装服务；园林绿化工程施工；工程管理服务；家具安装和维修服务；家用电器安装服务；承接总公司工程建设业务；土石方工程施工；物业服务评估；家政服务；消防器材销售；金属制品销售；塑料制品销售；建筑材料销售；国内货物运输代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

4.宁夏玺腾供应链管理有限公司。（以下简称玺腾公司）统一社会信用代码：91640500MACWGMQE5M，法定代表人：胡某平，注册资本：壹仟万圆整，住所：宁夏回族自治区中卫市沙坡头区工业园区B4路南侧宇光能源1#转运站101-001号、201、301，企业类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：一般项目煤炭及制品销售煤制品制造；炼焦；煤炭洗选；煤制活性炭及其他煤炭加工；石油制品销售（不含危险化学品）；石油制品制造（不含危险化学品）非金属矿及制品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售；机械设备租赁；五金产品批发，电子产品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故相关人员

1.张某山，在本次事故中死亡，生前系到宇光公司拉运焦炭司机。

2.杨某春，男，21岁，身份证号：64052220********14，天津晨风正扬劳务服务有限公司装载机司机。

（三）合同关系

2023年9月14日，宁夏玺腾供应链管理有限公司与宁夏伟中能源科技有限公司、宁夏宇光能源实业有限公司、宁夏恒顺能源科技有限公司签订加工承揽合同，宇光公司将焦化一期的煤棚、焦棚交由玺腾公司独立使用。玺腾公司对焦炭、焦粉和焦粒享有完全的所有权，并负责指挥转运和场地配煤。

2023年12月20日，宁夏宇光能源实业有限公司以宁夏伟中能源科技有限公司名义与天津晨风正扬劳务服务有限公司签订装卸承包合同，天津晨风正扬劳务服务有限公司负责装焦炭、卸煤、清理车厢底、煤炭及积垛、售煤坑上煤、筛分、煤炭混配等工作。

2023年11月7日，杨某春取得广东省建培人才服务中心颁发的装载机操作合格证。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年5月2日23时许，张某山将半挂车停放在宇光公司厂区东磅房北侧内空车区域等待装焦炭。等待期间，张某山下车离开空车区域找焦场管理员对票，催促先给自己装车，孙某财告知张某山需要按顺序装车，随后张某山回到车上等待。

23时20分许，焦场管理员李某虎使用对讲机通知装载机驾驶员杨某春驾驶装载机到焦棚等待装焦炭，并告知杨某春大约有20多辆半挂车，装车时会用对讲机通知。随即杨某春驾驶电动装载机从煤棚到焦棚。23时31分10秒（此为监控视频时间，下同），李某虎骑电动车和孙某财一起到达焦棚。23时32分11秒，杨某春驾驶装载机从焦棚南门口向东磅房门口空载半挂车区域驶去，查看有多少车辆需要装运焦炭。23时32分27秒，张某山从装载机左侧后方找从装载机右侧后方走来的孙某财对票。23时32分44秒，杨某春倒车时将正在对票的张某山和孙某财撞倒，并压至装载机底部。

（二）事故救援及现场处置情况

23时32分47秒至23时33分10秒，后方半挂车辆司机鸣笛示意，空载区半挂车司机看到张某山和孙某财被撞倒后，立即跑上前向杨某春呼喊并招手示意停车，并跑到车前救人。杨某平春看到左前方货车司机招手后立即停车，然后看到孙某财从装载机前面车底爬出后，立即跳下车查看情况，看到张某山躺在装载机前轮铲斗下面。焦场管理员李某虎跑到现场后，立即拨打了120急救中心电话求救，20多分钟后120急救人员到达现场，经急救人员诊断张某山已死亡。24时30分许,市公安局工业园区分局民警赶到事发现场,对相关人员进行问询，并对事故现场进行警戒并勘验。

（三）善后处理情况

2024年5月4日，宁夏中卫工业园区管委会人民调解委员会调解天津晨风正扬劳务服务有限公司、杨某春与死者张某山家属达成死亡补偿协议，由家属对死者进行了安葬。

三、事故现场勘查及技术分析

（一）事故现场勘查情况

1.肇事车辆情况。天津晨风正扬劳务服务有限公司14#电动装载机生产单位为徐工集团工程机械股份有限公司，产品型号：XC968-EV，灯光正常。

2.宁夏宇光公司焦棚南门至东物流门磅房间夜间照明光线不良，能见度较低，东物流门磅房道路上未设置交通标志。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

结合现场视频及相关人员笔录分析，认为杨某春驾驶装载机倒车时对后方情况观察不周、死者张某山违规穿越作业区域是导致本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.天津晨风正扬劳务服务有限公司对装载机的管理不规范，装载机现场作业时未安排安全管理人员监管；未与在同一作业区域内的天津晨风正扬劳务服务有限公司签订安全生产管理协议。

2.宁夏宇光能源实业有限公司对承包商管理不严，焦棚东南门至东物流门磅房夜间照明光线不良、道路上未设置交通标志。

3.宁夏玺腾供应链管理有限公司对进入焦棚作业区域的车辆和人员管理不到位，对擅自进入作业区域的人员未及时制止；未与在同一作业区域内的天津晨风正扬劳务服务有限公司签订安全生产管理协议。

（三）事故性质

经调查认定，天津晨风正扬劳务服务有限公司“5.02”车辆伤害事故是一起一般车辆伤害责任事故。

五、事故责任的认定及对事故单位及人员的处理建议

（一）事故责任单位

1.天津晨风正扬劳务服务有限公司。装载机司机在焦棚作业时未指定专职安全生产管理人员进行安全监督。对装载机司机管理不到位，造成杨某春驾驶装载机离开作业区域。对装载机管理不规范，未要求装载机司机填写交接班记录。对此次事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第2.0.7条、第2.0.9条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款及《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部14号令）第十四条第（二）款的规定，建议对该公司处以人民币50万元的罚款。

2.宁夏玺腾供应链管理有限公司。对进入焦棚的车辆和人员管理不到位，对擅自进入作业区域的张某山未进行制止，对杨某春驾驶装载机离开工作区域未进行制止，未与同一作业区域内的天津晨风正扬劳务服务有限公司签订安全生产管理协议，且未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条、《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》（GB4387-2008）第6.4.11条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议对该公司处以人民币4.9万元的罚款。

3.宁夏宇光能源实业有限公司。承包商监管不到位，对玺腾公司和晨风正扬公司未签订安全生产管理协议失察。焦棚东南门口上方和东物流门磅房门口设置了夜间照明设施，但夜间照明光线不良。道路上未设置交通标志。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）、（三）款、《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》（GB4387-2008）第6.1.3条、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第2.0.10条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对该公司上述两条违法行为共计处以人民币4万元的罚款。

（二）事故责任人员

1.免予追究责任人员

（1）张某山，作为宁夏玺腾供应链管理有限公司焦炭拉运司机，安全意识淡薄，不遵守焦场管理规定，擅自进入装车作业现场被装载机碾压致死。对此次事故的发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.追究刑事责任人员

（2）杨某春，作为天津晨风正扬劳务服务有限公司14#电动装载机驾驶员，在倒车时未认真观察车辆后方情况，是导致此次事故发生的直接责任人，对此次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》（GB4387-2008）第6.4.11条、《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第2.0.4条、第2.0.7条、第5.2.3条的规定，其行为涉嫌触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

3.行政处罚责任人员

（3）李某，作为宁夏宇光能源实业有限公司总经理，督促，检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，建议对其处以人民币4万元罚款的行政处罚。

（4）张某，作为天津晨风正扬劳务服务有限公司总经理、西北区域负责人，未与宁夏玺腾供应链管理有限公司签订安全生产管理协议，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。事故发生后，未向园区管委会报告事故相关情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）款、第四十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，共计人民币3.6万元罚款的行政处罚。

（5）庞某，作为宁夏玺腾供应链管理有限公司生产副总经理，未安排本公司与天津晨风正扬劳务服务有限公司签订安全生产管理协议，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议对其处以人民币9000元罚款的行政处罚。

（6）郑某，作为宁夏宇光能源实业有限公司生产厂长，对承包商玺腾公司和晨风正扬公司未签订安全生产管理协议失察，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，建议对其处以人民币8000元罚款的行政处罚。

（7）孙某财，作为宁夏玺腾供应链管理有限公司焦厂管理员。对杨平春驾驶装载机离开工作区域未进行制止，其行为违反了《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》（GB4387-2008）第6.4.11条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议对其处以人民币2000元罚款的行政处罚。

（8）李某虎，作为宁夏玺腾供应链管理有限公司焦厂管理员。对杨平春驾驶装载机离开工作区域未进行制止，其行为违反了《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》（GB4387-2008）第6.4.11条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议对其处以人民币2000元罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

1.天津晨风正扬劳务服务有限公司。一是配备专职或兼职安全管理人员，对焦棚作业区域内的安全生产工作进行监督管理。二是加强从业人员安全培训教育。定期对公司员工进行安全教育培训和考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和岗位安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是强化事故信息报送工作。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告。单位负责人接报后，应当立即向安全生产监督管理部门报告事故相关情况，避免造成事故迟报。

2.宁夏玺腾供应链管理有限公司。一是与天津晨风正扬劳务服务有限公司签订安全生产管理协议，明确双方在同一交叉作业区域内的安全管理职责。二是加强从业人员安全培训教育。保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和岗位安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是加强对入场车辆和人员的安全管理，对入场车辆和人员进行安全告知并派专人进行现场监管。

3.宁夏宇光能源实业有限公司。一是加强对承包商的管理，加大对玺腾公司和晨风正扬公司的检查力度，及时消除承包商的安全隐患问题。二是督促承包商玺腾公司和晨风正扬公司签订安全生产管理协议，明确双方的安全管理职责，督促双方按照安全管理职责开展安全生产工作。三是增加焦棚及附近照明设施，增加照明亮度，保证车辆驾驶员夜间能看清楚路面情况。四是在焦棚区域划分人车分离道路、设置交通信号标志，规范厂区内行车安全。

天津晨风正扬劳务服务有限公司“5.02”车辆伤害事故调查组

2024年7月4日