2025 年 9 月 4 日，上海市崇明区江南造船（集团）有限责任公司发生一起较大中毒和窒息事故，导致 3 名作业人员死亡，直接经济损失约 578 万元。

经调查认定，上海崇明江南造船（集团）有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故是一起因违规进入存在高浓度氮气的有限空间而导致的生产安全责任事故。

一、直接原因分析

经综合调查询问、现场勘验以及技术鉴定，认定事故发生的直接原因是在对液罐惰化作业过程中，未将4 号货舱的V6 阀门完全关闭，而至氮气进入无需惰化的 4 号货舱，作业班组长在未办理有限空间作业审批，违规]安排班组人员进入 4 号货舱作业，发生缺氧窒息事故。具体分析如下：

（一）应当关闭而未关闭的阀门致使氮气进入不应进入的舱体。调查组对 V6 阀门状态检查及现场验证，V6 阀在发生事故时处于 13.3%的开度。事故调查组委托上海化工院检测有限公司根据惰化工艺参数，结合事发当时 V6 阀门实际开度进行仿真模拟计算，持续时间 8 小时后，4 号货舱 2.9 米平台和 6.1 米平台处的氧气浓度约为 8%。现场环境对人体有窒息死亡风险。

（二）人员违规进入有限空间作业。陈冬林在安排组员进入4 号货舱作业前，知道 4 号货舱为有限空间，进入需要办理审批，但未办理审批手续。作业人员进入有限空间作业也未进行通风、检测,先后进入有限空间。

（三）人员吸入氮气窒息死亡。事故调查组委托司法鉴定科学研究院对 3 名死者进行尸表检验，均未见致命外伤痕迹；血液毒理分析亦排除毒物致死可能。1 名参与现场救援的员工在吸入舱内气体后感到身体不适，经医院检查，给予相应的吸氧、补液等治疗后该员工当日恢复出院。

二、存在的主要问题

（一）安全生产主体责任不落实。公司主要负责人和相关部门负责人未能有效履行应尽的安全生产职责，全员安全生产责任制度未落实，有限空间管理规定未执行,惰化作业未设置安全警示标识。

（二）惰化工艺安全管理不完善。企业相关管理部门未按规定做好惰化作业安全交底，各部门及人员落实工艺要求分工不明确，安全巡查有漏洞，对关键阀门管理失效。

（三）生产作业过程安全风险辨识不充分。企业对产品系泊试验存在的安全风险未从生产计划角度组织开展系统性辨识，生产与调试作业存在的交叉干涉风险管控存在漏洞，生产指挥与生产作业的信息联系不畅通，变更作业信息告知覆盖范围不全面。试航前脚手架余料清理检查确认不细致。

三、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取事故教训，优化作业流程。江南造船公司要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出来的问题，

一是要从工艺源头开展安全风险辨识，优化工法工序的操作程序，针对调试试验制定“一作业一方案”，落实评审、培训、交底、设置作业关键点、停止点，开展交底培训和检查确认。

二是要健全气体船、双燃料船建造工艺安全管理体系。对于工艺安全风险较高的项目，采取工艺技术方法改进、机械化和自动化改造、有毒有害品替代等方式，降低风险等级。

三是提高船舶建造过程中的安全防护能力。在船舶建造设计时，同时设计临时疏散系统、消防系统、通风系统、气体检测系统。

（二）强化主体责任落实，提高安全管理水平。中船集团要进一步督促江南造船公司落实安全生产主体责任，提升安全管理水平。

要指导企业采取场景化警示、体验式培训的方式加强员工教育培训，提升培训效果。要督促企业开展“一件事”全链条的全作业流程、全致灾因素的风险分析，防范作业过程的各类风险。要采取“四不两直”工作方式，督促企业对风险隐患大起底、大排查、大整治，全面梳理近年来发生事故的原因和共性问题，坚决避免和遏制同类事故的发生。

（三）切实做好民用船舶制造业安全管理工作。市经济信息化委要结合本地区实际，加强船舶制造业安全管理，指导督促企业切实履行安全生产法定义务，健全安全生产规章制度和管理体系，加强安全教育培训，保障安全投入，开展隐患排查治理，规范安全生产管理，落实安全生产主体责任。

写在最后