奉化岳林宁波市永六包装材料科技有限公司“7·3”一般灼烫事故调查报告

2025年7月3日10时许，位于宁波市奉化区岳林街道龙潭村李子山宁波市永六包装材料科技有限公司发生一起一般灼烫事故，造成1人死亡2人受伤，直接经济损失约343万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《宁波市人民政府关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，事故发生后，宁波市奉化区人民政府于2025年7月3日成立了事故调查组，由区应急管理局牵头、负责人任组长，区公安分局、区生态环境分局、区市场监管局、区税务局、区总工会、岳林街道办事处派员参加，对本次事故开展调查工作。同时，邀请区监委和区检察院派员参加，聘请相关专家参与事故调查。事故调查组委托浙江省应急管理科学研究院进行现场勘查和技术分析，出具技术分析报告。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、视频分析、资料调阅、人员问询、专家论证、技术鉴定及综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

经调查认定，奉化岳林宁波市永六包装材料科技有限公司“7·3”一般灼烫事故是一起生产装置设计安装不规范，作业人员违规作业，企业现场安全管理不到位，企业负责人督促、检查安全生产工作不到位,造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

宁波市永六包装材料科技有限公司（以下简称永六包装）位于浙江省宁波市奉化区*******，成立于2011年5月18日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码为，经营范围为包装材料的研发；塑料包装用品、纸管、胶水、胶带的制造、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）法定代表人李某，实际负责人王某某。

（二）事故发生单位安全管理情况

永六包装设置有安全生产管理机构，并配备1名兼职安管员，制定了安全生产管理制度，建立有安全生产教育培训台账。未制定相关安全生产操作规程；未依法对其安全生产条件定期进行安全评价。

（三）事故发生经过

通过查阅资料和问询记录，还原事故发生经过如下：

7月3日上午8时许，王某某带领公司制胶车间车间主任李某、员工周某某和非本公司员工黄某某（与永六包装合作开发新胶水）在实验室开始配料，进行新胶水实验作业，后王某某离开实验室。10时左右，反应釜内原料升温产生压力，因主投料罐与反应釜管道阀门未关紧，热源和原料通过管道回流至主投料罐，压力聚集后冲顶导致大量原料（胶状物）喷溅而出，自上而下倾泻，致使现场三名作业人员被高温液体灼烫。现场人员立即开展施救，对伤者用清水冲洗，并拨打了120，救护车到达后三名伤者先后被送至宁波市第二医院救治。

（四）事故现场情况

事故现场位于永六包装东侧厂房原料仓内北首的实验室。实验室电动卷帘门设置在原料仓库内，门右侧为发生事故的一组制胶装置，由三个中间罐、一个反应釜及蒸汽、原料管道构成，该装置分三层结构，由钢梯连接，设置有护栏。制胶装置一层左侧为冷却水箱，一二层之间有一反应釜，反应釜采用盘管加热，温度控制在65-68度，罐体在作业过程中处于密闭状态；二层平台左侧有三个投料罐，投料罐与反应釜分别由管道连接，投料罐下方设置有球阀；三层平台东侧为发生事故的主投料罐（容积500L），该罐体无加热装置、投料口敞开，罐体下方的球阀处于半开状态，罐体周围有溢流下来的胶质物。西侧另外两个投料罐体正常，投料口关闭，该处两个投料罐底部球阀关闭。实验室内房顶及右侧墙面、楼梯、扶手、平台、装置表面、地面均有大量胶质物，事发后地面已用泥沙覆盖。有三组脚印从事故现场卷帘门外延伸至室外，直至位于厂区东北角的消防栓处，地面散落有少量的人体皮肤组织。

（五）事故相关技术鉴定情况

经技术分析，现场实验添加了丁醇与原物料丙烯酸酯化生成丙烯酸丁酯作为软单体主料结合功能单体丙烯酸异辛酯等通过溶剂DMF（二甲基甲酰胺）和引发剂偶氮二甲基丙腈合成水性丙烯酸树脂（见图7）。

酯化生产过程放热特性：

由于丙烯酸与正丁醇的酯化反应标准焓变约为-114.8 kJ/mol，属于中等放热反应。反应释放的热量需通过工艺设计及管控措施及时移除，特别是初始阶段需缓慢滴加原料，避免剧烈放热。永六包装反应釜及工艺管道未进行安全设施设计，未进行危险与可操作性研究，未配置报警、联锁-紧急切断、泄压阀及氮气保护等安全附件。导致酯化反应过程中剧烈放热不能及时释放，且在实验过程中未关闭主投料罐至反应釜进料管球阀阀门，导致反应釜内因过热骤升压力通过进料管泄放至主投料罐内，主投料罐投料口敞开，大量原料（胶状物）通过投料口喷溅至整个实验平台从而引发灼烫事故。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

死者：黄某某，男，汉族，1969年12月出生，在本次事故中因伤情恶化经抢救无效于2025年7月12日死亡。

伤者：李某，男，汉族，1985年11月出生，于7月22日从重症监护室转至普通病房，并于8月4日转院至镇海康复医院做复建。

伤者：周某某，男，汉族，1974年5月出生，于8月18日从重症监护室转至普通病房，目前仍在宁波二院接受治疗。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB 6721-1986)的规定，此次事故直接经济损失约343万元（不含事故处罚金额）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

事故发生后，奉化区应急管理局未在宁波市奉化区社会应急联动平台系统收到派发处置信息。之后通过医院救治伤员等信息来源，岳林街道在当日17时许向区应急管理局报告事故信息。区应急管理局接报后，通过浙政钉多次向奉化区委区政府、宁波市应急管理局上报事故情况。7月12日此次事故人员伤亡情况变动后，区应急管理局再次按要求及时上报信息。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工友迅速开展施救，10时11分现场人员多次联系120急救，10时17分奉化区急救中心三辆救护车先后到达现场援救，周某某送至奉化区人民医院后，医生建议转院，随后救护车立即将其送至宁波市第二人民医院救治。李某和黄某某被救护车送至宁波市第二人民医院救治。

17时许，岳林街道办事处、区应急管理局先后赶到事故现场部署、指挥事故后续处置工作，开展封锁事故场地、管控人员和物品、关停作业、提取证据等工作。

（三）事故后续情况

事故发生后，市场监管局核查了永六包装经营范围和内容，经勘验查看该事故反应釜不属于特种设备；生态环境分局对永六包装环保审批情况及现状、废气排放情况进行了核查，均符合标准要求；税务局对公司进、销项情况、发票及税收情况进行了核查，企业进销发票与企业销售情况相符，与税收产值相符。

岳林街道办事处及时联系伤者家属进行安抚，全程落实生活保障、心理疏导等工作，企业、医院、家属所在宾馆均派工作人员值守。

目前，永六包装共支付三名死伤者医疗救治费约200万元。2025年7月21日，永六包装与死者黄某某家属就赔偿金额达成一致意见，签订了人民调解协议书，一次性支付死亡赔偿金共50万元，死者遗体于7月14日在奉化殡仪馆火化，赔偿金已全部支付完毕。死伤者家属及伤者情绪稳定，无舆情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，岳林街道办事处和应急、公安等有关部门迅速反应、处理到位，全力组织做好事故处置的各项工作。在整个事故处置过程中，各部门反应迅速、组织有力，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，后续工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。

永六包装在应急处置过程中，无应急救援预案和现场处置方案，无法保证迅速有序有效地开展救援.

三、事故直接原因分析

事故调查组经调查询问、现场勘查、视频监控（事故现场周边）、查阅相关资料、技术鉴定及综合分析，排除因人为故意等因素引发事故发生的可能性。

经事故调查组综合分析认定，本次事故的直接原因为：作业人员黄某某等人安全意识淡薄，违章操作，作业过程中未穿戴劳动防护用品；实验装置反应釜、伴热装置、化学物料输送管道、投料罐等建设项目未进行安全设施设计，未进行危险与可操作性研究，在报警、联锁切断及紧急停车系统等安全附件不足的情况下进行投料反应，导致事故发生。

四、事故间接原因分析

永六包装未按要求开展中试试验，试验基地未按照有关规定办理核准（备案）等手续，未委托有资质单位开展安全评价和安全设施设计，未制定试验方案，未编制工艺技术规程、安全技术规程、分析操作规程、设备检修规程、岗位操作法和事故应急预案；永六包装负责人未组织制定安全生产操作规程、生产安全事故应急救援预案，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，都是事故发生的间接原因。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡不追究责任的人员

黄某某，自由职业者。违反安全操作规程，对事故发生负直接责任，因其已死亡，不追究事故责任。

（二）司法机关采取强制措施人员的处理建议

王某某，永六包装实际负责人，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查安全生产工作不力，对事故发生负有领导责任，建议公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。

（三）对事故企业的处理建议

永六包装，安全生产主体责任落实不到位，对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法作出处理。

六、事故主要教训

暴露出企业贯彻落实安全生产理念不牢，主体责任落实不到位，履行安全生产管理职责不到位，现场安全管理严重缺失，事故发生后处置不当；现场作业人员安全意识淡薄，应急处置能力不足。企业在项目建设中往往忽视安全设施建设，以“三同时”为核心的安全生产管理制度，不仅是法律要求，更是预防事故的治本之策。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，建议有关单位落实以下整改措施：

（一）牢固树立安全发展理念

各级党委政府、各部门要加强学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，切实解决好安全生产在地方经济建设和社会发展中的“摆位”问题，压实各级安全生产责任，切实加强安全生产工作，以强硬的手段做好安全生产监管工作，有效防范重大安全风险，坚决遏制事故的发生。

（二）提高企业安全管理水平

部分企业为追求短期效益，存在将安全投入视为“成本负担”的错误思维，企业要举一反三，严格落实安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，全面建立和扎实运行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，做到风险辨识无死角、隐患排查无遗漏。

（三）狠抓安全生产监管工作

各级各部门要严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全和管生产经营必须管安全”的原则，进一步厘清职责、强化安全监管力度，对安全生产监管中发现的问题，建立完善制度机制，及时堵塞漏洞。

（四）强化事故信息报告工作

各级各部门要进一步加强改进生产安全事故信息报送机制，采取切实措施，建立健全各部门联动，强化对事故信息的处置、核查。同时，企业要严守党纪国法，认真学习事故报告处置流程，确保事故发生后处置有序。

奉化岳林宁波市永六包装材料科技有限公司

“7·3”一般灼烫事故调查组