某公司“4·22”较大爆炸事故调查报告
2025年4月22日19时36分许，某公司发生一起较大爆炸事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失1104.39万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省领导分别作出批示，要求核实事故情况，稳妥做好现场处置和伤员救治，尽快查明事故原因。为贯彻省委、省政府领导批示要求，深刻汲取事故教训，该事故由省政府提级调查。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《某省安全生产条例》《某省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和规章规定，省政府成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、省工业和信息化厅、省总工会、某市政府派员参加的事故调查组，邀请省纪委监委、省检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，聘请省内外化工工艺、爆炸科学、化工安全、消防等领域专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关单位和人员的处理建议及事故防范整改措施。省纪委监委组织对相关单位及人员进行了问责调查，提出了问责建议。
经调查认定，该事故是一起因企业非法生产危险化学品叠氮化钡，工艺技术不可靠、安全设施未设计、安全条件不具备、风险辨识不全面、安全培训走形式，刮铲离心机内叠氮化钡时操作不当，属地党委、政府和有关部门履职不力，造成的较大生产安全责任事故，且企业存在谎报情形。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
某公司，法定代表人：张某；企业类型：股份有限公司；注册地：某省某市某县化工产业园；成立时间：2015年1月15日；经营范围： 化工产品生产及销售（不含许可类化工产品）、专用化学产品制造及销售（不含危险化学品）、基础化学原料制造（不含危险化学品等许可类化学品的制造）、新型催化材料及助剂销售等。2024年8月23日取得危险化学品经营许可证（经营方式为无储存经营），许可范围：苯酚、叠氮化钡等。
（二）事故厂房情况
事故发生在企业2#厂房（详见图1），该厂房东西长54米、南北宽15米、高6米，以内部隔墙方式自东向西依次为：车间电器控制区、二车间、三车间，事故发生在二车间生产装置区，该区西侧靠隔墙设置有钢平台（高3米），钢平台自南向北有5个反应釜，标号分别为201、202、203、204和205。
（三）事故设备情况
发生事故的设备是一台放置在二车间204反应釜东侧地面的平板式衬塑离心机，转鼓内径800mm，装料限度140kg。爆炸发生前，用于非法生产的叠氮化钡固液分离。
（四）爆炸物料理化特性
发生爆炸的物料是非法生产的叠氮化钡，白色结晶性粉末，可燃，受撞击、摩擦、震动、遇高温、明火或其他点火源可发生爆炸，分子量221.367，密度2.936g/cm³，可溶于水（溶解度约16.1g/100gH2O，20℃），不溶于乙醚、丙酮等有机溶剂。
（五）生产工艺情况
事故涉及的叠氮化钡生产工艺是某化工自行开发，流程是以三甲基硅叠氮、氢氧化钡为原料，经反应、除杂质、蒸馏、离心等工序生产叠氮化钡。发生爆炸时已完成离心，操作人员正在对离心后的物料进行清理收集。
（六）事故发生经过
2025年4月22日16时许，某化工技术人员张某、操作工韩某在公司二车间内，将7桶含水的叠氮化钡（总计约140升）倒入离心机内，关闭离心机上盖，进行加工作业。18时35分许，操作工杜某将离心机上盖打开，并戴手套清理收集附着在离心机滤布上的叠氮化钡滤饼。18时50分许，张某以及操作工韩某接替杜某，使用不锈钢铲子继续刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼。19时36分许，离心机内叠氮化钡发生爆炸，造成张某、韩某和同在二车间的操作工丁军卫共3人死亡，杜某和在三车间的操作工杜某某、孔某共3人受伤（详见图2）。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息报送情况
4月22日19时36分许，某化工一车间负责人王某在巡检时听到爆炸声后，随即呼喊人员，并于19时39分向企业安 全总监田某、董事长王某、总经理张某报告。19时44分， 某市120急救指挥中心接到某化工报警电话。19时50分，董官屯镇电话向某县应急管理局报告某化工发生爆炸事故。20时许，县应急管理局电话向某县委报告某化工发生爆炸事故。20时15分许，某县消防救援、应急管理、生态环境、公安等部门及镇、某县政府陆续到达企业，经向企业询问了解得知3名受伤人员已送往医院救治，但某化工董事长王某未将企业先期处置时发现的另有人员失联情况向上述有关部门、单位报告。23时49分，某县应急管理局向某市应急管理局书面报告事故信息：某化工发生闪爆，3人受伤，均无生命危险。
4月23日0时6分，某市应急管理局先后向省应急管理厅和某市委、市政府电话报告事故信息。4时许，企业恢复供电且监控视频可用后，现场救援指挥部调取监控视频录像发现事发时现场有4人，立即前往医院进一步核实伤者信息，逐一拨打员工电话核查确认，7时50分，初步核对有3名疑似失联人员。经反复核查，8时35分确认有3人失联、3人受伤。8时38分，省应急管理厅立即报告省委、省政府、应急管理部。8时55分、57分，某县应急管理局分别向某县政府、县委续报3人失联、3人受伤的情况。8时56分、9时2分，某县政府、县委分别向某市政府、市委续报。9时18分、21分，某市委、市政府分别向省委、省政府续报。9时22分，某县应急管理局通过“全国突发事件应急指挥综合系统”续报。9时49分， 某市应急管理局向省应急管理厅续报。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，企业现场人员先后拨打120、119电话请求救援，并自行救出3人（杜某、孔某、杜某某）。19时46分，某市120急救指挥中心接警电话调派3辆救护车赶赴现场参与救治伤员。20时15分，某县消防救援大队调派天桥消防站3车、18人到达现场参与处置。某市委、市政府和某县委、市政府接到事故报告后，立即启动相应预案，相关负责同志赶赴现场，成立救援指挥部，开展人员疏散、交通管控、医疗救护、环境监测、消解现场有害物和各项善后工作。
（三）事故应急处置评估情况
经评估，事故发生后，各级党委、政府及相关部门高度重视事故处置工作，按照省市有关领导作出的批示要求，某市应急管理局配合某县成立现场救援指挥部，省应急管理厅派出工作 组现场指导。事发后现场人员及时拨打医疗、消防救援电话，全力搜索抢救受伤人员。各级政府及应急管理、消防救援、公安、卫生健康、生态环境等部门迅速反应，全力做好事故处置各项工作，未引发相关社会舆情，未对厂区周围环境造成影响。
但是，此次事故暴露出事故企业应急处置措施不规范，事故发生后谎报事故人员失联信息；政府及部门信息报告不及时、信息核实不准确，应急处置能力还亟需提升等问题。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故企业操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时，不锈钢工具与叠氮化钡滤饼撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。
1.爆炸物鉴定和分析
根据某省基本化工产品质量监督检验站出具的检验报告，结合原料产品出入库记录、生产记录、调查询问、化学原理分析，事发时离心机内的物料是叠氮化钡。
2.引爆过程分析
根据叠氮化钡的危险特性，叠氮化钡受撞击、摩擦、震动、遇高温、明火或其他点火源可发生爆炸，通过查看分析监控视频，离心后的叠氮化钡滤饼结块密实，2名操作人员使用不锈钢工具刮铲附着在滤布上的叠氮化钡滤饼时，多次用力铲击，撞击或摩擦引发叠氮化钡爆炸。
3.排除因素分析
根据现场勘验、调查询问、视频资料、气象资料等综合分析，可排除外来人员破坏引发爆炸的因素；可排除禁忌物料进入离心机引发爆炸的因素；可排除离心机启动引发爆炸的因素；可排除爆炸性混合气体闪爆的因素；可排除动火作业、雷电引发爆炸的因素。
（二）间接原因
1.某化工
（1）非法生产、托运危险化学品。企业利欲熏心，在未办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全评价、安全设施设计审查、试生产、安全设施竣工验收且未依法取得危险化学品安全生产许可的前提下，在二车间间歇性、隐蔽性非法组织生产危险化学品叠氮化钡。未按规定办理叠氮化钡危险化学品登记。销售叠氮化钡时，未依法提供叠氮化钡安全技术说明书，也未在外包装件上粘贴或者拴挂化学品安全标签。违反规定将叠氮化钡作为普通物品通过快递、物流等方式进行托运。
（2）企业产品变更管理混乱。企业重效益、轻安全，2025年3月以来，多次违反变更管理规定，在未履行变更管理申请、审批、实施、验收等程序且未进行安全条件确认的前提下，胆大妄为，随意变更二车间生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件，为事故发生埋下隐患。
（3）安全生产现场管理形同虚设。风险辨识管控不到位，未对叠氮化钡生产工艺技术、流程以及易爆生产场所进行全过程风险点排查，也未进行对应的风险因素辨识和管控。事故隐患排查治理不彻底，采用新工艺生产叠氮化钡时未了解掌握其安全技术特性，未按规定采取有效的安全防护措施，也未告知操作工生产过程中存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。生产一线劳动防护措施不足，未监督、教育二车间操作工规范佩 戴、使用劳动防护用品。
（4）安全生产责任制度落实流于形式。安全操作规程不健全，未根据叠氮化钡生产的特点和危险程度，制定相应的安全操作规程。落实全员安全生产责任制不到位，部分技术人员、二车间操作工不了解、不掌握自身岗位安全生产责任。安全生产教育培训流于形式，在二车间多次变更生产产品、原辅材料、工艺流程及操作条件的情况下，均未依法对操作人员进行相应的安全生产教育和培训。未依法全员缴纳工伤保险费。
（5）事故应急管理不到位。事故应急救援预案存在漏项，未针对叠氮化钡易爆炸特点制定专门的事故现场处置方案，也未根据叠氮化钡风险特点开展相应应急演练。事故发生后，企业主要负责人故意不如实向政府及有关部门报告事故造成的伤亡人数，构成谎报。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予刑事责任追究人员（2人）
1.张某，某化工技术员，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
2.丁某，某化工二车间班长，对事故发生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
（二）已被司法机关采取强制措施人员（4人）
1.张某，某化工总经理，2025年4月27日因涉嫌重大责任事故罪，被某县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2.丁某，某化工生产部总监，2025年4月27日因涉嫌重大责任事故罪，被某县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
3.田某，某化工安环部总监，2025年4月27日因涉嫌重大责任事故罪，被某县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
4.魏某，某化工销售部总监，2025年4月29日因涉嫌重大责任事故罪，被某县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（四）行政处罚建议
1.某化工。对事故发生负有责任，且谎报事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第一项的规定，由某县应急管理局对其处100万元以上120万元以下的罚款；建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条的规定，由某县应急管理局对其处150万元以上200万元以下的罚款。上述两项行政处罚建议，由某县应急管理局分别裁量，合并作出处罚决定。
2.王某，某化工董事长。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对事故发生负有责任，且谎报事故。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，由某县应急管理局对其处2024年年收入60%的罚款；建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条的规定，由某县应急管理局对其处上一年年收入60%至80%的罚款。上述两项行政处罚建议，由某县应急管理局分别裁量，合并作出处罚决定。
（五）建议移交外省对违法行为依法处理的单位
经调查，某电光源材料有限公司，自2023年1月至2025年4月，多次违规向某化工购买并储存危险化学品叠氮化钡共计2000余公斤。建议某县应急管理局将该公司涉嫌违法行为线索，移交该市市市场监督管理局依法处理。
七、事故整改和防范措施
（一）牢固树立正确政绩观。各级各有关部门要牢固树立新发展理念，坚持人民至上、生命至上，以高水平安全保障高质量发展，要坚决贯彻落实省委、省政府决策部署，紧紧围绕深入开展安全生产治本攻坚三年行动，在布局“一件事”全链条整治上下功夫，要聚焦重点行业、重点领域、重点企业、重点环节，强化日常监管执法和教育培训。生产经营单位要结合自身实际，认真查找自身管理中的漏洞和问题，不断完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，强化安全风险意识，提高自身风险辨识和安全管控能力，防范事故发生。
（二）严厉打击非法违法生产行为。各有关部门要深入排查企业擅自改变工艺、未经许可或超范围生产，转租、转包或以挂靠、“厂中厂”等方式生产，未经验收擅自生产等非法违法行为。建立健全打击非法违法“小化工”常态化机制，加强部门协调联动，综合运用水电监测、无人机巡查等手段，持续加大宣传发动和有奖举报力度，聚焦城乡接合部、偏远乡村等重点区域和长期闲置厂房、车间、院落、养殖场等重点部位，全面排查非法生产经营储存“黑窝点”，坚决彻底取缔到位并严肃追责问责。
（三）切实提升企业本质安全水平。企业要严格按照《某省危险化学品安全生产“机械化换人、自动化减人、智能化无人”三年行动方案（2024—2026年）》要求，推动高危工艺企业实施全流程自动化改造，研究生产过程危险化学品在线量、储存量减量技术方案，减少重大危险数量，开发以低毒性、低反应活性的化学品替代高危险性化学品的工艺技术路线，鼓励采用全密闭连续自动生产装置，加强重点、难点操作单元的研发改造，推动加料、出料、装包等单元的实现操作自动化。最大限度以机械化生产替换人工作业，以自动化控制减少人为操作，消除人员在危险环境中暴露和人为误操作带来的安全风险。
（四）加强化工园区安全管理能力建设。化工园区管理机构要严格执行《某省化工园区管理机构安全生产重点工作清单》，落实园区“禁限控”目录，加强园区项目准入管理，防止项目带病上马，埋下安全隐患。化工园区管理机构要强化日常安全检查和隐患排查，利用一线管理优势，及时发现企业存在的非法生产经营、擅自变更工艺技术和设备设施、未按规定进行安全条件审查、擅自开展中试和工业化试验等非法违法行为，做好报告和配合查处等工作。有关部门要强化“一园一策”整治提升，持续优化规划布局，完善基础设施，提升信息化、智慧化管控水平。
（五）严格危险化学品“全链条”安全管理。要围绕危险化学品生产、经营、储存、使用、运输等全链条安全风险，针对动火、检维修、有限空间、外包施工等事故易发多发环节强化管理措施，突出抓好硝化、过氧化、氯化、氟化、重氮化等高危工艺企业风险防控，强化工艺安全评估和装置设备诊断，深入排查整治重大隐患，持续推动本质安全提升，从根本上消除隐患、解决问题。要切实加强农药、医药等一般化工企业安全监管，建立企业台账并动态更新，对涉及高危工艺的一般化工建设项目纳入 “三同时”审查范围，切实加强日常监管和执法检查，督促企业落实落细各项安全防范措施，有效提升过程安全管理水平。
本公众号文章两种下载方式：第一种加文末知识星球，一次付费，可下载全年文章；付费者还可以私信编者，一次性获取全部文章分享链接，免去多次操作之苦；第二种点击文末“阅读原文”，可获取网盘分享文件链接，自行下载单篇文章；
免责声明：本号内容多来源于网络，仅供大家学习使用。因无法追溯作者，故未标明出处。本公众号支持原创、推荐购买正版，如有侵权，请联系编者删除。
