一、事件基本信息
l事件名称：
l事件编号：
l发生单位/部门：
l发生时间：
l发生地点：
l事件类型：
□人身伤害□ 设备事故 □ 火灾爆炸 □ 危化品泄漏
□ 触电 □ 高处坠落 □ 物体打击 □ 车辆伤害 □ 其他
l事件等级：□轻微□ 一般 □ 较大 □重大
l报告人：报告时间：
二、事件经过描述
l事发前状态：XXXXXXXXXXX
l事件发生过程：XXXXXXXXXXX
l事件发展及处置：XXXXXXXXXXX
三、事件造成的后果
l人员伤亡情况：
￮轻伤：人重伤：人死亡：人
l财产损失情况：
￮设备损坏：
￮产品/物料损失：
￮建筑/设施损坏：
￮初步估算损失金额：________元。
l环境/社会影响：
￮是否污染环境
￮是否影响周边单位/居民
￮是否被监管部门关注
四、原因分析
l直接原因
① 物的不安全状态：
② 人的不安全行为：
l间接原因
① 设备设施缺陷
② 作业环境不良
③ 安全防护缺失/失效
④ 劳动组织不合理
⑤ 现场管理不到位
l根本原因（管理原因）
① 安全制度是否健全
② 安全培训是否到位
③ 风险辨识/JHA是否开展
④ 安全检查是否闭环
⑤ 违章是否长期存在
⑥ 应急能力是否不足
五、责任认定
l直接责任人：姓名、岗位、主要责任。
l主要管理责任人：姓名、岗位、管理责任。
l领导责任：分管领导/主要负责人责任。
l责任认定依据：制度、规程、法规、现场证据。
六、整改与防范措施
l现场立即整改措施：
l技术措施（设备、防护、工艺改进）：
l管理措施（制度、培训、审批、监护）：
l教育措施（警示、培训、班前会、案例学习）：
l应急措施（预案、演练、物资、处置流程）：
l整改完成时限：
￮立即完成：
￮限期完成（__月__日前）：
l整改责任人：
七、处理意见
l对责任人员处理建议：
□ 批评教育 □ 经济考核 □ 岗位调整 □ 纪律处分
l对部门/单位处理建议：
l是否上报上级/监管部门：□ 是 □ 否
八、附件
l现场照片
l监控截图
l医疗证明
l设备检测/维修记录
l相关制度、操作规程
l证人证言笔录
九、调查组签字
调查组组长：
调查组成员：
编制日期：年月日
