【2249】毕林涛教授:从白皮书看MM骨健康现状——《多发性骨髓瘤骨病诊疗现状》核心要点解读

    指南明确推荐，所有接受系统治疗的骨髓瘤患者都应进行骨靶向药物治疗以预防SRE。但在真实临床实践中，情况却不容乐观。数据显示，初治骨髓瘤患者中高达80%存在骨性损害，SRE发生率也达到32%，且SRE发生风险在整个病程中呈累积增加趋势。然而，在骨髓瘤患者骨保护治疗实际启动时间方面，确诊时就启动的占比不到60%，41.6%的患者在骨破坏之后才启动治疗，更有15%的患者在发生SRE时才开始治疗。

    延迟启动骨保护治疗会给患者带来诸多不良影响，限制其日常行为。而导致启动时机滞后的原因多样，医生层面，部分医生缺乏骨保护观念，或希望待抗肿瘤治疗无法控制骨病进展后再启动骨保护治疗，也有医生担心药物副反应（如下颌骨坏死风险）；患者层面，部分患者因无明显骨痛拒绝治疗，或受经济因素影响；医疗资源与团队层面，则存在药物可及性差、多学科团队经验不足等问题。

    多数指南推荐骨保护药物治疗持续时间≥2年，但现实中，约60%的医生未能正确认识骨保护药物规范治疗的持续时间，最终仅有15.5%的患者持续治疗时间≥24个月。导致患者治疗疗程不足的原因包括：症状好转后患者不再重视、经济压力大、疗效欠佳使患者失去信心、药物不良反应重无法耐受、给药不便利等。

    不过，新型骨保护治疗药物地舒单抗为临床提供了新选择。它采用皮下注射方式，比静脉点滴更便利，且无肾损害，对于初治或病程中出现肾功能改变的骨髓瘤患者更为安全；同时，它无急性期反应，医保报销也覆盖所有骨髓瘤患者。在调研中，六成医生会使用骨保护药物，其中地舒单抗的使用率和满意度均最高，医生对其满意度评分为4.6分，高于唑来膦酸、帕米膦酸等药物，双磷酸盐和地舒单抗的使用率基本持平。

    骨髓瘤骨破坏主要依据影像学诊断，但不同影像学检查方式特点各异。X线检查部位为颅骨和四肢长骨，价格低、可及性高，但敏感性差；CT在肋骨病变检查中优势明显，可早期发现骨皮质破坏及新发溶骨性病变，却无法区分陈旧性与活动性骨病变；核磁对颈椎、胸椎、腰椎、骨盆病变及脊椎压迫诊断效果好，是最敏感的骨髓成像技术，也是评估骨髓浸润的金标准，但不直接发现骨质破坏；PET-CT可全身扫描，是检测骨髓瘤伴骨骼破坏的良好手段，还能评估髓外疾病及微小残留病（MRD），但价格贵，仅在必要时选用；骨扫描主要反映成骨细胞功能，而骨髓瘤多表现为溶骨，并不适合用于骨髓瘤骨病评估。

    然而，调研数据显示，对于初诊疑似骨髓瘤骨破坏的患者，仍有24.7%的医生不进行骨的影像学检查，体现出部分医生对骨髓瘤骨破坏风险认知不足，骨保护观念未规范化；仅有75.3%的医生根据影像学检查进行诊断。更值得关注的是，将近50%的医生认为需要对骨髓瘤患者进行骨扫描检查，这与指南推荐不符，亟需纠正医生的错误诊疗观念，推广规范化的检查方式。

    各大指南推荐骨保护药物治疗频率为每月一次，但调研显示，仅61.9%的患者按此频率治疗，近五分之二的患者未遵循指南推荐频率。治疗阶段不依从的原因包括：两次给药间隔期间发生口腔问题、发热、肾病等临床事件干扰；患者就医便利性差，疾病稳定期无法坚持按时治疗；医患对骨保护重要性和 SRE 风险认识不足，随意停药或拉长给药间隔。

    在不良反应管理方面，双膦酸盐和地舒单抗均有一定低钙血症发生率，其中地舒单抗低钙血症发生率为21.8%，但联合补充钙和维生素D可显著降低该风险。然而，临床中仅约一半患者采取了预防低钙血症的措施，医生需进一步提高对不良反应管理的认知和重视程度，按指南预防和管理下颌骨坏死及低钙血症，同时加强患者教育，强调口腔护理及使用地舒单抗后补钙、补镁、补充维生素D的重要性。值得一提的是，双膦酸盐和地舒单抗导致下颌骨坏死的比率整体不高，医生无需因过度担忧该副反应而不敢使用骨保护药物，只需在临床中做好患者评估，及时发现并处理口腔问题即可。

    多发性骨髓瘤目前仍属不可治愈性疾病，全程管理至关重要，患者复诊对疾病监测意义重大。但调研显示，仅39%的患者复诊频率为每月一次，54%的患者每三个月复诊一次；且患者复诊依从性较差，仅60%的患者遵医嘱复诊，40%的患者不复诊或未按时遵医嘱复诊。此外，MDT模式对提升多发性骨髓瘤诊断和治疗水平具有重要作用，但仅半数医院形成了针对骨髓瘤骨破坏的常规MDT，需进一步推动MDT诊疗模式，建立骨保护管理团队，纳入影像医生、骨科医生等，提升诊疗水平。北京积水潭医院、福建医科大学附属协和医院等因骨科医生的加入，骨髓瘤治疗水平得到显著提升，对于需要骨科干预的患者，建议适时转诊至骨科进行外科治疗后，再回归血液科接受系统治疗。

    诊疗现状显示，部分患者曾被误诊为其他原发相关疾病；近一半医生认为需进行骨扫描检查；骨破坏患者影像学检查面临诊断能力需提升、鉴别诊断难度高的问题。对此，白皮书倡议进一步加强临床医生的诊断和鉴别诊断培训，减少误诊，纠正部分医生使用骨扫描评估骨破坏的错误观念；定期更新骨保护治疗诊疗指南，纳入最新科研成果和临床实践经验，为临床实践提供指导。

    在治疗和复诊方面，部分医生在确诊骨髓瘤后未及时启动骨保护治疗；部分医生对骨保护治疗持续时间认知不足，导致患者治疗疗程达标率低；70%的患者因症状好转后不再重视，未接受持续骨保护治疗；近40%的患者骨保护治疗频率低于每月一次；患者不复诊或复诊频率低的占比也较高。因此，白皮书倡议加强医生教育培训，确保医生全面深入理解治疗方案最新进展、最佳治疗时机及持续治疗和治疗频次的重要性，提升医生对治疗指南的遵循度和制定个性化治疗方案的能力；同时加强患者教育，建立患者支持系统，提高患者治疗和复诊的依从性。

    临床中，仅约50%的患者采取了预防低钙血症的措施。白皮书倡议医生提升对不良反应管理的认知和重视程度，治疗前详细了解患者血钙水平、肾功能等情况，制定个体化治疗方案；对于低血钙患者，治疗前需纠正原有低钙血症，治疗期间监测血钙，及时补充钙、镁、维生素D，并根据患者年龄和性别推荐合适的钙和维生素D摄入量。

    目前仅半数医院开展针对骨髓瘤骨破坏的常规MDT。白皮书推荐进一步推动MDT诊疗模式，建立骨保护治疗管理团队，MDT团队应纳入影像科、骨科等多学科人员，同时让除骨肿瘤以外的其他骨科专业医生共同参与，全面提高多发性骨髓瘤骨病的整体诊疗水平。

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