2死1伤!雅安一化工企业事故调查报告细节

事故基本情况

事故发生情况：2024年7月12日9时20分许，在石棉县回隆镇竹马工业园区，四川蓝海化工（集团）有限公司烟气洗涤水循环池检维修作业时发生一起一般事故，造成2人死亡（其中1人送四川华西医院医治无效后死亡），1人受伤，直接经济损失约245万元。

经调查认定，雅安石棉四川蓝海化工（集团）有限公司“7·12”一般中毒和窒息事故是一起因公司管理不到位，企业管理人员未按照规定编制受限空间作业方案，作业人员违规进入受限空间作业，盲目施救导致的一般生产安全责任事故。

事故调查情况

（1）直接原因。作业人员蒲某某仅佩戴防尘口罩，在未通风、未检测、未佩戴个体防护装备情况下，擅自进入磷酸蒸汽和磷化氢气体浓度较高的洗涤水循环池开展淤泥清理作业，导致发生中毒和窒息，溺水吸入含有多种化学物质的污水。袁某某、孙某某在未采取安全防护措施情况下，进入池内盲目施救，导致事故扩大。

（2）间接原因。

一是制度不落实，受限空间风险辨识不足。企业按照化工企业受限空间规定，编制受限空间管理制度，建立了受限空间台账，将事故点纳入受限空间管理。但是对烟气进入洗涤水循环池内经过三级沉淀，中和后产生磷酸蒸汽、磷化氢等有毒有害的混合气体物质风险辨识不到位，隐患排查治理不到位，且未按照公司维修作业制度规定，开展维修作业前风险辨识。

二是责任不落实，制定停工检修方案不完善。《水处理工段停产检修方案》缺少事故点洗涤水循环池清淤工作程序、注意事项、安全防护等必要安全措施。施工作业前组织公司相关部门负责人召开水处理工段环保设施维修工作安排会议，流于形式，没有对检维修作业人员进行关于洗涤水循环池清淤的安全生产教育和培训及技术交底。

三是培训演练不到位，未遵守特殊作业安全规范。教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位，监督和教育从业人员按照使用规章佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品不到位。开展的受限空间应急演练未达到安全效果。

四是管理不到位，未执行受限空间作业管理规定。未按照规定编制规范作业方案，未落实受限空间审批规定。对此次受限空间作业现场管理不到位，要求此次作业不进入洗涤水循环池内作业，但是公司未明确专职或者兼职的监护人员，负责监督受限空间作业安全措施的落实，导致作业人员违规进入受限空间作业，协助人员劝说无效后，未及时阻止并报告。

五是园区管委会和相关监管部门不到位。石棉工业园区管委会督促属地企业落实安全生产主体责任不力。相关监管部门履行安全监管职责不到位，对安全生产工作监管不深入，未有效开展受限空间专项整治。