经腹壁假体隆胸前瞻性研究:100例报告(2013,巴西Dini)

1、本文作者G M, Dini来自巴西圣保罗，保罗医学院（UNIFESP-EPM）整形外科，巴西整形外科学会（SBCP）正式会员，PRS国际副主编。

2、本研究探讨通过腹壁成形术切口同期完成乳房硅胶假体植入术。对100名患者施术，平均年龄33岁。手术经腹部切口建立季肋部隧道至乳房后间隙，植入假体并重建下皱襞。平均手术时间116分钟，假体体积280-450ml。随访9-84个月，无严重并发症，无需再次手术。结论显示该技术安全可靠，避免乳房瘢痕，满足患者腹壁整形与丰胸双重需求。

3、该术式创新性地利用单一腹部切口完成两项整形手术，实现“无痕丰胸”，具有显著美容优势。但需注意其适应症局限（适合无或轻度乳房下垂者），且对手术器械及技术要求较高。本研究样本量充足、随访期合理，但缺乏对照组，证据等级有待提升。总体而言，为特定人群提供了值得考虑的术式选择。

《Breast augmentation via the abdominoplasty incision approach: a prospective study of 100 cases》

《经腹壁成形术切口入路的假体隆胸术：一项100例的前瞻性研究》

（作者Gal Moreira Dini，来自巴西圣保罗）

文章来源：《Rev Bras Cir Plast. 》28(1):105-13：2013

文章作者：Gal Moreira Dini、Jean Milani、luciana Gianini、albuquerque、Mario Farinazzo De、oliveira、ivan Dunshee De abranches oliveira santos Filho、lauren KlasiurK、lyDia MasaKo Ferreira

摘要

引言：妊娠和肥胖会导致腹壁扩张并引起乳房形状和大小的改变。因此，在需要改善腹部美观的同时，也常有增大乳房的需求。

通过腹壁成形术切口进行隆胸手术的方法首次于1976年被描述。由于缺乏使用此方法的前瞻性研究，我们进行了一系列通过腹部切口植入硅胶乳房假体的皮肤脂肪切除术。

方法：共入选100名连续患者，平均年龄33 ± 2岁。施行经典腹壁成形术，然后在左右季肋部制作2条隧道。植入假体后，使用可吸收线进行简单缝合，将皮下组织固定于腱膜，以重建乳房下皱襞。

结果：未观察到以下任何并发症：深静脉血栓、心肺或麻醉并发症、皮肤坏死、可见出血、血肿或临床可检测的感染。假体体积范围为280至450毫升（中位数350毫升）。平均手术时间为116分钟。所有病例均无需再次手术。随访期为9至84个月（平均36个月）。

结论：通过腹壁成形术切口进行假体隆胸术被证明是一种可靠且简单的技术，为乳房手术提供了一种新的、无疤痕的替代方案。

关键词：整形外科；乳房成形术；乳房植入；乳房/外科学；腹部/外科学；腹壁成形术；脂肪切除术。

引言

妊娠和肥胖导致腹壁扩张，引起该区域肌肉腱膜分离。为纠正这些改变，整形外科医生施行腹壁成形术或腹部皮肤脂肪切除术，这些手术也用于修复以下3种最常见缺陷：皮肤过多、皮下脂肪过多以及肌腱膜松弛1-3。此外，整形外科医生发现，将皮肤脂肪切除术与肌腱膜折叠术结合进行，可有效恢复令人满意且优美的腹部形态。

妊娠不仅改变腹壁。由于激素变化，女性整个身体都经历着改变。乳房的形状和大小会发生显著变化，为产奶做准备。随着乳房增大，皮肤被拉伸，并可能最终出现妊娠纹。乳房血供增加导致蓝色静脉显现；此外，乳晕和乳头可能颜色变深、范围扩大。哺乳后，腺体松弛和退化是常见现象。产后女性乳房下垂的发生率是未生育女性的2倍 4-7。因此，在改善腹部区域美观的同时需要增大乳房的情况并不少见 8,9。

国际美容整形外科学会 10 的数据显示，隆胸手术是第二常进行的整形外科手术，仅在2010年就有超过1,506,475例。对于孕前乳房体积较小的病例，简单的假体植入即可达到预期效果，从而恢复女性的自信、自我形象和自尊。

任何整形外科手术的主要目标都是通过隐藏疤痕或将切口置于不易看见的部位，以尽可能小的疤痕提供最佳效果。多种技术、切口类型和入路已被用于假体隆胸术。最终决定取决于身体和区域特征，并考虑外科医生的建议和患者的偏好 11-14。

Planas 15 首次报道了通过腹壁成形术切口进行假体隆胸术。硅胶假体的置入是通过在左右季肋部区域制作的皮下隧道，到达腺体后平面 15-20。该技术相关的技术难度可能源于构建隧道和建立植入部位时需要解剖的解剖结构距离较远。此外，在没有适当设备和内窥镜的情况下，确认止血和进行缝合以防止假体尾侧移位、不对称和血清肿形成变得困难 17,21-23。

由于缺乏实施该技术的前瞻性研究，我们进行了一系列通过腹部切口植入硅胶乳房假体的皮肤脂肪切除术。

方法

本研究纳入了2006年1月1日至2011年8月31日期间希望接受腹壁成形术和假体隆胸术的共100名连续患者。患者手术时的年龄范围在21至56岁之间（平均33 ± 2岁；中位数30岁）。

纳入标准如下：• 腹部皮肤和脂肪过多，以及腹直肌分离（Matarasso24II型体型患者）；• 有隆胸术的愿望和指征；• 年龄在20至60岁之间；• 体重指数低于35（超重和1级肥胖）。

排除标准如下：• 有任何临床-外科手术指征的禁忌症；• 曾因剖腹手术接受过减肥手术的患者；• 处于近期产后（< 1年）或正在哺乳的患者；• 患有急性或慢性未受控制疾病的患者；• 拒绝参与研究或未返回进行术后评估的患者；• 需要任何切口去除乳房皮肤或既往疤痕。

手术技术

所有外科手术均在医院全身麻醉下进行。进行横向耻骨上切口，皮脂瓣的剥离刚好在腹直肌腱膜上方和部分腹外斜肌上进行，直至剑突高度。

在切除季肋部和乳房下部区域之前，准备浸润溶液，使用60毫升注射器给药，每个乳房总剂量为300毫升。注射器尖端连接长套管（3毫米）以便于浸润（图1）。

图1 – 需切除区域的浸润范围（乳房下方区域）

在肋弓上方创建隧道以到达腺体后间隙，位置在1点钟和11点钟方向（图2）。使用模具创建对称的腔穴以确定合适的假体尺寸（图3）。使用电刀和Allis钳切除小碎片，将乳房基底从胸肌筋膜上分离以减少乳房体积（图4）。

图2 – 经肋弓上方通往乳房的手术通道

图3 – 使用模具进行容积分析，以及与原始乳房的轮廓对比

图4 – 为改善对称性，切除较大乳房的组织片段。

使用的假体为高凸面、毛面、高粘聚性硅胶假体，体积范围从260到450毫升。

植入假体后，使用2-0聚乳酸羟基乙酸可吸收线进行简单缝合，将皮下组织固定于腱膜，以重建乳房下皱襞。在解剖出的隧道中也进行了数次同样的缝合操作（图5和图6）。

图6 – 通道的完全固定。

使用2-0单丝尼龙线进行简单间断缝合，间距约2.5厘米，纠正腹直肌分离，然后使用相同缝线在现有缝合线上进行连续缝合。

确认止血后 13-15，使用聚乳酸羟基乙酸线进行至少30针简单缝合，将腹部皮瓣固定于腹直肌腱膜，缝线间距≤5厘米。使用4-0尼龙线进行外部和皮下缝合，将脐部固定于其在腹部皮瓣上的新位置。

最后，在乳房基底皮肤上贴上防过敏胶带以辅助贴合并防止浆液性积液。该敷料保留7天。

所有外科手术均在上午进行，患者于次日出院。

结果

未观察到以下任何并发症：深静脉血栓、肺栓塞、麻醉相关或心肺并发症、皮肤坏死、可见出血、血肿或临床可检测的感染。6名患者出现小范围裂开（< 5厘米）。其他病例未观察到更大范围的裂开。1名患者出现血清肿，经过2次穿刺抽吸并配合使用加压绷带后解决。

假体尺寸范围从280到450毫升，平均350毫升。所有使用的假体均为同一型号，高凸面，毛面，高粘聚性硅胶。手术持续时间（不包括气管插管和拔管之间的麻醉时间）从93到154分钟不等，平均116分钟。没有患者因血肿、血清肿或缝合处裂开而需要再次手术。随访期从9到84个月不等，平均36个月。在随访期间，未在任何患者中观察到包膜挛缩。

为了对所有患者的正面照片进行批判性分析，我们画了一条从胸骨上凹前面到脐的线。基于这条线，另外画了一条垂直于该线的数字线穿过右乳头中心，以及在同侧乳房基底部的另一条垂直线。

在研究的100名女性中，未发现任何一人具有完美的对称性；也就是说，每位女性在高度、乳房到中线的距离以及乳房大小上都存在差异。因此，实现完美的乳房对称性是首要目标。

术后，照片评估显示，仍有26名患者（26%）存在不对称位置，尽管她们都对结果感到满意。图7至图13展示了本研究部分病例的手术效果。

图7 – A和C为术前外观：A为正面观，C为侧面观；B和D为双侧植入375mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后12个月外观：B为正面观，D为侧面观。

图8 – A为术前右侧观；B为双侧植入300mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后（右侧观）。

图9 – A为术前左侧观；B为双侧植入325mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后7个月（左侧观）。

图10 – A为术前左斜位观；B为双侧植入350mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后8个月（左斜位观）。

图11 – A为术前右斜位观；B为双侧植入325mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后6个月（右斜位观）。

图12 – A为双侧植入375mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后12个月（右斜位观）。

图13 – 双侧植入400mL高凸面毛面硅胶乳房假体术后6个月（正面观），可见由两次手术产生的横向腹部疤痕（该疤痕可被内衣遮挡）。

图14 – 因固定不充分（缝合锚定点过少）导致的血清肿。

图15 – 术后外观显示乳房下皱襞固定不平整且过紧。

讨论

寻求腹壁成形术的女性通常也要求进行乳房增大术。通过腹壁成形术的切口进入乳房可以避免在解剖学上显著的区域形成疤痕。

本文描述的技术简单，基于医学文献中广泛描述的原则。Planas 15 最早发表了该入路的结果，时间在1972年至1976年间，涉及12名患者。

Barrett 和 Kelly 16 比较了8名女性的腹部入路，其中4名女性采用了两种不同的切口（腹部和乳房）。无论采用何种外科技术，患者的临床病程均未发现差异。

Wallach 18 在回顾了70例连续的腹壁成形术后，报道了6例通过腹壁成形术切口进行乳房增大术的病例。

Dini 等人 20 报道了一系列30名患者，并强调了将乳房下皱襞和隧道重新附着于肋弓以防止血清肿的重要性 15-20。

在本研究中，并发症与用于减少隧道死腔的缝合针数过少（即越多越好）以及皱襞处粘合缝合过紧有关（图14和图15）。在研究期后，通过应用2次穿刺和加压绷带，1例中注意到的血清肿未再出现。固定不良的皱襞可以通过随后用针释放一个或另一个缝线来改善，但要极其小心不要刺破假体或通过破坏乳房下皱襞进一步恶化美学效果。

通过腹部切口进行假体隆胸术的理想候选人是没有下垂、假性下垂或一度乳房下垂的患者。相比之下，对于希望增大乳房且具有二度或三度下垂的患者，结合乳房提升术可能会获得更好的效果。

我们的研究人群由平均年龄33岁的年轻女性组成，与Barrett和Kelly 16 报告的数据相似。在这100名患者中，84名为初产妇，9名有2次孕史，7名有3次或以上孕史。

根据我们的偏好，所有患者的假体都放置在腺体后平面，尽管胸肌下放置更容易。靠近腹直肌处离断胸大肌与更多出血和更大隧道尺寸相关。

因此，我们建议使用以下长器械，因为需要解剖的解剖结构距离较远：22厘米持针器、电刀延长器、5厘米可弯曲拉钩、长Kelly钳、Allis钳，以及最重要的，最长的可用照明拉钩（约25厘米）。

到达乳房下皱襞所需的解剖可能会给新手外科医生带来一些不适，因为需要改变解剖方向，即从遇到的上升至第一肋边缘转为向胸肌方向的下降。一旦解剖方向向下，外科医生可能会犹豫是否进入胸膜层。然而，这种恐惧是没有根据的，因为这种解剖完全在直视下进行。

在抬起乳房下部后，必须决定是在胸肌下还是胸肌上进行手术部位准备。虽然使用胸肌下平面更费力，但完全可行。

内窥镜技术可以很容易地融入外科设备库，但在此类手术中，其益处大于费力程度。如果选择在腺体后平面手术，则无需在腺体后部位进行严格的止血。使用电刀切除乳腺腺体直至乳房下皱襞被离断。

此后，仅通过手指进行钝性分离。仅用手指无法向前移动表明尚未跨过乳房下皱襞。偶尔，手指长度不足以分离乳房上极。在这种情况下，校正过的可弯曲拉钩很有用，因为它们有圆形的尖端。用于臀部假体的拉钩不适用于此分离，因为手术部位应尽可能构建成圆形。不恰当的分离可能导致乳房形状棱角分明且不自然。目标是使用钳子对胸肌进行牵引以帮助创建合适的部位。然而，外科医生应准备好使用长Kelly钳和电刀延长器以应对任何可能的止血。

使用模具有助于实现完美的对称性，并且它们通过在医生通过对侧隧道和对侧部位进行分离时进行压迫来辅助止血。可以通过使用Allis钳切除部分乳房基底，并使用电刀将其切除至所需体积，来对乳房大小进行微调。在本系列之外的一些病例中，我们对体重减轻后需要腹壁成形术的男性进行了男性乳腺发育症的腺体切除，同时避免了乳房皮肤的切口。

在批判性分析这100名患者的正面照片时，我们发现乳房不对称是正常人体的自然特征。因此，外科医生需要与患者讨论，她是否希望假体的中心与乳头的中心重合，以使乳房的上内侧象限位于不同的高度和与胸骨中线的距离。即使乳头不对称，将假体放置在高度上更居中且对称的位置似乎更合适，考虑到穿着低胸上衣会暴露乳房的上内侧象限。

这方面存在争议，但最终决定应由患者做出。必须与患者讨论并签署术前知情同意书。在同意书中，患者表明她的偏好，是根据出生时的乳头对称性保留一侧乳房大于另一侧，还是将假体放置在更靠内侧的位置，而不考虑乳头不可改变的位置。

在乳房切除过程中，如果任何大血管受损，可能不需要用电刀或缝合进行止血，因为放置3或4块浸有0.9%生理盐水并加入1:500,000肾上腺素的纱布压迫10分钟，就足以在医生处理对侧或开始折叠腹直肌分离时止住大量出血。对于本系列患者，无需因出血或血肿而再次手术进行修复。然而，必须创建一个与要植入的假体尺寸完全一致的腔穴。假体在过紧的腔穴内会压迫被切断的血管。

乳房下皱襞的重建是本文描述技术的关键点。该技术涉及使用可吸收的2-0聚乳酸羟基乙酸线，针长>2.5厘米，进行简单缝合。缝合的数量是另一个重要细节，必须足够以允许弓形的乳房下皱襞完美贴合。过少的缝合可能使皱襞呈现碎片状外观。尽管这些缝合没有任何困难，但外科医生必须有耐心，根据需要多次拆除和重复缝合，直到获得外观自然的乳房下皱襞和完美的对称性。

解剖出的隧道越小，缝合越容易；然而，外科医生必须制作足够大小的隧道，以便在构建手术部位时能够活动。对于经验不足的外科医生，隧道应允许轻松且广泛地离断乳房下皱襞，并确保仔细地重新附着。此外，它应提供足够的空间让外科医生将一只手伸入乳房下方。一旦外科医生对此技术的经验增加，可以制作更小的隧道，手术时间将比传统的乳房切口更短。

离断乳房下皱襞是一个重要的技术细节，不应完全从内侧和外侧进行。然而，如果发生这种情况，重建皱襞很可能导致乳房基底呈方形。重要的是要注意皱襞具有半圆形结构，并确保重建乳房基底的缝合不应过紧；否则，它们会在皮肤上留下痕迹。如果在术后期间发现缝合线在皮肤上留下印记，可以在局部麻醉下使用"粉色"针头（规格40×1.2毫米）切断缝线。

在此外科手术中，外科医生的手套经常沾有血迹，因此必须与患者皮肤一起清洁，以准确感知理想的皱襞。至关重要的是，外科医生不应考虑用绷带和皮肤胶带加压来固定切口，因为敷料不能替代质量差的缝合。

然而，如果皱襞固定于腱膜的缝合结果不令人满意，应多次重做缝合，以避免不可接受的结果。对于经验不足的外科医生来说，此类缝合具有高难度和高压力，此时他们常常会问："我为什么要这样做？"然而，随着时间的推移，这可能会成为手术中最容易的部分。通过腹部切口进行的乳房手术比通过3个切口（2个在乳房，1个在腹部）分别进行两次外科手术要快得多。

此外，我们建议在没有适当设备的情况下不要实施此外科入路，包括长照明拉钩和电刀延长器，以避免压力。也需要充分的腺体后浸润。如果肋间动脉被切断，外科医生必须准备好用长Kelly钳或类似器械钳夹血管。如果血液模糊了植入部位，随后的分离将更加困难。

使用可弯曲拉钩更容易进行植入部位内侧的分离。可弯曲拉钩应用食指持握，使用拉钩尖端如同手指的延伸，我们的目标是分离目标部位以达到所需尺寸。在关闭部位以实现明确界定的乳房下皱襞时，可弯曲拉钩也可用于偏转和保护假体。

在本研究中，未进行或需要外科引流，因为所有血液和血浆都通过隧道流出。尽管是主观观察，但我们的发现显示，采用本外科入路的恢复速度要快得多，并且乳房肿胀在更早阶段消失。

如果我们比较分别进行假体隆胸术和腹壁成形术（有3个不同切口）与通过本研究提出的腹部切口进行的风险，唯一的区别是解剖了2条季肋部隧道。通常，这些隧道不会到达腹壁上浅动脉的路径，也不会在剑突高度以下分离肋间动脉和静脉，因此它们与腹部血供受损的风险增加无关（图1）。仅在6例中发现了小的缝合处裂开（< 5厘米），这与先前报道的单独腹壁成形术病例的比例相同。

从心理上讲，患者在手术后第二天洗澡时感觉更安全，无需担心乳房皮肤上的缝线断裂。另一个极其重要的点是，患者对乳房增大后没有疤痕感到满意，因为乳房是身体最具性感的部位之一。因此，患者无需经历数月的不确定和紧张，因为她可以确信疤痕在美学上是可接受的。此外，患者也免于乳房部位出现裂开、疤痕变宽、皮肤颜色改变（色素沉着过度或色素减退）或瘢痕疙瘩的任何风险。

对于需要腺体后假体且偏好远程切口的患者来说，腹壁成形术切口技术非常出色。它提供了良好的分离控制，并允许使用硅胶假体，从而避免了破裂的风险。此外，恢复更快，因为没有破裂乳房皮肤缝线的风险，由于在乳房组织中烧灼最少且切口较少，因此损伤和疼痛更少。对乳腺导管的侵袭也更小，因为乳房是作为一个整体从胸肌筋膜上分离的。

结论

通过腹部切口入路进行假体隆胸术为患者提供了通过易于隐藏的疤痕恢复其形态的机会。此外，本技术相关的并发症与传统使用3个切口的技术并无差异。