【调查报告 】深圳“6·28”污水井临时设施维修一般中毒窒息事故,造成1死1伤

1.直接原因

(1)事发污水井内存在硫化氢、甲烷、氨气等有毒有害气体，事发污水井井口较小，深度较大，空气稀薄，且污水井内有存水。

(2)作业人员下井作业前，未对污水管道进行强制通风，未持续检测管道内的有毒有害和爆炸性气体浓度，未采取佩戴呼吸器等安全防护措施，未佩戴救生安全带(绳);井上监护人员未纠正或制止作业人员的违章行为。

(3)井上监护人员(死者)发现井下人员被困时，在未做个人防护的情况下盲目下井处置，吸入井内有毒有害气体后晕倒在井内水中，导致窒息死亡，使事故伤亡后果进一步扩大。

2.直接原因分析

(1)物的不安全状态:污水井与酒店的化粪池直接相连，粪便在化粪池发生厌氧反应后，产生大量的硫化氢、甲烷等有毒有害气体，特别是硫化氢密度比空气大，易聚集在井底，使井底硫化氢气体浓度超标;污水井较深，口径较小，在通风不足的情况下，积聚的有毒有害气体不易排出稀释，污水井下作业环境处于极度不安全的状态。

(2)人的不安全行为:作业人员、现场监护人员安全意识淡薄，在下井作业前，未意识到污水井内有毒有害气体产生的风险，未进行污水管道强制通风，未采取个人安全防护措施，即在未佩戴救生安全带(绳)和呼吸装置的情况下贸然下井作业。事故伤亡扩大:地面上的监护人员安全意识淡薄，风险意识低下，在发现井下作业人员有异常情况后，在未对污水井下的安全环境做风险分析和检测、未做任何个人防护措施的情况下盲目下井施救，使事故伤亡后果进一步扩大。间接反映出员工日常缺乏应急演练。

(一)建议给予行政处罚的单位及人员

1.深圳市某环境工程管理公司员工的安全生产教育和培训工作不到位，未能保证公司员工具备必要的安全生产知识，熟悉有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定;未认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，未有效采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定;在下井作业前未按规定对污水管道强制通风，未持续对管道内的有毒有害和爆炸气体浓度检测，未根据环境条件采取确保人员安全的防护措施，违反了《城乡排水工程项目规范》(GB55027-2022)第2.3.6条第3、4款之规定，对事故负有责任。建议由区应急管理部门根据相关法律法规进行行政处罚。

2.张某文某环境公司业务经理、主要负责人，在将有限空间工作布置后，未对作业的安全生产工作情况进行跟进检查管理，对员工出现的违反有限空间作业的诸多问题隐患未能及时体察，未能落实隐患排查制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对事故负有领导责任。建议由区应急管理部门根据相关法律法规进行行政处罚。

(二)建议给予其他处理的单位及人员

1.深圳市某酒店未与承包单位签订承包施工合同和专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责;未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，未及时督促整改。建议由区应急管理部门根据相关法律法规规定进行处理。

2.谢某军某环境公司员工，事发有限空间作业人员，安全意识淡薄，在下井作业前未按规定对污水管道进行强制通风，未持续对井内的有毒有害和爆炸性气体浓度进行检测，未根据环境条件采取确保人员安全的防护措施，未佩戴安全绳，盲目下井作业，违反了《城乡排水工程项目规范》(GB55027-2022)第2.3.6条第3、4款之规定，对事故负有直接责任。鉴于其受伤仍在治疗中，建议由某环境公司根据公司相关规章制度进行处理。

3.李某鹏涉事酒店总经理、主要负责人，统筹负责整个酒店的运营，为涉事酒店的安全生产第一责任人。未组织制定单位的全员安全生产责任制。建议由区应急管理部门根据相关法律法规规定进行处理。

4.邹某勇涉事酒店工程部总监，主要负责单位设备设施的维保，以及单位辖区内有限空间作业安全管理。工作责任心不强，在洽谈作业后，未督促作业单位办理相关作业手续，未对事发作业组织开展现场监护管理，对工程部值班人员管理不到位，未尽到其工作职责。建议由涉事酒店根据单位相关规章制度进行处理。

(三)建议免予追究责任的人员

张某平某环境公司员工，施工经理，事发现场负责人，负责公司的安全施工作业。安全意识淡薄，未对事发作业人员存在的有限空间作业违章行为提出督促整改或制止;在发现有异常情况时，违反事故应急救援预案要求，在未采取有效防护措施情况下，盲目下井处置，导致事故伤亡后果扩大，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。鉴于其已在事故中死亡，建议免予对其追究责任。

(一)作业单位作业人员的安全意识淡薄。根据调查，作业单位对作业人员进行了入职三级教育，以及日常的有限空间安全学习和演练，但教育培训效果不佳，井下作业人员和井上监护人员均违章操作;事发污水井在6月3日、6月26日均进行过有限空间作业，作业人员麻痹大意，特别是死者张某平，作业经验丰富，同时担任单位的施工经理、现场负责人，长期负责施工作业安全，但是在作业时却未按章操作，在面对突发情况时，盲目施救，导致严重后果。

(二)发包单位和承包单位安全管理职责不清。双方未签订专门的安全生产协议，未约定各自的安全生产管理责任，在办理相关有限空间作业手续环节出现问题。发包单位对发包的有限空间作业，未主动跟进办理审批手续，即使单位两班的值班人员都发现在酒店范围内有人开展有限空间作业，也未审核、未上报、未监管;承包单位则认为已经告知发包单位要进行作业，在未办理相关施工手续的情况下直接开始作业。

(三)有限空间作业审批和现场安全监护缺失。有限空间作业安全风险较大，作业审批和现场的安全监护管理不可缺少，但是，作业审批被忽视，事发作业发包、承包单位的现场监护缺失，事发有限空间作业的安全措施无一到位。

(一)深刻吸取事故教训。事故单位应深刻吸取事故教训，举一反三，全面排查业务环节特别是有限空间领域的安全隐患，及时查漏补缺，杜绝带病运营。同时，应依据事故调查结果及暴露的问题与不足，制定整改方案并严格落实，确保闭环整改到位，切实防范事故再次发生。

(二)提高从业人员安全生产教育培训的效果，强化员工安全意识。事故单位应严格落实员工的安全教育培训，杜绝形式主义，要将有限空间安全作业操作规范深入人心，扎根思想，戒除经验主义、麻痹大意的思想，切实提升安全教育实效。

(三)严格落实有限空间作业的各项安全管理规定。有限空间作业单位应严格按照相关作业规定，做好每次作业的事故风险分析，针对各项风险和隐患，不漏掉一项安全措施，不减少一个安全管理环节，认真落实各项作业安全管理制度，坚持先通风、后检测、再作业的安全作业程序。

(四)加强对有限空间作业的审批、监督管理。有限空间作业发包单位要严格落实作业审批制度，特别是存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等有中毒窒息风险的，要经单位主要负责人或其委托人审批，审核各项安全措施到位情况，保证达到安全作业条件;要认真组织有限空间作业的安全统一、协调管理，做好作业现场的安全检查，监督落实各项安全措施，发现有违反作业规定的，要严格督促整改，制止违章行为。

(五)加强对酒店安全管理工作的指导和督促。区文旅部门应将安全生产工作作为酒店行业领域管理的重要内容，从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强酒店行业安全生产工作。

(六)加强对排水系统的管理，从源头上减少事故区水务部门应加强对辖区排水系统的监管，依照相关规定组织排水设施运行管理单位按规定接收新建市政排水设施并开展规范运维管理，统筹组织排水设施的规划、建设，会同各相关部门关注辖区建设项目临时性公共排水系统运行情况，必要时提出相关管理建议，提醒落实排水管渠的各项管理规定，避免监管漏洞，防止生产安全事故的发生。

来源：深圳市盐田区应急管理局。本文仅供学习交流之用，不做商业用途。如文中的内容、图片、音频、视频等存在第三方的在先知识产权，请联系我们处理。

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