2023年2月2日21时51分，位于诸暨市姚江镇的浙江海亮新材料有限公司（以下简称“事故单位”）发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失195万元。
一、事故发生经过和救援情况
2023年2月2日，在浙江海亮新材料有限公司位于诸暨市姚江镇学院路378号下泗湖厂区的扁管工段挤压机生产线，当事人和本班员工1、员工2三人正在上夜班（21：00至第二天8：00），由当事人负责总控室及对挤压机的挤压头涂抹氮化硼工作，员工1、员工2在收卷处负责检查产品质量。21时51分，当事人双手拿涂抹杆，左脚离地并侧身伸头进入挤压机床身内对挤压头涂抹氮化硼，此时，供锭器自行启动(设备处于自动模式)，把正在背对供锭器作业的当事人推入挤压区，夹在供锭器与挤压机的盛锭筒之间无法动弹。因收卷处出料异常，员工2于21时52分赶到事故中心现场查看，并发现事故情况，立即呼叫员工1前来，并由员工2跑进总控室进行退出供锭器、断电操作，员工1打电话报告工段长。21时53分员工2拨打120急救电话，22时09分急救车到达现场，由三名员工把当事人抬出挤压机，经现场医务人员诊断，当事人已无生命体征。约2小时后，当事人被赶来现场的殡仪馆车辆送至殡仪馆。
二、事故单位基本情况
（一）事故设施设备及工艺情况
1、现场勘察情况：
本起事故发生在姚江镇下泗湖厂区的扁管工段。事发地点的地理位置为东经120°18′2″，北纬29°51′51″。
事故设备尺寸如图1-6：
图1（挤压工段平面布置图）
图2（俯视图：送锭器与挤压机联结处）
图3（A向：送锭器工作原理，当事人站在框内）
图4（B向）
图5（C向：模拟作业）
图6（D向：监控截图，当事人作业）
2、设备工艺流程：
事故设备主要由挤压机、机械臂、加热炉和辊道组成。挤压机为太重（天津）滨海重型机械有限公司建造的27.5MN单动卧式短行程后上料挤压机，机械臂及加热炉为上海锐漫能源科技有限公司制造，辊道由事故单位的研究院设计建造。2023年1月1日投入使用。
事故当班所使用的原料为直径203mm的铝棒，长度750mm。铝棒由机械手从原料架上抓到加热炉中加热完成后放到送料架，送料架将铝棒推至供锭器上，此时挤压工应该将供锭器设备从自动模式转换成手动模式，然后向挤压头涂抹氮化硼，涂抹完成后再将设备转换到自动模式，供锭器则自动将铝棒送入挤压机，铝棒在挤压机中被挤压并推出模具，形成规格为25.4mm×2mm的铝扁管线材产品。
三、事故原因及性质认定
（一）直接原因
1、当事人违章作业。当事人在完成上一支铝棒挤压作业后对挤压头进行涂抹氮化硼时，未按《2750T挤压机操作规程--挤压》要求将供锭器的操作开关从自动模式调整为手动模式，当供锭器自动启动运行后，其被挤压夹在盛锭筒与供锭器之间，造成本次事故发生。
2、设备安全防护装置缺乏。在对挤压机的挤压头进行涂抹作业时，操作工站立位置始终处于供锭器的行进区域，该作业场所未安装防止因误操作等的安全保护装置，是造成本次事故的又一主要原因。
（二）间接原因
1、企业工艺设计不合理。事故单位对设备平面布置、危险区域隔离设计及人员操作位置的设置不合理，致使涂抹作业处于危险区域。
2、企业安全管理不到位。事故单位主要负责人身兼多职，实际很少参与事故单位安全管理，发生事故后，未在第一时间赶到现场；未配备专职安全管理员；对员工执行公司安全规章制度和操作规程的情况监督检查不到位，未有效督促员工严格按照操作规程作业和正确佩戴劳动防护用品；对“四新”人员的安全教育缺乏实效性；应急预案制定不规范。
3、企业落实双重预防机制不到位。风险管控不到位，事故单位制定的《危险源辨识与风险评价表》未严格按照《浙江省企业安全风险管控体系建设实施指南（试行）》要求进行风险辨识评估，将挤压涂抹岗位定级为低风险，降低风险等级，致使相应的安全措施未落实；隐患排查不到位，对涂抹氮化硼这一固定岗位中的安全隐患，尤其是员工的习惯性违章行为（将自动模式转为手动模式）未能及时排查发现。
4、属地监管存在漏洞。姚江镇政府对辖区企业安全生产状况情况不明、底子不清，尤其对事故单位存在漏管、失管现象，网格式管理弱化。
四、事故责任和处理建议
（一）浙江海亮新材料有限公司及相关责任人
1、事故单位，未有效落实安全生产主体责任，安全管理不到位，双重预防机制落实不到位，对本起事故发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，建议诸暨市应急管理局依法对其作出行政处罚，责成其在市本级或党委政府主办的报刊、广播、电视等主流媒体公开道歉，并将印证资料报诸暨市应急管理局。
2、事故单位法定代表人兼总经理，身兼多职，实际对事故单位很少参与安全管理，对安全生产工作知之甚少，履行第一负责人职责不到位，对本起事故的发生负有主要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，建议诸暨市应急管理局依法对其作出行政处罚。
3、事故单位常务副总，安全生产负责人，未认真履行“管生产必须管安全”的职责，对本起事故的发生负有重要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，建议诸暨市应急管理局依法对其实施行政处罚。
4、事故单位扁管工段工段长，未认真履行岗位职责，未认真检查员工执行公司安全生产规章制度和操作规程的情况，对本起事故的发生负有次要责任，建议事故单位依据公司有关安全管理规定对其作出相应处理，并将处理结果报诸暨市应急管理局。
5、事故单位安全管理员，排查安全生产事故隐患不到位，组织开展安全风险辨识不到位，纠正违章作业不到位，对本起事故的发生负有次要责任，建议事故单位依据公司有关安全管理规定对其作出相应处理，并将处理结果报诸暨市应急管理局。
（二）姚江镇人民政府及相关责任人
姚江镇人民政府履行属地监管职责不够到位，未有效落实网格化管理，对辖区企业存在漏管现象，责成姚江镇人民政府向诸暨市人民政府作出深刻检查。
姚江镇人民政府副镇长、应急和消防安全管理办公室分管领导，统筹全镇应急管理工作不够到位，存在失职失责问题，建议移送诸暨市纪委市监委调查处置。
姚江镇应急和消防安全管理办公室主任，对辖区企业安全监管不够到位，隐患排查有漏洞，存在失职失责问题，建议移送诸暨市纪委市监委调查处置。
