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云南楚雄键丰经贸“5·5”较大坍塌事故调查报告

   日期:2026-02-02 08:17:49     来源:网络整理    作者:本站编辑    评论:0    
云南楚雄键丰经贸“5·5”较大坍塌事故调查报告

云南楚雄禄丰武定县键丰经贸有限公司“5·5”较大坍塌事故调查报告

(原文摘抄

2025年5月5日8时38分,楚雄州禄丰市境内武定县键丰经贸有限公司排尾堆场发生一起较大坍塌事故,造成5人遇难,直接经济损失约 1375 万元。

经调查认定,楚雄禄丰武定县键丰经贸有限公司“5·5”较大坍塌事故是一起因企业长期违法违规回采尾矿、堆排尾矿,造成超高超陡边坡,在尾矿析出自由水长期浸润软化作用下造成边坡失稳,相关部门漏管失管,地方党委政府失管失察,致使重大风险隐患长期存在而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

(1)武定县键丰经贸有限公司(以下简称键丰公司)

2013年11月在武定县注册成立,实际控制人张常金,法定代表人刘小飞(键丰公司驾驶员,未出资),主要经营钛矿、铁矿开采、加工、销售,设有大荞地梁子钛砂矿(位于武定县)、1号选厂、武定县九厂矿业公司大荞地钛选厂1号尾矿库(以下简称1号尾矿库)及武定县九厂矿业公司大荞地钛选厂2号大梨园尾矿库(以下简称2号尾矿库)(位于禄丰市)。2007年9月,张常金出资购买大荞地钛选厂(1号选厂及1号、2号尾矿库),取得生产经营使用权。2014年1月出资取得大荞地梁子钛砂矿采矿权,由键丰公司生产经营。2014年6月,张常金实际控制的禄丰福铃钛冶有限公司(以下简称福铃钛冶公司)在原禄丰县[2]仁兴镇小石篓箐及铜汞箐箐尾的荒山建设了 2号选厂。2014年10月,键丰公司大荞地梁子钛砂矿取得了原楚雄州国土资源局核发的《采矿许可证》,有效期限4年,2020年12月办理了采矿许可证延续,有效期为2020年12月15日至2026年12月15日。2017年8月,键丰公司大荞地梁子钛砂矿取得了原楚雄州安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》,有效期为 2017年8月10日至2020年8月9日。2017年8月,键丰公司大荞地钛选厂 2号尾矿库取得原楚雄州安全生产监督管理局核发的《安全生产许可证》,有效期为2017年8月10日至2020年8月9日。2009年,键丰公司将1号尾矿库作为2号尾矿库的事故池,未补做“三同时”相关手续,未办理《安全生产许可证》。1号、2号选厂及1号、2号尾矿库和办公室占用土地均未办理用地手续。

2017年8月至2020年8月,键丰公司大荞地梁子钛砂矿处于正常生产状态,从矿区范围内陆续开采出钛原矿堆放采矿区附近的场地。2018年至2019年,键丰公司回采1号尾矿库尾矿,运到2号选厂进行选别加工,选别生产产生的尾矿先后排放到 2号、1号尾矿库内(图1)。

公司建立了部分安全生产规章制度,但没有在生产经营过程中落实,没有明确企业内部安全生产责任,张常金安排张常民、段树明、张世鸿负责2号选厂和1号、2号尾矿库的现场生产及安全管理,在日常生产中仅在口头对员工提出要注意安全,长期没有对员工开展安全生产教育培训,未开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作。

(2)楚雄州禄丰市天圆资源再生科技有限公司(以下简称天圆公司)

2023年8月在禄丰市注册成立,法定代表人徐光友,经营范围:选矿(除稀土、放射性矿产、钨)、国内贸易代理、供应链管理服务、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等。2023年7月,天圆公司与键丰公司签订投资合作协议书,约定天圆公司投资技术、资本与键丰公司的合法尾矿矿产资源、生产场地合作,在2号选厂旁建设3号选厂运营(图1),生产产生的所有尾矿及废弃物进入键丰公司尾矿库,由键丰公司负责处置并承担所有处置成本。2023 年8月,天圆公司以钛尾矿高效回收利用项目名义向禄丰市发展和改革局进行备案。天圆公司未按协议书约定生产经营,明知键丰公司使用违法回采的尾矿选别,仍将键丰公司选别后的尾矿浆进行二次选别,将生产产生的尾矿堆放在临时堆场,任由不具备尾矿处置能力的键丰公司长期违法向天圆公司临时堆场旁1号尾矿库库尾上游排放尾矿。没有开展安全风险分级管控和隐患排查治理工作,未对临时堆场外沿排放尾矿形成的超高超陡边坡隐患进行排查管控。3号选厂项目建设占用土地未办理用地手续。

2.安全监管情况

(1)尾矿库安全监管情况。

武定县应急管理局负责键丰公司大荞地梁子钛砂矿、1号选厂、1号尾矿库、2号尾矿库安全监管工作。

2009年1月12日,楚雄州安全生产委员会办公室下发《关于进一步加强尾矿库安全生产工作的通知》(楚安办字〔2009〕1号),要求1号、2号尾矿库由武定县督促大荞地钛选厂补做“三同时”并进行安全监管,1号尾矿库未按规定补做“三同时”。2018年至2019年,武定县应急管理局多次检查发现键丰公司2号尾矿库存在超最终标高排放尾矿重大安全隐患,并在1号尾矿库非法回采尾矿,责令键丰公司停止向2号尾矿库内排放尾矿、停止非法回采1号尾矿库尾矿行为,并请求原楚雄州安全生产监督管理局帮助协调有关部门停供该企业的2号选厂、尾矿库生产用电,明确楚雄禄丰供电局在收到应急管理部门恢复供电的书面文件后,方可恢复供电。楚雄禄丰供电局未认真落实楚雄州安委办、禄丰市发展和改革局、楚雄供电局停止供应键丰公司大荞地尾矿库及选厂生产用电通知要求,对键丰公司大荞地尾矿库及选厂未停止供生产用电。受市场和疫情影响,2019年底至2021年,键丰公司停止回采1号尾矿库尾矿。

2022年以后,武定县应急管理局认为1号尾矿库已经作简易闭库处理,未对键丰公司1号尾矿库开展安全检查,对键丰公司1号尾矿库长期回采尾矿的违法行为未进行有效监管,对1号尾矿库形成的高陡边坡重大隐患监管不到位。

(2)选厂安全监管情况。

根据企业沿革、实际生产经营以及用电和纳税情况,2号选厂由福铃钛冶公司建设,由键丰公司、福铃钛冶公司共同生产经营;3号选厂由天圆公司建设生产经营。因此,禄丰市对2号、3号选厂负有安全生产监管职责,对键丰公司、天圆公司违法向1号尾矿库库尾上游堆排尾矿形成超高超陡边坡安全监管不到位。

(二)相关单位情况

1.  项目安全设施设计单位

天圆公司3号选厂项目安全设施设计单位为贵州天越工程技术有限公司。成立于2022年1月24日,法定代表人曾莹,资质:工程设计化工石化医药行业化工矿山专业乙级、工程设计冶金行业冶金矿山工程专业乙级、工程设计建材行业非金属矿及原料制备工程专业乙级、工程设计建筑行业(建筑工程)乙级。2023年11月,根据天圆公司委托编制《云南禄丰市钛尾矿高效回收利用950t/d 再回收项目安全设施设计》,项目负责人宋登学,报告编制人张李肖。

2.项目安全设施验收评价单位

天圆公司 3 号选厂项目安全设施验收评价单位为贵州汇和安全评价有限公司。成立于2012年8月30日,法定代表人李宪,安全评价机构资质证业务范围:安全评价业务、安全咨询服务等。2025年3月,受天圆公司委托对云南禄丰市钛尾矿高效回收利用950t/d 再回收项目进行安全设施验收评价,出具了《云南禄丰市钛尾矿高效回收利用950t/d 再回收项目安全设施验收评价报告》,项目负责人、报告编制人周忠钧。

(三)事故发生经过

2025年5月5日8时许,键丰公司组织5辆货车先后到尾矿堆场下方倒运前期回采尾矿时挖取的石料。8时38分,1号尾矿库回采开挖形成约57.5米的高陡边坡失稳,上部超高堆积的高含水率流塑态软土坍塌,大量坍塌体随沟谷向下游冲击滑移至约2000米处形成堆积,造成尾矿堆场下脚的5辆货车、1台挖掘机和4名驾驶员及下游沟底约1200米处田地间劳作的1名村民被坍塌体掩埋。1名货车驾驶员发现坍塌及时撤离逃生,挖掘机驾驶员未在现场,幸免于难。

(四)事故现场情况

事故发生区域为天圆公司临时堆放尾矿的堆场外沿和键丰公司的1号尾矿库,坍塌区域位于天圆公司办公楼东南侧。经现场踏勘,1号尾矿库及堆场外沿已基本滑空,坍塌区呈“Y”字型,

事故共坍塌滑走尾矿约40.71万立方米,剩余尾矿约32.8万立方米。坍塌尾矿淤积于下游沟谷内,尾矿淤积长约2000米、淤积宽约20~60米、淤积区域面积约7.43万平方米、淤积厚度顺沟谷由上至下约10米~1.5米。坍塌尾矿及沿途裹挟的泥沙冲入铜汞箐箐沟后,以塑性流形式沿沟道流通堆积,沟道两侧擦痕明显,渣体含水量高,多处有水流渗出,在中下部呈泉状涌出(图 2)。事故救援挖出的5辆货车和1辆挖掘机车头车身分离、散架解体,损坏严重。

图 2 事故现场照片

二、事故经过及应急处置情况

(一)事故信息报送情况

5月5日8时40分,福铃钛冶公司厂长段树明向张常金电话报告,张常金带领张世鸿等人赶到事故现场组织自救,8时55分,禄丰市仁兴镇革里村委会接到铜汞箐村小组长电话报告事故情况;9时许,禄丰市仁兴镇政府接到禄丰市仁兴镇革里村委会电话事故情况报告;张常金未向禄丰市安全生产监督管理部门报告;10时许,禄丰市政府总值班室接到仁兴镇政府电话报告;10时31分,禄丰市政府总值班室通过传真向州政府总值班室报告;10时40分,楚雄州应急管理局指挥中心向云南省应急管理厅指挥中心电话报告,并通过全国突发事件系统书面报告(初报)省应急管理厅指挥中心。

(二)事故应急响应及现场救援情况

5月5日8时40分许,张常金接到公司厂长段树明电话报告后带领张世鸿等人赶到事故现场,组织员工使用工程机械沿滑塌体边缘清理搜救,并进行人员核查。9时30分许,仁兴镇政府启动应急响应机制,组织40余人到达现场开展应急救援处置工作。接到事故报告后,禄丰市政府、楚雄州政府立即启动应急响应,成立应急救援处置工作领导小组,下设综合协调、应急救援、事故核实、医疗救治、善后处置、维稳处突、舆情管控、矛盾调解8个工作组,设立了现场救援指挥部,组织州市应急管理、消防救援、公安、卫生健康、自然资源、工信、供电、通信等部门开展事故救援工作。现场救援指挥部制定并不断优化救援方案,先后调集各方救援力量共556人、救援器材装备6500余件(套)开展搜救。救援队伍在6个作业点累计完成人工搜寻面积16.07万平方米、流体筛查2.93 万立方米、全域雷达探测超过7.28万平方米。

5月10日,现场救援指挥部邀请了消防、应急救援、地质、医疗等领域8名省州专家对事故救援工作开展了评估。5月11日上午,现场救援指挥部组织专家和指挥部相关成员再次到事故现场进行踏勘,并召开指挥部调度会议,分析研究救援现场

相关情况,并报请州人民政府于5月11日晚召开第71次常务会议,同意专家组和现场救援指挥部“停止事故救援工作,转为灾害治理和保障民生,恢复周边群众生产生活和预防次生灾害防范”的工作建议。

(三)善后情况

在全力做好应急救援工作的同时,禄丰市迅速成立了事故善后处置工作组,对遇难人员家属开展情感疏导、精神抚慰和困难救助等善后工作。遇难者家属先后签订了赔偿协议,全部完成了赔偿兑现,善后工作妥善完成,社会运行平稳有序。

三、事故原因分析

(一)直接原因

键丰公司长期违法开挖回采1号尾矿库,使尾矿堆积外边坡高度不断增加变陡,导致1号尾矿库在堆场坡脚形成高陡边坡(尾矿堆场坡脚形成高陡临空面),同时,键丰公司向1号尾矿库库尾上游随意违规堆排大量高含水率流塑态软土的尾矿,增大尾矿土质边坡高度,也增加了尾矿库上部荷载,导致尾矿土质边坡稳定性持续降低,最终该高陡边坡突破稳定临界值,发生失稳滑动坍塌,造成事故发生。

(二)直接原因分析

1. 严重违法回采尾矿堆场下脚 1 号尾矿库尾矿,形成高陡边坡2018年、2019年、2022年至事故发生前,键丰公司在无尾矿回采勘察、安全预评价和回采安全设施设计的情况下,长期开挖回采1号尾矿库尾矿(图 4-1、4-2、4-3、4-4、4-5、4-6)。至事故发生前,1号尾矿库尾矿堆积坝已几乎开挖殆尽,形成高约57.5米的高陡台阶状裸露高陡边坡(上部边坡高约20.6米、边坡角约22.4°,下部边坡高约36.9 米、边坡角约46.2°),使后部堆积的尾矿失去有效支撑,为边坡失稳坍塌提供了空间条件,极大降低了1 尾矿库及堆场的稳定性。

2. 1号尾矿库库尾上游堆排尾矿加大荷载、增高边坡高度2023年至事故发生前,在2号尾矿库安全生产许可证逾期,1号尾矿库未取得安全生产许可证的情况下,键丰公司将天圆公司3号选厂生产产出尾矿排放在1号尾矿库库尾上游,形成自然

坡压覆1号尾矿库。随着尾矿排放量的增大,1号尾矿库库尾上部荷载逐渐增大,坡顶逐渐向开挖回采形成的高陡边坡靠近,形成高约30米的尾矿堆排超高超陡边坡,致使开挖回采及尾矿堆排边坡高度增加至87.5米。由于1号尾矿库库尾上部大量堆排尾矿,增加了尾矿库后部荷载和总边坡高度,增大了边坡下滑力,极大地降低了1号尾矿库及堆场的稳定性(图 4-3、4-4、4-5、4-6)。

3. 浸水软化作用进一步降低边坡稳定性。1号尾矿库库尾上游堆场堆排尾矿析出的部分自由水浸泡下覆1号尾矿库堆积的尾矿,1号尾矿库堆积尾矿及开挖回采形成的高陡边坡在长期浸泡软化作用下,致使其边坡抗滑力(抗剪强度)持续降低。

综上因素叠加,最终导致该高陡边坡于2025年5月5日8时38分突破边坡稳定临界值,发生失稳滑动坍塌。

(三)排除因素

1. 事故现场地震监测情况

根据楚雄州地震局对云南地震台网数据检索,2025年5月1日至 5 月 5 日,禄丰市仁兴镇革里村委会尾矿堆场 50千米半径范围无1级以上地震发生,坍塌可排除地震活动影响。

2.土层冻融因素

据气象部门公布数据,事故发生地区年平均气温16.2℃,无冻土层情况。

3.地下水调查情况

经第三方技术机构对尾矿堆场坡体水文地质调查,尾矿堆场区域地下水水位埋深大,低于尾矿堆场原始沟底。堆场盆地地下水基本不会补给尾矿孔隙水,排除地下水影响因素。

4.爆破震动人为因素

经现场勘察及走访调查,事故发生当日,事故发生区域未进行爆破作业,排除爆破震动人为因素。

5.事故现场气象情况

根据楚雄州气象部门监测,2025年4月1日至5月5日,事发区域累计平均降雨量31.3毫米。其中事发前5日,累计平均降雨量21.2毫米;事发前2 ,累计降雨量14.4毫米;事发当日无降雨。通过降雨数据分析,事故发生前区域有少量降雨,对边坡稳定性有一定影响,非主要影响因素。

图4-6 2025年2月键丰公司回采1号尾矿库及向1号尾矿库库尾上游乱排放尾矿的卫星照片

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)事故单位

1.键丰公司

(1)长期违法回采尾矿。2018年,2019年,2022年至事故发生前,键丰公司在无回采勘察、安全预评价和回采设计,无任何尾矿回采审批手续的情况下,长期组织开挖回采1号尾矿库堆积坝,形成高约57.5米高陡台阶状裸露高陡边坡重大隐患,违反了《尾矿库安全监督管理规定》第二十七条的规定。

(2)违法堆排尾矿。2023年以来,键丰公司在1号尾矿库未依法取得《安全生产许可证》的情况下,违法向1号尾矿库库尾上游排放尾矿,致使1号尾矿库库尾形成超高超陡边坡,违反了《尾矿库安全监督管理规定》第十七条的规定。

(3)现场管理混乱,安全主体责任严重不落实。对违法回采尾矿形成高陡边坡和堆排尾矿形成超高超陡边坡的重大隐患未采取技术、管理措施及时消除,且无视该重大隐患仍冒险组织员工回采和堆排尾矿作业;主要负责人未履行法定职责,未落实全员安全生产责任制,未及时报告生产安全事故;岗位安全职责模糊,安全生产管理机构不健全,缺乏完善的隐患排查、安全教育培训、应急管理等安全管理制度;安全投入不足,未按规定提取安全费用,无针对性应急预案、应急物资储备不足,长期不开展安全生产教育培训和应急演练,从业人员不熟悉有关安全生产规章制度和应急预案;未按规定配备专职安全员,安全管理人员身兼数职,现场安全监管缺位,作业现场无专人负责安全管理工作;未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;未按照固体废物污染环境防治相关规定处置尾矿,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[11]、第二十四条、第二十一条(一)(二)(五)(七)项、第二十五条第一款(二)(四)(六)项、第二十八条第一款、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第三十七条的规定。

2.天圆公司

(1)骗取行政许可手续。为获取环评行政许可,以尾矿综合利用的名义,伪造武定县狮山镇大石头房砖厂公章及制作虚假《尾矿砂销售合同》,与云南双林创业混凝土有限公司、武定县狮山镇九厂小箐久泰新型页岩砖厂、武定县小河口耀群

页岩建材厂签订《尾矿砂销售合同》,但均未实际实施,以此骗取生态环境部门行政许可决定书,违反了《中华人民共和国刑法》第二百八十条第二款、《中华人民共和国行政许可法》第三十一条第一款的规定。

(2)违规处置尾矿。在键丰公司尾矿库安全生产许可证逾期不具备尾矿处置安全生产条件的情况下,仍将生产产生的尾矿交由键丰公司处置,任由键丰公司长期向1号尾矿库库尾上游违法堆排尾矿,形成尾矿堆场超高超陡边坡;未按照云南禄丰市钛尾矿高效回收利用950t/d再回收项目环境影响报告书的规定处置生产产生的尾矿,未建立工业固体废物管理台账,未对键丰公司的主体资格和技术能力进行核实,未如实记录尾矿的流向、利用、处置等信息,当尾矿的处置方式、去向发生变化时,未向当地生态环境部门报告。违反了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第三十七条、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

(3)安全主体责任不落实。主要负责人未履行法定职责,未落实全员安全生产责任制,未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(一)(五)项、第四十一条第二款的规定。

(二)中介机构

1.贵州天越工程技术有限公司

在天圆公司3号选厂建设项目未进行安全预评价的情况下,出具《云南禄丰市钛尾矿高效回收利用950t/d再回收项目安全设施设计》,安全设施设计文件未随项目设计文件一并审批,且编制的安全设施设计中对尾矿临时堆场要求前后矛盾,违反了《云南省安全生产条例》第十四条第二款的规定。

2.贵州汇和安全评价有限公司

出具的天圆公司《云南禄丰市钛尾矿高效回收利用 950t/d 再回收项目安全设施验收评价报告》与3号选厂实际情况严重不符,违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十二条第一款的规定,《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条(五)(六)项的规定。

(三)有关监管部门

1.禄丰市自然资源局

履行土地监管职责不力。在2018年10月、2019年2月、2023年11月分别对键丰公司、福铃钛冶公司违法占用土地建设选厂、尾矿库的违法行为进行查处,但对企业的整改情况未跟进监督,未督促用地企业完善用地手续或恢复原地类;未能有效制止福铃钛冶公司选厂、键丰公司尾矿库、天圆公司选厂及尾矿堆场长期违法占用土地行为。

2.应急管理部门

(1)武定县应急管理局

履行安全监管职责不力。自2022年以后,武定县应急管理局对键丰公司1号尾矿库长期回采尾矿的违法行为未采取有效措施进行监管,对1号尾矿库被键丰公司长期违法回采形成高陡边坡的重大隐患监管不到位,日常安全检查不深入,隐患排查整治工作走过场。

(2)禄丰市应急管理局

履行属地安全监管职责不力。对天圆公司选厂项目安全设施“三同时”审查把关不严。2023 年至事故发生前,对键丰公司、天圆公司违法堆排尾矿监管不到位,日常安全检查不深入,隐患排查整治工作走过场。

(3)禄丰市仁兴镇经济发展办公室

负责辖区产业发展、生态环境保护、安全生产等工作。履行安全生产、生态环境保护管理职责不力。对键丰公司、天圆公司违法堆排尾矿监管不到位。对天圆公司未落实污染防治责任,未建立工业固体废物管理台账等问题管理不力,生态环境保护管理工作不到位。

3.发展和改革、生态环境、林草部门

(1)禄丰市发展和改革局

履行项目备案审核职责不力。2023年8月,禄丰市发展和改革局对天圆公司钛尾矿高效回收利用项目备案审核把关不严,将项目有色金属矿采选—钛矿错误备案为“有色”,造成相关部门监管漏洞,出现监管责任管控真空。

(2)楚雄州生态环境局禄丰分局

履行环境污染防治监管职责不力。对键丰公司、天圆公司生产产生的尾矿未采取有效监管措施,没有督促企业落实污染防治措施;对天圆公司未按照项目环境影响报告书规定处置生产产生的尾矿,未建立工业固体废物管理台账,尾矿的处置

方式和去向发生变化未报告等行为漏管;2024年,在开展的工业固体废物堆存场所动态排查工作中,未能排查出天圆公司尾矿堆场,工作不实不细。

(3)禄丰市林草局

履行林地审核职责不力。2024年3月,对福铃钛冶公司大荞地梁子钛砂矿选厂附属工程建设项目林地行政审批手续审核把关不严,没有严格审核项目的合法合规性,未充分考虑对林草资源和生态环境的影响,使企业获得林地使用许可,为企业违法回采、堆排尾矿创造了条件;对福铃钛冶公司以建设大荞地梁子钛砂矿选厂附属工程建设项目为由在 1 号尾矿库上取得使用林地行政审批手续之后,未按审批内容开展建设和生产经营活动监管不到位。

4.楚雄禄丰供电局

违反供电监管办法有关规定。2019年8月,楚雄禄丰供电局未认真落实楚雄州安委办、禄丰市发展和改革局、楚雄供电局停止供应键丰公司大荞地尾矿库及选厂生产用电通知要求,对键丰公司大荞地尾矿库及选厂未停止供应生产用电,为企业违法生产提供了条件。

(四)地方政府

1.  武定县人民政府

未按上级安全监管部门指定管辖的要求落实对1号尾矿库的监管责任,未压实武定县应急管理局安全监管责任,对键丰公司长期违法回采1号尾矿库监管不到位的问题失察。

2.  禄丰市人民政府

履行属地管理责任不力,未有效压实有关部门安全监管责任,管理工作存在漏洞,对键丰公司、天圆公司长期违法堆排尾矿监管不到位的问题失察。

3.  禄丰市仁兴镇人民镇政府

履行属地安全管理责任不到位。对键丰公司(禄丰市境内的生产活动)、天圆公司有效监管不力,开展的安全检查流于形式、走过场,对键丰公司违法堆排尾矿行为检查不到位。落实安全生产治本攻坚三年行动和安全生产风险隐患闭环管理等工作不到位,未有效组织开展风险隐患排查整治。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议移送司法机关处理的人员(5人)

1.  张常金。作为键丰公司、福铃钛冶公司的实际控制人,长期组织违法开挖回采1号尾矿库堆积坝,形成高约57.5米高陡台阶状裸露高陡边坡,且无视该重大隐患仍冒险组织员工回采;未经批准擅自在1号尾矿库库尾上游排放尾矿形成超高超陡边坡,从而导致事故发生,张常金涉嫌强令违章冒险作业罪、重大劳动安全事故罪,建议移送司法机关处理。2025年6月12日,被禄丰市检察机关批准逮捕。

2.  张常民。作为键丰公司、福铃钛冶公司的现场安全生产负责人,负责现场安全生产管理工作,长期组织违法开挖回采1号尾矿库堆积坝,形成高约57.5米高陡台阶状裸露高陡边坡,且无视该重大隐患仍冒险组织员工回采;未经批准擅自在1号尾矿库库尾上游排放尾矿形成超高超陡边坡,从而导致事故发生,张常民涉嫌强令违章冒险作业罪、重大劳动安全事故罪,建议移送司法机关处理。2025年6月12日,被禄丰市检察机关批准逮捕。

3.  段树明。作为键丰公司、福铃钛冶公司的厂长,负责现场安全生产管理工作,对长期违法开挖回采1号尾矿库堆积坝,形成高约57.5米高陡台阶状裸露高陡边坡,及未经批准擅自在1号尾矿库库尾上游排放尾矿形成超高超陡边坡的隐患未进行排查整治,从而导致事故发生,段树明涉嫌重大劳动安全事故罪,建议移送司法机关处理。2025年6月12日,被禄丰市检察机关批准逮捕。

4.  张世鸿。作为键丰公司现场生产负责人,负责现场安全生产管理工作,对长期违法开挖回采1号尾矿库堆积坝,形成高约57.5米高陡台阶状裸露高陡边坡,及未经批准擅自在1号尾矿库库尾上游排放尾矿形成超高超陡边坡的隐患未进行排查整治,从而导致事故发生,张世鸿涉嫌重大劳动安全事故罪,建议移送司法机关处理。2025年10月23日,被禄丰市人民检察院审查起诉。

5.  徐光友。作为天圆公司法定代表人,伪造武定县狮山镇大石头房砖厂公章及制作虚假《尾矿砂销售合同》,以此骗取得到生态环境部门行政许可决定书,涉嫌伪造印章罪,建议移送司法机关处理。

(二)有关公职人员的处理建议(21人)

建议将21名有关公职人员有关问题线索按干部管理权限移送同级纪委监委调查处理。

(三)对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.键丰公司

(1)键丰公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条、第二十八条、第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条(二)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条(二)项、第十八条(五)项的规定,建议由楚雄州应急管理局依法给予行政处罚。

(2)键丰公司的行为违反了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第三十七条的规定,依据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第一百零二条规定,建议由楚雄州生态环境局依法给予行政处罚。

(3)张常金的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《生产安全事故罚款处罚规定》第五条(一)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的(二)项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条(一)项的规定,建议由楚雄州应急管理局依法给予行政处罚。

(4)依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条(三)项的规定,将键丰公司及主要负责人张常金列入安全生产严重失信主体名单。

2.天圆公司

(1)天圆公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条的规定,建议由楚雄州应急管理局依法给予行政处罚。

(2)天圆公司的行为违反了《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第三十七条的规定,依据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》第一百零二条的规定,建议由楚雄州生态环境局依法给予行政处罚。

(3)徐光友的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定,建议由楚雄州应急管理局依法给予行政处罚。

(4)依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条(四)项的规定,将天圆公司及主要负责人徐光友列入安全生产严重失信主体名单。

3.贵州天越工程技术有限公司

(1)贵州天越工程技术有限公司的行为违反了《云南省安全生产条例》第十四条第二款的规定,依据《云南省安全生产条例》第五十一条的规定,建议由楚雄州应急管理局依法给予行政处罚。

(2)依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条(二)项的规定,将贵州天越工程技术有限公司及项目负责人宋登学、项目设计编制人张李肖列入安全生产严重失信主体名单。

4. 贵州汇和安全评价有限公司

(1)贵州汇和安全评价有限公司的行为违反《安全评价检测检验机构管理办法》第二十二条(五)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由楚雄州应急管理局依法给予行政处罚。

(2)依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第七条(二)项的规定,将贵州汇和安全评价有限公司及公司法定代表人李宪、评价项目负责人周忠钧列入安全生产严重失信主体名单。

(四)其他处理建议

鉴于武定县政府、禄丰市政府对事故的发生负有重要领导责任,需要深刻反思、改进工作,同时为推动各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻领会习近平总书记重要指示批示精神,增强忧患意识,树牢底线思维,坚持“人民至上、生命至上”,更好统筹发展和安全,切实维护人民群众生命财产安全和社会稳定。建议责成武定县委、县人民政府,禄丰市委、市人民政府分别向楚雄州委、州人民政府作出书面检查。

六、事故的主要教训

(一)安全发展理念不牢固,统筹发展和安全存在严重偏差。该起事故暴露出一些地方政府和领导干部,没有完整、准确、全面贯彻新发展理念,统筹发展和安全不到位,重发展轻安全的问题比较突出。地方政府把不具备安全生产条件的企业作为经济发展的重要增长点,主观认为选厂风险小、灾害轻、不会发生大事故,降低安全标准,放松安全管理,为事故发生埋下祸根。对不顾安全的违法违规生产行为“睁一只眼、闭一只眼”,对企业选厂及尾矿库长期存在的重大事故隐患视而不见,最终酿成惨痛事故。

(二)汲取事故教训不深刻,屡屡重蹈覆辙。近4年来,全州发生的5起采矿业事故主要集中在武定县、禄丰市,但县市政府和相关部门对矿山高危行业的风险重视不够,汲取事故教训不深刻。该起事故的发生反映出,县市、乡镇两级地方党委政府没有针对性的全面开展风险隐患排查整治,没有深查细究、举一反三,导致同类问题屡查屡犯、同类事故重蹈覆辙。

(三)监管执法斗争精神不足,隐患排查整治质量不高从该起事故暴露出的问题看,一些县市政府和部门缺乏发现问题和解决问题的强烈意愿,行政审批层层失守,监管执法不敢动真碰硬,隐患排查整治形式主义问题突出,导致一些显而易见的重大隐患长期存在,最终造成不可挽回的重大损失。监管人员日常检查缺乏斗争精神、流于形式,发现问题避重就轻,对生产经营单位违法回采、排放尾矿等凭肉眼和常识即可发现的风险隐患,多个部门多次检查均未有效制止,对不按设计在尾矿库上游排放尾矿,而又在尾矿堆场下方回采尾矿等重大隐患没有采取有效措施制止和整治处理,为事故发生埋下祸根。

(四)企业主体责任严重不落实,违法违规生产无底线事故发生企业安全生产主体责任全部落空,企业主要负责人不履行第一责任人责任,安全管理人员不履行安全生产法定职责。事故企业实际控制人“只想赚钱、不管安全”,无视安全生产法律法规,冒险组织回采尾矿库作业;现场管理极其混乱,违章指挥、冒险作业,对重大隐患视而不见。回采作业人员随招随用,不培训就上岗。中介机构唯利是图、没有职业操守,罔顾执业基本准则和基本事实,违法违规出具不符合实际的安全设施设计及部分内容虚假的安全设施验收报告。

七、事故防范和整改措施

(一)牢固树立安全发展理念,建立健全安全生产责任体系楚雄州各级领导干部要学深悟透践行习近平总书记关于安全生产重要论述,强化风险意识、底线思维,切实增强“时时放心不下”的责任感,切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。深刻汲取事故惨痛教训,清醒认识当前各行业领域面临的严峻复杂安全形势,增强抓好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感。坚持安全第一、预防为主,加快推动安全治理模式向事前预防转型,切实统筹好发展和安全两件大事。要健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任体系,确保企业安全生产主体责任到位、党委政府的领导责任到位、有关部门的监管责任到位。

(二)聚焦安全生产关键环节,扎实开展安全生产专项整治当前,全州上下正在开展安全生产治本攻坚三年行动、风险隐患闭环管理、安全生产专项整治、安全生产打非治违行动,全州各级各部门要求真务实、真抓实干,紧盯重点行业领域、聚焦关键环节,敢于动真碰硬,精准发力、重拳除患,坚决避免整治浮于表面,真正从根本上消除事故隐患,从根本上解决问题。要科学制定年度监督检查执法计划并动态更新,防止查不到、管不到,要加强研究分析,切实增强安全生产监督检查的科学性、针对性和实效性。要扎实开展重点行业领域安全生产专项整治,对照各行业重大事故隐患判定标准,加大重大隐患整治力度,将排查纠治安全隐患作为一项常态化长期性任务,严格落实每一个监管部门的日常安全监管、联系包保、安全巡查等责任,建立隐患排查责任倒查机制,对问题突出的企业“开小灶”,坚决防止搞形式走过场。要深入开展矿山打非治违行动,严打非法开采行为,聚焦无证或证照不全开采、超深越界开采、停产整顿期间偷采、以工程建设名义盗采等,对废弃矿洞依法封闭,深挖隐蔽工作面作业等隐蔽违法行为。严查违规生产建设,整治安全监控系统造假、违规分包转包、开采与设计不符、使用淘汰工艺设备等问题,强化民用爆炸物品、用电量、产量等全链条溯源监管。严把资质与准入关,核查采矿许可证、安全生产许可证等合规性,关闭产能不达标、剩余服务年限不足5年的矿山,严控新设矿山安全、环保、规模准入。强化执法与追责,对顶风作案、屡查屡犯的企业从严处罚并公开曝光,涉嫌犯罪的移送司法机关,追责企业负责人、决策者等相关主体,严查监管包庇纵容行为。

(三)强化重点领域安全管理,全面提升安全风险管控意识楚雄州各级各部门要准确把握安全与发展、改革与法治的关系,始终把安全生产放在经济发展的首要位置。要健全完善安全监管工作机制,处理好综合监管与行业监管、属地监管的关系。要从源头上杜绝事故隐患,严格执行安全设施“三同时”工作要求和相关行业行政审批要求,加强建设项目安全监管。要对本行政区域内的所有选矿厂(含独立选矿厂)、尾矿干堆场,以及选矿厂尾矿去向进行彻底清理核查,逐一登记造册,并纳入非煤矿山安全监管范围进行监管。要加强对尾矿库、选矿厂、尾矿堆场等项目的安全风险辨识、分析和评估,严格安全设施“三同时”手续,把好设计、建设、验收、日常运行等关口,从源头上杜绝和防范安全风险。建立安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制,加强事前事中双重预防,不断完善风险跟踪、监测、预警、处置工作机制,防止“想不到”的问题引发的安全风险,切实维护人民群众生命和财产安全。

(四)持续加强应急管理工作,全面提升基层应急管理能力武定县、禄丰市人民政府要加强对应急管理工作的领导,强化应急管理部门人、财、物保障,提高应急管理工作能力水平。要健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制。要完善应急预案,加强应急演练,提高应急准备的针对性、协同性和实效性,推动事故应对工作由“事后救援”向“事前预防”转变。要综合运用现代信息技术,加强对各类尾矿堆场、尾矿库等安全监管,做到事故隐患早发现、早报告、早研判、早处置、早解决。完善应急管理工作机制,理顺应急管理体制,建立应急指挥机制,健全责任落实机制,配齐配强应急救援力量,多元化保障应急管理工作经费,为基层应急管理能力提升提供坚实后盾;深入推进安全宣传进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭,常态化开展对基层干部的法律法规、执法技能等方面的教育培训,营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。

(五)加强中介服务机构监管,严格规范中介技术服务行为全州负有安全生产监督管理职责的部门要加强对勘察、设计、监理、安全生产、环境影响评价、水土保持等中介机构的管理和监督检查,严格源头管控、过程管理、责任落实和违法查处,切实提高中介服务质量,构建“企业主体负责、机构诚信执业、部门协同监管、行业自律管理、社会公众监督”的综合管理体系,切实发挥安全评价对事故预防的支撑作用。

 来源:网络

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