河北省人民政府正式公布河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告。这场致20人遇难的悲剧，其起火蔓延过程与安全防线全面失守的细节被逐一揭开——公共场所视频显示，火灾报警声响持续15分钟却无人理会，而事故直接原因竟源于一个不合格
的移动插排。目前，公寓负责人杨国恩等21人已被移送司法机关，9人涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
事故还原：插排短路引燃大火，报警15分钟成“黄金救援空窗期”
调查报告明确，事故直接导火索为公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫连接的移动插排电源线短路，短路产生的电火花引燃周边被褥、衣物等可燃物，火焰迅速蔓延。
现场监控视频还原了关键时间线：火灾发生后，公寓内火灾报警系统正常触发，警报声持续响起15分钟，但期间未出现工作人员前往核查火情、启动应急处置的行动，错失初期灭火、疏散老人的“黄金时间”。火势随后突破房间，因公寓违规使用的聚苯乙烯夹芯彩钢板（燃点低、燃烧时释放有毒气体）加速蔓延，有毒浓烟在楼宇内快速扩散，最终导致20名老年住户窒息遇难。
责任溯源：五层漏洞致安全防线全面崩塌
事故调查组认定，这起重大生产安全责任事故并非偶然，而是老年公寓及属地部门多重违规、履职缺位叠加的结果，核心问题集中在五大方面：
1. 主体责任彻底缺位：国恩老年公寓未落实消防安全主体责任，长期违规使用不合格移动插排等电器设备，未按规定开展消防隐患排查与员工应急培训；
2. 建筑改造违法违规：公寓未经审批擅自进行装修改建，大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（不符合消防耐火标准）作为隔墙、吊顶材料，为火灾蔓延和有毒气体扩散埋下重大隐患；
3. 应急处置形同虚设：火灾报警系统触发后，工作人员未按预案响应，既未核查火情，也未组织老人疏散，应急通道标识不清晰，部分疏散门存在堵塞情况；
4. 属地监管层层失守：当地乡镇党委、政府未切实履行安全生产属地管理责任，对老年公寓长期存在的建筑违规、消防隐患问题疏于检查；
5. 行业监管履职不到位：民政、消防等主管部门未严格落实行业监管职责，对老年公寓的安全评估、消防验收流于形式，未能及时发现并督促整改重大隐患。
追责进展：21人被移送司法，9人涉嫌重大责任事故罪被捕
截至报告公布，司法机关已对21名责任人员启动刑事追责，具体包括：
- 9人被批准逮捕：其中8人涉嫌重大责任事故罪（含公寓负责人杨国恩），1人涉嫌重大责任事故罪+伪造公司印章罪，另有2人因涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪（涉不合格移动插排）被逮捕；
- 8人取保候审：相关责任人员因涉案情节、责任大小不同，被依法采取取保候审强制措施，案件仍在进一步侦办中。
国务院安委会火灾事故调查督办组已同步要求河北省以此次事故为鉴，在全省范围内开展养老机构、人员密集场所安全专项整治，重点排查电器使用、建筑材料、应急响应等关键环节隐患，严防类似悲剧重演。法治在线将持续关注后续追责与整改进展。
