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医学中新技术的发展必然带来患者的幸福，而保险合同却刻舟求剑的固板要求必须按照若干年的技术进行治疗，没有做到与时俱进，从而形成纠纷。本文以北京市西城区人民法院202512月23日发布的《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021-2024）》中一则案例，以供参考。
【裁判观点】
保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标准。保险合同生效后，根据通行的医学诊断标准，被保险人所患疾病属于保险合同约定的赔付疾病范围已成医学共识的，保险公司应当承担保险责任。
【基本案情】
2019 年 7 月 26 日，李某投保重疾险，保险金额 30 万元。 2022 年 5 月，李某被确诊为神经内分泌肿瘤（T1NOMO，I 期G1），李某认为该疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤重大疾病，故要求某保险公司支付保险金 30 万元。某保险公司认为根据保险合同约定的重大疾病确认标准世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的规定，李某所患神经内分泌肿瘤属于交界性肿瘤，不属于恶性肿瘤，故不属于保险范围，不同意给付保险金。
根据世界卫生组织2019 年发布的 WHO（2019）消化系统肿瘤分类，该分类显示神经内分泌肿瘤G1 疾病代码为8240/3，其中 3 代表恶性。
【裁判结果】
本案的争议焦点为李某所患神经内分泌肿瘤是否达到保险合同约定的重大疾病恶性肿瘤的赔付条件。
法院审查认为，根据世界卫生组织最新的WHO（2019）消化系统肿瘤分类，结合《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南 2022 年版》 的记载及权威医院的科普文章，神经内分泌肿瘤G1 属于恶性肿瘤。 因神经内分泌肿瘤的临床表现异质性的特点，最初作为疑难杂症或“类癌 ”病症处理，随着医学研究对此类病症的深入认识，神经内分泌肿瘤作为恶性肿瘤已经成为医学共识。李某超声胃镜检查提示为：“符合胃神经内分泌瘤改变，累及黏膜层至粘膜下层 ”。可见李某所患疾病具有浸润和破坏周围正常组织的特点，属于恶性肿瘤。
人类对疾病的研究和认识不断向前发展，从前不明原因的症状将逐渐获得明确的认知及定性，保险合同的保障范围亦应当符合疾病认知的发展。世界卫生组织已经在“WHO （2019）消化系统肿瘤分类 ”中将神经内分泌肿瘤确认为恶性肿瘤，该项分类标准亦属世界卫生组织的权威标准，且被我国医学借鉴和采用，保险公司理赔的疾病范围，应当符合疾病分类的最新标准。
综上，法院判决某保险公司向李某支付保险金。
【典型意义】
重疾险的理赔范围应当随着医学进步而发展，在对疾病进行判断时，需要依据最新医学诊断标准。目前，重疾险的保险条款通常约定疾病分类按照世界卫生组织于1994 年发布的 ICD-10 进行确定。世界卫生组织于 2019 年发布了修订版本 ICD-11，该版本又陆续进行了更新， 目前最新版本为2025 年 2 月版本。在此情况下，保险合同约定的承保范围及疾病判断标准也应当符合医学发展和最新的权威分类标准，符合普通民众的通常理解以及被保险人的合理期待。在保险条款没有及时更新的情况下，法院将按照最新标准确定被保险人所患疾病是否属于保险合同承保的重大疾病，切实保障罹患疾病的被保险人的合法权益。
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武治平，合伙人律师，2011年开始执业，现执业于河南颂佳律师事务所，执业证号：14101201110586879，地址：河南省郑州市金水区东明路红专路名门国际中心23层2309室，邮箱：11809142@qq.com，电话和微信均是13837294566。
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