案例【2023】435
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案情简介
法院审理
一审法院经审理认为，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，保险公司对超出基本医保报销范围的6,403.31元的费用应当予以理赔。
保险公司在保险合同材料内及公司官网以通知、公告等方式推出“差一补二”理赔服务举措，是保险公司对投保人作出的承诺，是保险公司意思表示形式之一，应当是保险合同的组成部分。保险公司既已明确注明“差一补二”理赔服务举措，理应遵守诚信原则履行相关义务，因此保险公司对超出基本医保报销范围的6,403.31元的费用也应当予以理赔，王某某要求保险公司支付12,806.62元符合合同约定，应予以支持。在保险公司进行双倍赔付的情况下，王某某要求支付利息的请求没有事实依据，应不予支持。综上，一审法院判决：一、保险公司于判决生效之日起十日内向王某某支付保险金12,806.62元；二、驳回王某某的其他诉讼请求。
保险公司不服一审判决，提起上诉，二审法院判决：驳回上诉，维持原判。
法官说法
生活中，保险公司往往在官方网站、营销广告、产品介绍等媒介中作出种种承诺，很多投保人正是基于对保险公司的信任才购买有关保险。
本案中，关于保险公司应否对王某某支出的基本医疗保险报销范围外的费用进行理赔的问题。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条的规定，医疗机构用药是医生的诊疗行为，是否选用基本医疗保险范围用药是由医生根据患者的病情来决定。保险公司未能提供充分的证据证明王某某支出的费用中不符合基本医疗保险范围的具体明细，也未举证证明王某某支出的费用超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，应承担举证不能的不利后果，故保险公司应对王某某已实际支出的基本医疗保险报销范围外的费用6,403.31元予以赔付。
关于王某某能否依据保险公司关于“差一补二”的理赔服务承诺获得双倍赔偿的问题。案涉保险合同封皮处及保险公司官方网站均有“差一补二”的理赔服务承诺。保险公司公开对投保人作出的“差一补二”理赔服务承诺，系保险公司真实意思表示，该承诺对于投保人是否投保会产生重要影响，应将该承诺纳入保险合同内容，并据此确定合同双方权利义务关系及保险公司的理赔责任。并且，本案涉及两种不同的保险险种，存在多种理赔计算方式，保险公司采用的理赔计算方式并非对被保险人最有利。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，双方当事人对于“差一补二”的适用存有两种以上理解，亦应当作出有利于被保险人的解释。因保险公司向被保险人少赔付6,403.31元，保险公司理应遵守诚实信用原则，按照“差一补二”的理赔服务承诺，向王某某双倍赔付保险金共计12,806.62元，一审法院对此认定并无不当，应予以确认。
保险理赔是保险业务最重要的环节，最大诚信原则是保险法基本原则之一。在签订保险合同时，保险公司应当使用精准的语言，对专业名词要进行必要的解释，详细告知或解释说明合同重点条款、免责事项等内容，充分保障保险消费者的知情权。保险事故发生后，保险公司应信守其作出的理赔服务承诺，及时进行理赔。投保人在购买保险前应仔细阅读保险合同中的重点条款、投保须知、免责事项等内容，详细了解投保险种、保障范围，审慎选择保险产品。同时，投保人应积极配合保险公司可回溯管理（“双录”）、回访等环节，履行如实告知义务。在遇到理赔障碍时，及时搜集保存证据，积极协商解决纠纷，必要时运用法律武器维护自身的合法权益。
本案通过判决支持了被保险人的合法诉求，一方面引导保险消费者树立科学理性投保意识，保护了保险消费者的合法权益；另一方面通过案例宣传引导，提醒保险公司要诚实守信经营，履行服务承诺，进而促进保险行业的持续健康发展。
法条链接
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